[医学]2高血压病.ppt

原原 发发 性性 高高 血血 压压Primary Hypertension海南医学院附属医院心内科何喜民 主治医师讲师Date1v高血压患者数量已 达1.6亿v每年新增 300+万v1个高血压/2～3个家庭流行病学 Epidemiology发病率患病人数1959年1980年1991年04000800012000万人160002002年20%010%1. 我国成人高血压抽样调查：上升趋势Date22. 我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异– 北方高于南方– 沿海高于内地– 城市高于农村– 高原少数民族地区较高– 年龄：30-34岁4.46%；35-44岁8.22%；45-54岁18.0% ；55-64岁29.4%；65-74岁41.9%；≥75岁51.2%– 性别：44岁以前男＞女，45-59岁男≈女，≥60岁男＜女流行病学 EpidemiologyDate3患病率致残率死亡率三 高知晓率治疗率控制率三 低不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药三个误区3. 我国高血压病流行特点 流行病学 EpidemiologyDate4高血压——三“高”v患病率高 –1991年我国患病率11.88％，患病人口9400万–2002年我国患病率18.88％，患病人口1.6亿 –2008年我国患病率21.68％，患病人口2.1亿= 100万名患者1991年2011年？Date5高血压——三“高”v致残率高 –现有脑卒中病例——700万，其中75%不同程度 丧失劳动力 –新发脑卒中病例——每年250万，每12秒有1人 发生卒中 v死亡率高 –每15秒有1人死于心脑血管疾病，居死因第一 位 –2004年资料（卫生部）：我国城市心脑血管疾 病死亡率200/10万人，农村142/10万人 v高耗费！——第四高？ –2003年资料：直接医疗费300亿，间接的脑血 管病263亿、心脏病288亿Date6高血压——三“低”v知晓率低v治疗率低v控制率低Date7中国高血压防治指南（2005年修订版）我国高血压的“三低”现状全国患者 抽样人群知晓率治疗率控制率1991年全国抽样调查 (>15岁以上)9400万城市（ 73572）35.6％17.1％4.1％农村（ 55467）13.9％5.4％1.2％12903926.3％12.1％2.8％2002年全国营养与健 康状况调查 （18岁及以上居民）1.6亿2980030.2％24.7％6.1％2002年定义： 知晓率：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例 治疗率：可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服用降压药者的比例 控制率：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下者的比例Date8高血压——三个治疗误区v不愿正规服药§ 愿用降压仪、穿降压鞋、服复降片v不难受不服药§ 老年人血压高点不要紧§ 无症状不吃药，血压正常就停药v不按医嘱服药§ 道听途说，随意停药撤药换药§ 好药是贵药，现在用了以后怎么办？Date9原发性高血压定义及诊断标准 (ESH/ESC2007,China2005)v原发性高血压 primary Hypertension 是一种以动脉血压升高为主要临床表现的综合征，是由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病v高血压是指(>18yr)–在未用抗高血压药物的情况下2次或2次以上非同日多次测定取其平均值–收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg中国高血压防治指南（2005年修订版）2007 ESH/ESC GuidelinesDate10类 别 Category收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 Normal30%>30%Date12影响预后的因素（2005）心血管疾病的危险因素靶器官损害（TOD）并发症(ACC)收缩压和舒张压水平(1～3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂异常 TC>5.7mmol/L（220mg/dl） 或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dl ） 或HDL-C177μmol/L 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 Date13病 因 Etiology1.遗传和基因因素2.环境和生活方式因素3.其它Date14遗传和基因因素遗传和基因因素 Genetic and Genetic and GenicGenic Factors Factors v明显的遗传倾向：20%～40%§双亲无高血压、一方有高血压、双亲有高 血压，其子女高血压发生率分别为 3％、 28％、46％§60%的高血压患者可有家族史Date15v基因缺陷 Gene defection§基因突变（结构异常）Gene mutation §基因表达异常（基因多态性）Abnormal of gene expression§基因缺失 Gene deletion §基因重排 Gene rearrangement §表达水平的差异 Difference of expression level遗传和基因因素遗传和基因因素 Genetic and Genetic and GenicGenic Factors Factors Date16环境和生活方式因素环境和生活方式因素Factors ofFactors ofEnvironment and lifestyleEnvironment and lifestylev环境和生活方式因素§地理分布差异：北方>南方，高海拔>低海拔§环境因素：城市>农村§季节差异：冬季>夏季§职业及工作环境：白领、脑力劳动者、驾驶员 §饮食习惯和生活方式Date17饮食习惯和生活方式1)盐摄入过高 High salt intake§盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关§每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg§人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d§中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d2)低钾低钙摄入：我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg/d3)应激状态：精神紧张和心理压力过重Date18饮食习惯和生活方式4)体力活动减少 Less physical exercise5)吸烟 Smoking§据统计，我国男性吸烟率在60%～70%以上6)酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（>50g酒精/天）§我国人群每周至少饮酒一次：男30％～66％，女2％～7％§每日饮酒量与血压呈显著相关性§男性持续饮酒 vs 不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40％ Date193. 其其 它它v体重超重或肥胖 Overweight or Obesity§我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国有超重 人数2.0亿，肥胖人数6000多万§血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关§BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者的3～4倍§基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性 增加50％，女性增加57％v服用避孕药 Oral contraceptivesv阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSASq体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2 q中国成人正常BMI：19～24 kg/m2 q超重：体重>理想体重10％；WHO：BMI≥25，中国标准：BMI≥24 q肥胖：体重>理想体重20％；WHO：BMI≥30，中国标准：BMI≥28Date20病 理 PathologyØ早期——全身细小动脉痉挛Ø中期——全身细小动脉硬化Ø晚期——靶器官受累Date21病 理—— 早 期全身细小动脉痉挛：仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力增加，并无明显病理学改变Date22全身细小动脉硬化1. 高血压持续并进展，全身小动脉出现病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管壁增厚和管腔狭窄，进而导致重要靶器官损伤2. 长期高血压及伴随的危险因素，可同时促进AS的形成及发展，主要累及中、大动脉病 理—— 中 期Date23心脑肾血管TCDCT、MRI尿常规、BUN、Cr 、尿蛋白、GFR血脂、血糖； 血管造影眼睛靶器官受累病 理—— 晚 期Date24主要改变1.左心室肥厚（LVH）和扩大：高血压心脏病2.冠状动脉粥样硬化(AS)——长期高血压常合并心心 脏脏 HeartDate25l压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，使左心室体积和重量增加，从而导致 LVHlLVH是严重影响预后的独立危险因素l病情进展，可发展为心力衰竭、冠心病左心室肥厚 LVHDate2627v冠脉壁上出现纤维素性和纤维脂肪性斑块， 并有血栓附着v随斑块扩大，管腔狭窄加重，可产生心肌缺 血v斑块破裂、出血以及继发血栓形成，冠脉堵 塞，发生AMI冠状动脉粥样硬化 ASDate2829v脑小动脉，尤其是颅底动脉环，是高血压AS好发部位，可造成脑缺血和脑出血1.高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓形成。

脑小动脉闭塞性病变，主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支，引起腔隙性脑梗塞2.长期高血压使脑血管发生缺血与变性，约半数 患者脑内小动脉容易形成许多微小动脉瘤——脑出血的重要原因脑脑 BrainDate3031肾肾 脏脏 Kidneyv长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化 、萎缩v长期持久性高血压，肾小动脉发生玻璃样变性，特别是 入球动脉发生硬化，使肾单位缺血而萎缩随着病情加 重，可形成细动脉性肾硬化，管腔狭窄或闭塞肾脏缩 小、变硬，表面凹凸不平，散布着细小颗粒突起，并伴 有小囊腔，形成细颗粒肾，可引起肾功能衰竭v肾动脉AS可使血压进一步升高，加重肾功能减退Date3233临床表现 Clinical manifestationsF 症 状 Symptoms1.大多数起病隐匿，进展 缓慢，早期基本没有症状 ，多数人在体检时偶被发 现2.可有头晕、头痛、眼花、 耳鸣、失眠、乏力，有时 有心悸、心前区不适，甚 至心绞痛3.症状的严重程度与血压的 高低并不一致（有些在出 现靶器官并发症时才发现 ）Date34F 体 征 Signs§血压变化1.早期血压波动，可自行恢复正常2.与情绪激动、精神紧张、活动有关3.一天血压有高低§体格检查可无阳性体征§有些有主动脉瓣S2↑，可有收缩早期喀喇音、心脏扩 大临床表现 Clinical manifestationsDate35F 并发症的表现 Complications§心脏：LVH抬举性心尖搏动、AP、AMI、CHF§眼：视力进行性减退§脑：TIA、脑卒中、颅内出血、高血压脑病§肾脏：蛋白尿、血尿、肾功能减退(BUN、Cr 、GFR)§主动脉夹层临床表现 Clinical manifestationsDate361.尿液检查：尿常规、尿微蛋白测定2.血液生化检查：电解质、血糖、血脂、BUN、Cr 、尿酸、OGTT3.心电图（ECG）、动态心电图（Holter）4.X线胸片5.24小时动态血压监测（ABPM）6.超声波检查：超声心动图、颈动脉内膜等7.眼底检查8.其它，如血浆肾素活性（PRA）、醛固酮、动脉 造影实验室和辅助检查 Laboratory investigations and auxiliary examinationsDate37诊 断 Diagnosis高血压病（原发性高血压）q血压的测量：高血压诊断和评估的主要依据u诊所偶测血压：＜140/90mmHgu自 测 血 压：＜135/85mmHgu动态血压监测：24小时均值＜130/80mmHgq排除继发性高血压 （鉴别诊断）Date38肾源性高血压 Renal Hypertensionv肾实质病变：急、慢性肾小球肾炎/肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病。

病史、尿检、肾穿可诊断v肾动脉狭窄：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄B超、核素、CT/。