外科总结上册.doc

代表历年考题代表大纲掌握和重点***1单纯性甲状腺肿手术治疗指针答：甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病的主要临床表现手术治疗：1.出现压迫症状者2.疑有癌变者3.继发功能亢进者4.腺体巨大影响生活及工作者2.甲状腺功能亢进（甲亢）答：hyperthyroidism是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称典型的临床表现：不耐热、多汗、食欲亢进、体重减轻、躁动、失眠、近端肌肉无力、颤动、月经失调、心跳加速甚至心房震颤临床表现结合特殊检查：1、基础代谢率=（脉率+脉压）-111正常值：±10％，轻度甲亢： ＋20％～ 30％，中度＋30％～60％，重度： ＋60％以上2、甲状腺摄131碘的测定3、血清中T3、T4含量的测定手术治疗指征：中、重度原发性甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； 131碘治疗后复发者；继发性甲亢或高功能腺瘤，腺体较大伴有压迫症状，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者，妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者术前检查全面体格检查和必要的化验检查；颈部透视或摄片，了解有无气管移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐，心电图检查；喉镜检查确定声带功能；基础代谢率测定了解甲亢程度术前准备目标：抗甲状腺药充分治疗至症状控制，病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加。

心率＜80次／分（ 90次／分）；T3、T4正常；基础代谢率＜＋20％一般准备：精神过度紧张或失眠者——镇静和安眠药；心率较快者——利血平、心得安；心力衰减者——洋地黄制剂药物准备1硫脲类药物（甲基、丙基硫氧嘧啶，甲巯咪唑、卡比马唑）控制甲亢症状；碘剂(Lagol’s溶液）使腺体缩小，血管数减少；（常用的碘剂：复方碘化钾，每日3次，第一天每次3滴，第二天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴止，然后维持此剂量不准备施行手术者不要服用碘剂）2心得安：20～60mg qid，4～7天脉率降至正常水平时可施行手术，最后一次在术前1～2小时，术后继续服用4～7天3术前不用阿托品，以免引起心动过速麻醉：颈丛麻，了解病人发音情况；气内麻，保证呼吸道通畅手术：切除大小（80％～90％，切除腺体峡部） ，每侧残留腺体大小约3～4g；充分显露甲状腺体彻底止血（结扎甲状腺上下动静脉：上靠下离）；操作细致、轻柔，避免喉上、喉返神经和甲状旁腺；术后继续口服复方碘化钾溶液，10滴，3次／日，服用一周左右术后并发症1、术后呼吸困难和窒息：（1）原因：①切口内出血；②喉头水肿； ③气管软化；（2）临床表现：呼吸困难，烦躁、发绀甚至窒息。

3）处理：①立即清除血肿；②气管切开或气管插管2、喉返神经损伤（1）原因：①切断；②缝扎；③挫伤；④瘢痕牵拉；⑤ 血肿压迫 （2）临床表现：声嘶，两侧喉返神经损伤可引起呼吸困难3）处理：①被切断、缝扎者应手术探查，行神经吻合或松解手术；②挫伤者可行理疗，用神经营养药物，3－6月可恢复3、喉上神经损伤（1）原因：结扎、切断甲状腺上动脉时离腺体较远，未仔细分离而损伤神经2）临床表现：内支损伤引起喉粘膜感觉丧失，进食水时发生误咽引起呛咳外支损伤引起环甲肌瘫痪，音调降低（3）处理：理疗，用神经营养药物4、手足抽搐（1）原因：甲状旁腺损伤或切除（2）临床表现：面、唇、手部针刺感，麻木，手足抽搐，严重者面肌、手足持续性痉挛，甚至膈肌、喉肌痉挛，血钙浓度＜2.0mmol/L（3）防止：防止损伤或切除甲状旁腺治疗用钙剂或用二氢速变固醇5、甲状腺危象（1）机理：甲亢病人肾上腺皮质功能减退，手术刺激、病人应激能力低下；甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋2）临床表现：高热、脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷，呕吐，腹泻等处理：镇静、降温、吸氧、输液、碘剂、氢化考的松，利血平等3胃大切胃肠重建基本要求答：胃切除范围≥60% ，2/3-3/4；溃疡可切除或旷置（Bancroft-Plank) ；近端空肠长度：结肠前术式8-10cm，结肠后6-8cm ；吻合口以2横指大小为宜；吻合口与横结肠的关系：无明显影响：空肠输入襻吻合于胃大弯或胃小弯对胃空肠蠕动排空的影响不大，重要的是输入，输出襻不要形成交叉，以免梗阻。

4胃大部切除术后并发症答：1.术后出血 ：术后24h，胃管100-300ml暗红或咖啡色胃液（正常）；>100ml/h（异常），观察、止血、抗酸、输血，无效则手术2.十二指肠残端破裂：术后3-6天，右上腹剧痛和局部明显压痛、反跳痛等腹膜炎症状，需立即手术；术后引流要通畅，纠正水电解质失衡，抗感染，胃肠外全营养支持；氧化锌软膏保护皮肤3. 胃肠吻合口破裂或瘘：少见，术后5-7天，多局限脓肿或外瘘，引流、减压、营养支持；不愈或严重腹膜炎，手术；4. 术后梗阻：输入段、输出段、吻合口梗阻 (1)输入段梗阻：上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，量少；手术(2)吻合口梗阻 ：上腹饱胀，呕吐食物，不含胆汁；手术　(3)输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁；手术5. 术后急性胆囊炎：因迷走神经切断、术后禁食，1-2周发病，轻者非手术治疗，重者手术切除胆囊或胆囊造瘘6.术后急性重症胰腺炎：发病率1%，病因不明7. 倾倒综合症与低血糖综合症：倾倒综合症表现为进食（特别是甜食），10-20分钟，感剑突下不适、心悸、乏力、头晕、恶心呕吐等，伴肠鸣和腹泻，平卧可缓解原因：①食物排空过快，高渗，大量细胞外液入肠，循环血量骤减；②肠管突然扩张，5-羟色胺释放，神经丛受刺激。

术后早期少量多餐，避甜热流食，餐后平卧10-20分钟；低血糖综合症：进食2-4h，心慌、无力、眩晕虚脱；少量多餐8.胆汁返流性胃炎：多见Billorth Ⅱ，呕吐胆汁样液，胸骨后烧灼痛；轻者少食多餐，胃粘膜保护剂、胃动力剂、消胆胺等；重者手术9.吻合口溃疡：多发2年内10.营养性合并症：1）体重减轻2）贫血：缺铁性、巨幼红细胞性3）腹泻与脂肪泻4）骨病：代谢性11.残胃癌：胃良性病变行胃大部切除术后5年以后残胃发生的癌变12.与吻合器有关的并发症&5迷走神经切除术后并发症：下端食管穿孔：<0.5%；胃小弯缺血坏死 ；吞咽困难；胃排空障碍；其它：①溃疡复发；②腹泻；③倾倒综合征；④胆囊结石6早期胃癌：癌组织局限于胃壁的黏膜层或黏膜下层，不论病变表面浸润范围的大小，有无淋巴结转移小胃癌:癌灶直径6-10mm微小胃癌:病灶直径≤5mm***7胃癌的临床表现答：早期胃癌 缺乏特异性症状和体征中晚期胃癌 1.上腹痛 上腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻 3.呕血、黑便 4.其它 贲门癌 吞咽困难；幽门癌 幽门梗阻；胸膜或腹膜有转移时 血性的胸腹水； 其他部位转移时 出现相应的转移症状体征 中晚期胃癌：发热、衰竭、恶液质；上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗，上腹部包块 质坚而不规则有压痛。

远处转移：左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹间、脐孔处可扪到坚硬结节 伴癌综合征： 血栓性静脉炎（Trousseau征） 黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血&8胃癌淋巴结答：分站，一般认为:第一站 (Nl):沿胃大小弯各组;第二站(N2):腹腔动脉，胃左动脉，肝总动脉，脾动脉周围各组第三站 (N3):其余各组淋巴分组:1贲门右;2贲门左;3胃小弯;4胃大弯;5幽门上;6幽门下;7胃左动脉旁;8肝总动脉旁;9腹腔动脉旁;10脾后;11脾动脉旁;12肝十二指肠韧带内;13胰头十二指肠后;14肠系膜血管根部;15结肠中动脉旁;16腹主动脉旁；17胰头前；18胰下缘；19膈下；20食管裂孔；21胸下部食管旁；22膈上；23后纵隔&9胃癌根治手术应遵循的要点是什麽？答：手术原则: 整块切除胃的大部或全部，包括大小网膜，横结肠系膜前叶，局部淋巴结，重建消化道要点：1）切胃时应远离肿瘤边缘5cm以上;2）尽量多的切除大小网膜;3）淋巴结清除应尽可能彻底 &8肠 梗 阻（intestinal obstruction)分类答：任何原因引起的肠内容物通过障碍，称肠梗阻 1按梗阻发生的原因分类机械性肠梗阻：机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过。

临床最常见；常有下列三种原因：①肠外因素②肠壁因素③肠腔内因素动力性肠梗阻 ①麻痹性肠梗阻: 神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性的肠腔狭窄较常见，多发术后②痉挛性肠梗阻：发生于急性肠炎、肠功能紊乱或慢性铅中毒，少见血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见原因不明的假性肠梗阻 慢性病或遗传性疾病;反复发作的肠梗阻症状，十二指肠与结肠蠕动可能正常;X线：不显示肠胀气和液平面;非手术治疗为主，肠外营养;穿孔、坏死等则手术2按肠壁血运有无障碍分类：单纯性肠梗阻仅有肠内容物通过障碍，无血运障碍；绞窄性肠梗阻 肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔 3按梗阻部位分类高位小肠梗阻（空肠）;低位小肠梗阻（回肠）;结肠梗阻;若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻4按梗阻程度分类 <1>. 完全性肠梗阻2. 不完全性肠梗阻5按发展快慢分类<1. 急性肠梗阻2. 慢性肠梗阻随着病程的发展以及救治是否及时，上述分类变化可相互转化 &910肠 梗 阻病理和病理生理答：肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化（一）局部变化单纯性机械性肠梗阻;梗阻以上肠蠕动增多;梗阻以上肠管膨胀;梗阻以下肠管瘪陷;膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在急性完全性肠梗阻:肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔。

慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波二）全身变化1. 水、电解质紊乱与酸碱失衡：①吸收障碍致腔内积液；②向腔内渗出；高位梗阻可致代谢性碱中毒；低位梗阻可致代谢性酸中毒2. 血容量下降：渗出； 蛋白分解增强，血浆蛋白降低3. 休克：体液丧失、血液浓缩、毒素的吸收、感染等低血容量性休克、中毒性休克4. 呼吸和循环动能障碍：肠膨胀，腹式呼吸减弱，心回流量减少 ***11肠 梗 阻临床表现答：肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的共同表现：痛、吐、胀、闭1腹 痛绞窄性: 由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显麻痹性: 腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛阵发性绞痛， 持续性剧痛， 持续性胀痛呕 吐 :在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液; 然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定. 高位性，低位性，结肠性，麻痹性.2腹 胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。

腹胀程度与梗阻部位有关.高位性，低位性，结肠性.3停止排气排便：完全性，不完全性，绞窄性.在完全性梗阻早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断 体 征视诊：①全身情况；②局部情况：肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊音情况。