基本药物与合理用药PPT课件.ppt

• 国家基本药物与合理用药1Contents   国家基本药物的合理使用国家基本药物的合理使用合理用药概述合理用药概述国家基本药物概述国家基本药物概述1232 1 1 合理用药概述合理用药概述3 Ø药品对人类而言药品对人类而言是一把双刃剑，是一把双刃剑，可以防治疾病，可以防治疾病，同时也可因为不同时也可因为不良反应危害人类良反应危害人类4 Ø Ø各国住院病人药物不良反应发生率为各国住院病人药物不良反应发生率为各国住院病人药物不良反应发生率为各国住院病人药物不良反应发生率为各国住院病人药物不良反应发生率为各国住院病人药物不良反应发生率为10~20%10~20%10~20%10~20%10~20%10~20%，，，，，，5%5%5%5%5%5%因用药不当死亡在美国，因用药不当死亡人数居因用药不当死亡在美国，因用药不当死亡人数居因用药不当死亡在美国，因用药不当死亡人数居因用药不当死亡在美国，因用药不当死亡人数居因用药不当死亡在美国，因用药不当死亡人数居因用药不当死亡在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四心脏病、癌症、中风之后，排名第四心脏病、癌症、中风之后，排名第四心脏病、癌症、中风之后，排名第四心脏病、癌症、中风之后，排名第四心脏病、癌症、中风之后，排名第四Ø Ø在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的11~26%11~26%11~26%11~26%11~26%11~26%。

我国每我国每年有年有年有年有年有年有500050005000500050005000多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有的有的有的有的有的有250250250250250250多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近202020202020万万万万万万5 Ø近年来近年来, ,随着人们自随着人们自我保健意识的增强和我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加药物品种的迅猛增加, ,滥用药物造成的严重滥用药物造成的严重损害屡有报道损害屡有报道6Ø合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则ØWHOWHO提出提出合理用药的标准合理用药的标准是：是：①①处方的药应为适宜的药物处方的药应为适宜的药物②②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应③③正确地调剂处方。

正确地调剂处方④④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物⑤⑤确保药物质量安全有效确保药物质量安全有效 9合理用药的基本原则：合理用药的基本原则：Ø正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治的放矢，防止误诊误治Ø注意病史和用药史，明确用药指征，防止由注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生Ø用药个体化由于个体差异而导致药物剂量用药个体化由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者等值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化来不断调整给药方案，达到用药个体化 10合理用药的基本原则：合理用药的基本原则：Ø严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果良后果Ø注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物相互作用（包括体内及体外）Ø注意药物不良反应注意药物不良反应Ø根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（合理选择（高效、低毒高效、低毒）和应用。

包括合）和应用包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等时间和间隔、适宜的疗程等 11合理用药的内涵：合理用药的内涵：Ø正确的药物正确的药物Ø恰当的适应证恰当的适应证Ø恰当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的药品（效力、安全、费用、适合）Ø恰当的剂量、给药途径和疗程恰当的剂量、给药途径和疗程Ø无禁忌症无禁忌症Ø正确配药，包括恰当的患者信息正确配药，包括恰当的患者信息Ø患者对治疗的依从性患者对治疗的依从性12合理用药的相关政策：合理用药的相关政策：Ø 医改相关政策医改相关政策Ø《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用指导原则》20042004年年Ø《处方管理办法》《处方管理办法》20072007年年Ø《医院处方点评管理规范（试行）》《医院处方点评管理规范（试行）》20102010年年Ø《医疗机构药事管理规定》《医疗机构药事管理规定》20112011年年Ø《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》20122012年年Ø《国家基本药物临床应用指南》和《处方集》《国家基本药物临床应用指南》和《处方集》 20132013年年 1310大促进合理用药的国家措施：大促进合理用药的国家措施：1.1.循证标准循证标准治疗指南治疗指南2.2.基于治疗需求的基本药物目录基于治疗需求的基本药物目录3.3.医院药物与治疗学委员会医院药物与治疗学委员会4.4.基于问题的药物治疗培训基于问题的药物治疗培训5.5.把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6.6.独立的药物信息，如公告和独立的药物信息，如公告和处方集处方集7.7.监督、监测和反馈监督、监测和反馈8.8.药品的公共教育药品的公共教育9.9.避免错误的经济激励避免错误的经济激励10.10.恰当而有力的药品法规恰当而有力的药品法规 14合理用药健康教育十大核心信息合理用药健康教育十大核心信息 Ø一、合理用药是指一、合理用药是指安全、有效、经济安全、有效、经济地使用药物。

优先使地使用药物优先使用用基本药物基本药物是合理用药的重要措施不合理用药会影响健是合理用药的重要措施不合理用药会影响健康，甚至危及生命康，甚至危及生命 Ø二、用药要遵循二、用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用能不用就不用，能少用就不多用；；能口服能口服不肌注，能肌注不输液不肌注，能肌注不输液的原则 Ø三、购买药品要到合法的医疗机构和药店，注意区分处方三、购买药品要到合法的医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买 Ø四、阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物四、阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项如有疑问要及时咨询药师或医生如有疑问要及时咨询药师或医生 Ø五、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用特别是抗菌药五、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用物和激素类药物，不能自行调整用量或停用                -------- 2013-------- 2013年年1212月，国家卫生计生委等月，国家卫生计生委等3 3部门部门发布发布 “ “关于加强合理用药健康教育工作的通知关于加强合理用药健康教育工作的通知”” 15合理用药健康教育十大核心信息合理用药健康教育十大核心信息 Ø六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。

用药过程中如有不适要及时咨询医生或会导致不良后果用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师 Ø七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响对工作的影响 Ø八、药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变八、药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效；谨防儿童及精神异常者接触，一旦误服、误用，质或失效；谨防儿童及精神异常者接触，一旦误服、误用，及时携带药品及包装就医及时携带药品及包装就医 Ø九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗国家免费提供一类疫苗 Ø十、保健食品不能替代药品十、保健食品不能替代药品 16       合理用药水平与国家基本药物政策之间存在合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：紧密联系：Ø一方面，基本药物政策的推行实施，对临一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义床合理用药具有极大的指导意义Ø另一方面，合理用药的广泛开展又能促进另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施基本药物政策的进一步推广实施Ø国外实践也证明：基本药物政策的正确实国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段长的有力手段17合理用药与国家基本药物政策的关系合理用药与国家基本药物政策的关系18 2 2 国家基本药物概述国家基本药物概述19基本药物概念及其内涵是什么基本药物概念及其内涵是什么? ? Ø1975年年  WHO提出基本药物的概念提出基本药物的概念Ø1977年年 定义为定义为公众医疗卫生公众医疗卫生需要的最重要需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物的、基本的和不可缺少的药物Ø2002年年  WHO修改后的基本药物概念包含修改后的基本药物概念包含定义，遴选标准及目的定义，遴选标准及目的20Ø19851985年，年，WHOWHO在划时代的内罗毕会议上扩在划时代的内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，宣告展了基本药物的概念，宣告基本药物与合基本药物与合理用药相结合理用药相结合的新时代的到来的新时代的到来 ，以求两，以求两者都获得更强的生命力者都获得更强的生命力 21《国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录管理办法（暂行）》》规定规定：          基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

障供应，公众可公平获得的药品                                             ---------2009年年8月月18日施行日施行22 遴选原则遴选原则:遴选原则     防治必需、安全有效防治必需、安全有效 价格合理、使用方便价格合理、使用方便中西药并重、基本保障中西药并重、基本保障临床首选、基层能够配备临床首选、基层能够配备合理确定品种（剂型）和数量合理确定品种（剂型）和数量23       Ø基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念Ø在在WHO 192WHO 192个成员国中，有个成员国中，有160160多个国家制定并发布了多个国家制定并发布了《国家基本药物目录》，有《国家基本药物目录》，有105105个国家已经或正在制定个国家已经或正在制定国家基本药物制度国家基本药物制度ØWHOWHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物 Ø基本药物不是二等药，而是基本药物不是二等药，而是最适用最适用的药物的药物 Ø基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用 于科研、教学领域于科研、教学领域 Ø基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国家基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国家 2425Ø19791979年我国就开始积极参与世界卫生组织（年我国就开始积极参与世界卫生组织（WHOWHO））基本药物行动计划，但一直以来我国只有国家基本基本药物行动计划，但一直以来我国只有国家基本药物目录而没有形成完善的国家基本药物制度药物目录而没有形成完善的国家基本药物制度Ø卫生部、国家发改委等九部委于卫生部、国家发改委等九部委于20092009年年8 8月月1818日联日联合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，并配套下发了《国家基本药物目录管理办法》，并配套下发了《国家基本药物目录管理办法( (暂暂行行) )》，同日卫生部颁发了《国家基本药物目录》，同日卫生部颁发了《国家基本药物目录( (基基层医疗卫生机构配备使用部分层医疗卫生机构配备使用部分) )》》Ø标志着我国建立标志着我国建立国家基本药物制度国家基本药物制度工作正式实施工作正式实施26Ø建立国家基本药物制度是我国建立国家基本药物制度是我国““新医改新医改””的五项主要内容之一的五项主要内容之一Ø国家基本药物目录》国家基本药物目录》、、《临床应用指南》《临床应用指南》和和《处方集》《处方集》是是WHOWHO推行基本药物理念，确推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体药物制度的重要载体27《《国家基本药物目录》（国家基本药物目录》（20122012版版) )：：520520种种 ---20132013年年3 3月发布，月发布，5 5月月1 1日起施行日起施行28国家基本药物国家基本药物目录目录由国家基本药物由国家基本药物工作委员会负责工作委员会负责制定制定基本药物目录基本药物目录    增补目录增补目录由省、自治区、直辖由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政市人民政府卫生行政部门会同相关部门制部门会同相关部门制定，并报国家基本药定，并报国家基本药物工作委员会备案物工作委员会备案29意义意义: :a减轻群众减轻群众基本用药基本用药负担负担bc建立基层运建立基层运行新机制行新机制促进临床促进临床合理用药合理用药3020122012版目录特点版目录特点Ø一是增加了品种，能够更好地服务基层医疗卫生机构，一是增加了品种，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。

药物Ø二是优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药，注重与二是优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接Ø三是规范了剂型、规格，初步实现标准化尽管品种三是规范了剂型、规格，初步实现标准化尽管品种数量增加，但剂型、规格的数量减少，有利于基本药数量增加，但剂型、规格的数量减少，有利于基本药物招标采购，保障供应，落实基本药物全程监管物招标采购，保障供应，落实基本药物全程监管Ø四是注重与医保（新农合）支付能力相适应，确保基四是注重与医保（新农合）支付能力相适应，确保基本药物较高的比例报销本药物较高的比例报销 31第一部分第一部分  化学药品和生物制品（化学药品和生物制品（205 →→ 317））一、抗微生物药一、抗微生物药(33→(33→ 4343) )二、抗寄生虫病药二、抗寄生虫病药(7)(7)三、麻醉药三、麻醉药(4→(4→ 7 7) )四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药四、镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药(9→(9→ 1111) )五、神经系统用药五、神经系统用药(14 →(14 → 1818) )六、治疗精神障碍药六、治疗精神障碍药(6 →(6 → 2121) )32七、心血管系统用药七、心血管系统用药(29 → (29 → 3434) )八、呼吸系统用药八、呼吸系统用药(7 → (7 → 1010) )九、消化系统用药九、消化系统用药(17 → (17 → 2424) )十、泌尿系统用药十、泌尿系统用药(5 → (5 → 7 7) )十一、血液系统用药十一、血液系统用药(11 → (11 → 2121) )十二、激素及影响内分泌药十二、激素及影响内分泌药(15 → (15 → 2424) )33十三、抗变态反应药（十三、抗变态反应药（4 → 4 → 5 5））十四、免疫系统用药（十四、免疫系统用药（2 → 2 → 3 3））新增：抗肿瘤药：新增：抗肿瘤药：2525个个十五、维生素、矿物质类药（十五、维生素、矿物质类药（7 → 7 → 6 6））十六、调节水、电解质及酸碱平衡药（十六、调节水、电解质及酸碱平衡药（8 8））十七、解毒药（十七、解毒药（5 → 5 → 7 7））十八、生物制品（十八、生物制品（4 4））34十九、诊断用药（十九、诊断用药（2 → 2 → 5 5））二十、皮肤科用药（二十、皮肤科用药（8 8，重复：，重复：4 4个）个）二十一、眼科用药（二十一、眼科用药（9 → 9 → 5 5，重复：，重复：5 5个）个）二十二、耳鼻喉科用药（二十二、耳鼻喉科用药（3 → 3 → 4 4））二十三、妇产科用药（二十三、妇产科用药（6 → 6 → 7 7，重复：，重复：3 3个）个）35第二部分第二部分  中成药（中成药（102102→→203203））一、内科用药（一、内科用药（7373→ 137））二、外科用药（二、外科用药（7 7→ 11））三、妇科用药（三、妇科用药（8 8→ 20））四、眼科用药（四、眼科用药（2 2→ 7））五、耳鼻喉科用药（五、耳鼻喉科用药（4 4→ 13））六、骨伤科用药（六、骨伤科用药（8 8→ 15））36Ø4 4．．1515．．1 1．．2 2 【Ａ】【Ａ】 1 1．．优先使用优先使用国家基本药物符合相关规定。

国家基本药物符合相关规定Ø4 4．．1515．．4 4．．1 1【Ｃ】【Ｃ】1 1．按照《国家基本药物临床应用指南》、．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，《国家基本药物处方集》有关要求，有有优先使用优先使用国国家基本药物的相关规定家基本药物的相关规定 2 2．《．《国家基本药物目录国家基本药物目录》》中的品种中的品种优先纳入优先纳入““药品处方集药品处方集””和和““基本用药供应目录基本用药供应目录””Ｂ】符合【Ｂ】符合““ＣＣ””，并，并有促进有促进《《国家基本药物目录国家基本药物目录》》优先使用的具体措施，并有优先使用的具体措施，并有监督考评机制监督考评机制Ａ】符合【Ａ】符合““ＢＢ””，并，并统计医院用药，统计医院用药，《《国家基本国家基本药物目录药物目录》》品种使用率品种使用率符合国家相关规定符合国家相关规定 三甲标准要求三甲标准要求37Ø国家基本药物目录是实施基本药物制度的基础和国家基本药物目录是实施基本药物制度的基础和龙头龙头Ø20122012年版目录发布后，还将继续完善相关政策年版目录发布后，还将继续完善相关政策Ø按照按照““十二五十二五””医改规划部署要求，落实《国务医改规划部署要求，落实《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发新机制的意见》（国办发﹝2013﹞14﹝2013﹞14号）号）Ø完善药品招标采购机制，保障基本药物供应完善药品招标采购机制，保障基本药物供应Ø加强基本药物电子码全程质量监管，开展基本药加强基本药物电子码全程质量监管，开展基本药物临床使用综合评价，合理确定二三级医院基本物临床使用综合评价，合理确定二三级医院基本药物使用比例，加强基本药物应用指南和处方集药物使用比例，加强基本药物应用指南和处方集的宣传和培训，促进基本药物优先合理使用的宣传和培训，促进基本药物优先合理使用 38Ø《《20142014年安徽省公立医疗机构基本用药集中年安徽省公立医疗机构基本用药集中招标采购实施方案》于招标采购实施方案》于20142014年年5 5月公布月公布 Ø根据方案，我省根据方案，我省所有所有公立医疗机构将全面实公立医疗机构将全面实施国家基本药物制度，同时制定了安徽省施国家基本药物制度，同时制定了安徽省公立医疗机构基本用药目录共公立医疗机构基本用药目录共11181118种，种，20122012年版国家基本药物年版国家基本药物520520种全部纳入其中种全部纳入其中39Ø集中招标采购范围：全省所有公立医疗机构和基集中招标采购范围：全省所有公立医疗机构和基层医疗卫生机构，鼓励其他非营利性医疗机构执层医疗卫生机构，鼓励其他非营利性医疗机构执行本轮药品集中招标采购结果行本轮药品集中招标采购结果Ø招标药品范围：《安徽省公立医疗机构基本用药招标药品范围：《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（目录》（2014 2014 年版）中所列年版）中所列1118 1118 种药品和剂型种药品和剂型及其对应的规格及其对应的规格Ø为了确保公立医疗机构优先使用为了确保公立医疗机构优先使用520520种国家基本药种国家基本药物，方案还规定了物，方案还规定了各级医疗卫生机构基本药物使各级医疗卫生机构基本药物使用比例用比例，其中村卫生室、社区卫生服务站为，其中村卫生室、社区卫生服务站为100%100%，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不低于，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不低于70%70%，县，县级医疗机构和省市级医疗机构分别不低于级医疗机构和省市级医疗机构分别不低于50%50%和和30%30%40实施国家基本药物制度的模型图实施国家基本药物制度的模型图核心核心41 3 3 国家基本药物的合理使用国家基本药物的合理使用42 3.1 3.1 中成药部分中成药部分43          20122012年版《基药指南》（中成药部分）年版《基药指南》（中成药部分）在编写中注重与在编写中注重与临床常见病临床常见病、、多发病多发病、、慢慢性病性病防治的衔接，防治的衔接，203203个品种覆盖了个品种覆盖了173173个个中医病（证），对应西医疾病中医病（证），对应西医疾病177177个个。

涉涉及到及到内科内科、、外科外科、、妇科妇科、、眼科眼科、、耳鼻喉科耳鼻喉科、、骨伤科骨伤科等临床各科常用药，覆盖面较广，等临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满足了临床用药的需代表性较强，基本上满足了临床用药的需求44 国家基本药物中成药的合理使用国家基本药物中成药的合理使用配伍配伍配伍配伍合理用药合理用药合理用药合理用药辨证辨证辨证辨证合理用药合理用药合理用药合理用药安全安全安全安全合理用药合理用药合理用药合理用药453.1.1  如何辨证合理使用中成药如何辨证合理使用中成药Ø辨证论治辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓中成药是治疗疾病则，是中医学的精髓中成药是治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用的指导下才能有的放矢，正确使用Ø中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过疾病的本质和属性，往往通过“证证”的形式的形式表现，通过表现，通过“辨证辨证”去认识疾病的本质去认识疾病的本质 46Ø中医认为中医认为““病病””是代表具体疾病全过程的特点和是代表具体疾病全过程的特点和规律，是疾病的根本性矛盾；规律，是疾病的根本性矛盾；““症症””是病人主观是病人主观感觉到的单个症状；感觉到的单个症状；““证证””是对疾病所处一定阶是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状组成的证候群组成的证候群Ø所谓所谓辨证辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证判断为某种性质的证, ,也叫证候也叫证候Ø中医的辩证方法主要有中医的辩证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证卫气营血辨证等，可用于不同性质疾病的辨证诊等，可用于不同性质疾病的辨证诊断断 47Ø辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证用药的完整过程用药的完整过程Ø辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候过程中，可以出现相同的证候Ø因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用可以采用“同病异治同病异治”或或“异病同治异病同治”的方法辨证使的方法辨证使用中成药用中成药48举例说明什么是同病异治举例说明什么是同病异治----感冒感冒Ø感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。

相当于西医发热、全身不适、脉浮为特征相当于西医““普通感冒普通感冒””、、““流行性感冒流行性感冒””及及““上呼吸道感染上呼吸道感染””疾病的范畴疾病的范畴Ø感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较为多见为多见Ø虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同同Ø时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛流行，不受季节限制流行，不受季节限制Ø因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果疗效果49Ø风寒感冒：风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒颗粒( (胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等Ø风热感冒：风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用银治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等颗粒及柴胡注射液等Ø暑湿感冒：暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等Ø气虚感冒：气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等Ø时行感冒：时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等50举例说明什么是异病同治举例说明什么是异病同治------六味地黄丸六味地黄丸（颗粒、胶囊）（颗粒、胶囊）Ø现代临床现代临床  六味地黄丸出自宋代钱乙所著的《小六味地黄丸出自宋代钱乙所著的《小儿药证直诀》，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代儿药证直诀》，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。

其功能主治是滋阴补肾用于肾阴亏损，表方剂其功能主治是滋阴补肾用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴渴 Ø现代临床现代临床  六味地黄丸应用十分广泛，现代医学六味地黄丸应用十分广泛，现代医学诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则均可选用本品治疗均可选用本品治疗Ø药理研究药理研究  六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的六味地黄丸的““异病同治异病同治””提供了科学的支撑提供了科学的支撑51Ø简而言之，简而言之，同病异治同病异治即指同为一种疾即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同则治疗方法不同Ø异病同治异病同治系指虽为不同的疾病，却有系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同疗方法相同Ø归根结底，所谓同病异治，异病同治归根结底，所谓同病异治，异病同治就是就是同证同治同证同治523.1.2 如何配伍合理用药使用中成药如何配伍合理用药使用中成药Ø由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用在临床具体应用中，常与其他药物联合使用Ø常用的配伍形式有：常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍与西药的配伍。

配伍的目的是为了适应复杂病情，配伍的目的是为了适应复杂病情，提高疗效，降低毒副作用提高疗效，降低毒副作用Ø如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆汤配伍金刚藤糖浆53举例说明如何举例说明如何“合理配伍用药合理配伍用药”？？Ø对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择中成药配伍使用在治疗中成药配伍使用在治疗糖尿病糖尿病的过程中，可选的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生脂双调可以减少糖尿病并发症的产生Ø同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。

通过配伍联合（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足通过配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的用药，达到适应复杂病情的目的 543.如何安全合理使用中成药如何安全合理使用中成药 123正确使正确使用药品用药品说明书说明书恰当选用恰当选用含毒性药含毒性药材中成药材中成药安全使安全使用中药用中药注射剂注射剂55 3.2 3.2 化学药品和生物制品部分化学药品和生物制品部分56          20122012年版《基药指南》（化学药品和年版《基药指南》（化学药品和生物制品部分）在编写中突出保基本、强生物制品部分）在编写中突出保基本、强基层的理念，注重与临床常见病、多发病、基层的理念，注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖1919大类疾病，大类疾病，254254个病种有针对性地增个病种有针对性地增加了加了老年、妇女、儿童老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用科学诊疗、合理用药的专项内容，补充了药的专项内容，补充了抗肿瘤抗肿瘤和和血液病血液病用用药57处方点评的处方点评的目的目的Ø发现存在或潜在的问题发现存在或潜在的问题Ø制定并实施干预和改进措施制定并实施干预和改进措施Ø促进临床药物合理应用促进临床药物合理应用《《医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) )》》-- -- 2010201020102010年年年年2 2 2 2月月月月 无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方。

适宜处方《《医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范》》第第1818条）条）58用药不适宜处方（一）用药不适宜处方（一）《《医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)》》1.1.适应证不适宜适应证不适宜2.2.遴选的药品不适宜遴选的药品不适宜3.3.药品剂型或给药途径不适宜药品剂型或给药途径不适宜4.4.无正当理由不首选国家基本药物无正当理由不首选国家基本药物59    用药不适宜处方（二）用药不适宜处方（二）5. .用法、用量不适宜用法、用量不适宜6.6.联合用药不适宜的联合用药不适宜的7.7.重复给药重复给药8.8.有配伍禁忌或者不良相互作用有配伍禁忌或者不良相互作用9.9.其它用药不适宜情况其它用药不适宜情况《《医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)》》60 Ø规范书写处方规范书写处方Ø严格掌握药品的适应症严格掌握药品的适应症Ø注意药品的禁忌症注意药品的禁忌症Ø注意用法用量的规范、准确注意用法用量的规范、准确Ø注意婴幼儿、老年人、肝肾功能异常等特殊注意婴幼儿、老年人、肝肾功能异常等特殊生理、病理情况下用药生理、病理情况下用药61Ø随机抽取安徽省随机抽取安徽省5家基层医疗卫生机构家基层医疗卫生机构2009年年6月、月、2010年年6月及月及2011年年6月的处方各月的处方各100张，对其进行合理用药的张，对其进行合理用药的分析，包括平均处方用药数、抗菌药物处方使用比例、抗分析，包括平均处方用药数、抗菌药物处方使用比例、抗菌药物处方使用种类、抗菌药物处方注射剂使用比例、注菌药物处方使用种类、抗菌药物处方注射剂使用比例、注射剂处方使用比例等指标射剂处方使用比例等指标Ø“两素一汤两素一汤”使用比例有所改变，抗菌药物和注射剂使用比使用比例有所改变，抗菌药物和注射剂使用比例下降、激素使用比例变化不明显，需加强对例下降、激素使用比例变化不明显，需加强对激素激素使用的使用的管理管理Ø国家基本药物制度实施后促进了合理用药，但应加强对使国家基本药物制度实施后促进了合理用药，但应加强对使用用第第3代头孢菌素类抗菌药物代头孢菌素类抗菌药物及联及联合使用抗菌药物合使用抗菌药物的监管的监管              ---------武武 宁，杨洪伟（卫生部卫生发展研究中心）宁，杨洪伟（卫生部卫生发展研究中心）实施国家基本药物制度对安徽省基层医疗卫生机构合理用实施国家基本药物制度对安徽省基层医疗卫生机构合理用药影响的调查分析，中国药房，药影响的调查分析，中国药房，2014，，25（（4）：）：30362Ø全部配备优先使用全部配备优先使用基本药物是前提，要加强基本药物是前提，要加强医疗机构药品使用管理，鼓励优先使用基医疗机构药品使用管理，鼓励优先使用基本药物本药物Ø规范规范医师医师合理用药行为，通过处方审核和处合理用药行为，通过处方审核和处方点评等方式加强监管，提升合理用药水方点评等方式加强监管，提升合理用药水平平Ø加强加强药师药师队伍建设，充分发挥药师在指导合队伍建设，充分发挥药师在指导合理用药，特别是在理用药，特别是在处方审核处方审核与与药物合理使药物合理使用管理及研究用管理及研究工作中的作用工作中的作用 63 药学模式药学模式药学模式药学模式药品药品药品药品患者患者患者患者6465。