血液透析的急性并发症ppt课件.ppt

血液透析中的急性并发症及防治血液透析中的急性并发症及防治1n在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症n较快发生、严重时可直接威胁患者生命2 特 点发生快病情重死亡率高需即刻处理3n首次使用综合征 n低血压n高血压n失衡综合征n恶心、呕吐n头痛•发热•出血•溶血•痉挛•心律失常4首次使用综合征n血透时因使用新透析器而发生的一组综合征（first-use syndrome,FUS）n临床上分为A型、B型5A型n发生率为4/100,000，通常发生于透析后数分钟，那时血液刚好从透析膜管正要从新回到身体但是有些患者延迟到透析后30分钟才发生 n原因尚不清，但2/3的病例血清中抗消毒剂环氧乙烷抗体升高，提示部分患者发生FUS是对环氧乙烷过敏6A型症状n症状轻者可出现荨麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻n症状重者呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停7A型治疗n轻者可使用糖皮质激素或抗组织胺药物治疗n重者马上停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液n必要时使用肾上腺素，支气管扩张剂和升压药8A型预防n使用前用生理盐水多次冲洗（至少500ml）nγ射线消毒透析器n重复使用透析器 9B型n非特异性，较A型常见，发生率为3-5%n症状较A型轻，透析后数分钟至1小时内发生，主要表现为胸背痛，多不严重，轻者随着透析进行可自行缓解10B型处理及预防n支持性疗法: 如吸氧，使用抗组织胺。

透析可以继续进行n为预防可重复使用透析器或使用生物相容性较佳的透析器11首次使用综合征首次使用综合征鉴别要点鉴别要点A型型B型型发生率发生率4/10，，0003~5%发作时间发作时间20~30分之内分之内60分之内分之内表现表现呼吸困难、过敏呼吸困难、过敏背痛或胸痛背痛或胸痛严重程度严重程度中中~重重轻轻原因原因过敏过敏补体活化补体活化治疗治疗停透、不回血、抗停透、不回血、抗过敏继续继续HD，无特，无特殊，吸氧殊，吸氧预防预防不同方法不同方法复用透析器复用透析器12低血压n是透析常见并发症之一，发生率为20～40％n平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下或血压下降过快n平均动脉压（平均动脉压（MAP））= 心排出量（心排出量（CO））×周围血管阻力周围血管阻力（（TPR）） 构成血压的两个重要因素：构成血压的两个重要因素： 心搏出量（心搏出量（CO）） 末梢血管阻力（末梢血管阻力（TPR））13干体重 指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态14低血压常见原因n有效容量的减少n血浆渗透压的变化n醋酸盐的毒性作用n自主神经功能紊乱n生物相容性对血压的影响1516高危因素高危因素Ø糖尿病Ø心血管病Ø营养不良Ø尿毒症性神经病或自主神经病Ø严重贫血Ø年龄 ≥65岁Ø 透析前收缩压 <100 mm Hg. K-DOQI 200517低血压对透析病人的危害低血压对透析病人的危害n近期影响n影响病人的生活质量n可引起心律失常 n诱发心脑血管意外n透析不充分.n血管通路血栓形成 n远期影响n 容量超负荷n LVHn透析间期高血压 K-DOQI 200518低血压症状n典型的为恶心、呕吐、出汗n重者可出现面色苍白、呼吸困难，甚至出现意识丧失n早期表现：打呵欠、便意、后背发酸等19低血压处理n轻者可暂停超滤，降低血流量n将病人放置于头低脚高位n症状明显者可予以输注生理盐水，一般输注100～200ml生理盐水症状可明显改善n若输注500ml或更多血压仍不恢复者，应立即使用升压药，并检查是否有其他原因，如低血糖等。

20n尽快查明有无存在以下危及生命的病因尽快查明有无存在以下危及生命的病因n败血症败血症n潜在的心脏和潜在的心脏和/或心包疾患或心包疾患n消化道出血消化道出血21 低血压的预防n每次超滤<4-5%的体重n透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析n有低血压倾向者透析前不用降压药物n低温透析22n维持血浆渗透压，如纠正低蛋白血症等n严重贫血者应在透析开始时输血n调整透析方案及使用生物相容性好的透析器n碳酸盐透析液n长期发生者可口服α受体激动剂或肌注左旋卡尼丁 n避免进食23高血压n透析过程中发生n多在透析中、晚期发生，而且有逐渐升高之势n很少自行缓解，对降压药物反应较差24高血压高血压 高血压是透析患者常见并发症高血压是透析患者常见并发症 平均动脉压（平均动脉压（MAP））= 心排出量（心排出量（CO））×周围血管阻力周围血管阻力（（TPR）） 构成血压的两个重要因素：构成血压的两个重要因素： 心搏出量（心搏出量（CO）） 末梢血管阻力（末梢血管阻力（TPR）） 25高血压高血压n肾脏在调节血压中的作用肾脏在调节血压中的作用 1、排出体内多余水份及电解质、排出体内多余水份及电解质 2、调节血管紧张度、调节血管紧张度n肾脏调节血压机制肾脏调节血压机制 1、加压利尿（、加压利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物质、血管活性物质 26透析患者高血压常见原因透析患者高血压常见原因1. 水钠潴留水钠潴留 透析患者血钠和容量变化与高血透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。

加使心排出量增加、血压升高2. 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮（（RAA））系系统统 约约10~15%患者血压升高是与血患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更血管紧张素水平上升可能使血压更高27透析患者高血压常见原因透析患者高血压常见原因3. 交感神经系统交感神经系统 透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、 多巴胺水平升高多巴胺水平升高 尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高 血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ可影响末梢肾上腺素能可影响末梢肾上腺素能 活性物质的释放和再摄取活性物质的释放和再摄取4. 肾源性血管减压物质肾源性血管减压物质 前列腺素（前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮）、缓激肽、一氧化氮 28透析时血压升高常见原因透析时血压升高常见原因 ①①透析液透析液Na浓度过高浓度过高 ②②失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生 ③③超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高 ④④患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑 ⑤⑤透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征 ⑥⑥红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）应用贫血）应用贫血 纠正后纠正后 29高血压症状n轻者升高可以没有症状n若BP>180/100mmHg，可出现头痛，甚至难以忍受n很少出现恶心、呕吐，除非发生高血压危象30 高血压防治n限钠摄入n透 析 液 钠 浓 度 控 制 在 接 近 血 钠 水 平 （ ＜ 140mmol/L）n调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快n药物治疗：硝苯地平、ACEI，必要时使用静脉降压药物n暂停透析31失衡综合征（disepuilibrium syndrome，DS）n透析中体水进入脑细胞引起脑水肿所致n透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群n发生率为3.2-20%n脑型、肺型32尿毒症血液毒素↗↗脑脊液毒素↗↗血液毒素↙ ↙透析透析脑脊液毒素↙血脑屏障脑脊液渗透压↗浓度差脑水肿失衡综合征33 DS症状DS脑型脑型肺型肺型首次透析2-3小时恶心、呕吐、头痛重者可有抽搐、昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易发1-2次透析结束后呼吸困难，不能平卧重者可出现急性肺水肿34n高危因素n新病人,特别是 BUN > 175 mg/dL or 60 mmol/L者n 严重酸中毒n老年n儿童n合并中枢神经系统疾病者35DS防治n首次透析开始不应过迟,最好在BUN<23.6mmol/L时即开始n首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜n新病人----诱导透析：短时、低血流速（150~250ml/min)、小面积透析器 36n提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠<120mmol/L者不可使用）n一旦发生，50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴 n对症处理37恶心、呕吐n在透析中恶心、呕吐症状比较常见n发生率为10-15%n常不是一独立并发症，由很多因素导致，它可以是低血压的早期表现，也可以是失衡综合征的表现n当患者在透析过程中出现恶心、呕吐症状更应积极寻找原因38 ( (一一) ) 主要原因主要原因1.1.透析过程中低血压透析过程中低血压 2.2.失衡综合征。

失衡综合征3.3.高血压脑病高血压脑病4.4.少数病人因透析液中毒少数病人因透析液中毒, ,急性溶急性溶血血, ,热源反应热源反应39 ( ( 二二 ) ) 预防措施和紧急处理预防措施和紧急处理1. 1. 避免低血压避免低血压2. 2. 减慢血流量减慢血流量3. 3. 首先按低血压处理首先按低血压处理 ( ( 见上见上 ) )4. 4. 对症处理对症处理5. 5. 若因透析液中毒所致若因透析液中毒所致, ,停止血透停止血透6. 6. 治疗高血压治疗高血压7. 7. 除外消化道疾患除外消化道疾患 40头痛n发生率5%n大部分原因不明，常见原因可能为高血压、神经性头痛n当患者出现头痛症状不缓解时，应行头颅CT以除外颅内出血可能41发热发发热热感染感染热原反应热原反应输血反应输血反应高温透析高温透析42感染 如深静脉置管病人透析过程中出现畏寒、发热，首先应考虑导管感染43热原反应水水处处理理内内毒毒素素体体内内热原反应热原反应失去完整性失去完整性 透析膜透析膜寒战寒战, ,发热发热, ,肌痛，肌痛，恶心呕吐，痉挛，恶心呕吐，痉挛，低血压低血压44防治n水处理系统中加用灭菌消毒设备n水处理系统定期消毒，一般3个月左右消毒一次n定期行水处理内毒素水平检测45防治n发生后先明确原因： 若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗； 若为感染性发热，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗n对症处理 46出血n胃肠道出血n硬膜下出血（3％）n脑出血、蛛网膜下腔出血（2.1％，0.7％）n出血性心包炎47原因原因 肝肝素素化化凝血功能障碍血小板功能障碍48n以消化道出血多见，发生后可予以制酸剂治疗，同时予以鱼精蛋白中和肝素（1:2）或无肝素透析，必要时内镜下止血。

n消化道出血止血困难，临床常使用n1 去氨加压素n2 冷沉淀n3生长抑素，n4积极输血使Hb>80g/L49n发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人建议采用腹膜透析n血液透析时严格无肝素透析，发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人预后极差50出血性心包炎n多与透析不充分、水储留有关n部分病人发病前有上呼吸道症状n常有胸痛、气紧、浮肿、低血压等症状，严重者可出现心包填塞表现n因肝素化心包积液多为血性n无肝素透析或腹膜透析，加强透析次数和时间n必要时心包穿刺或外科介入治疗n切开引流效果好过心包穿刺51经期出血经期出血处理方法： 无肝素透析 体外肝素化透析 妇科治疗 输血 子宫摘除52溶血 溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，但是最常发生在透析后的第一个小时内53原因n血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤n透析液浓度异常，特别在低钠时n消毒剂残留，如氯胺、甲醛等n异型输血n高温透析54症状 呼吸困难，腰背痛，管道内血液呈淡红色，尿呈酱油色55治疗n停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 n静注皮质激素n补生理盐水，输洗涤红细胞n必要时行血浆置换治疗 n预防高血钾56肌肉痉挛n发生率20%n超滤过多、老年患者n透析中后期，以下肢、腹部多见n原因尚不清楚57处理n及时变换体位n调整超滤率，降低血流率n补充高渗液体（10%NaCl，50%GS）n局部按摩及热敷n对于经常发生肌肉痉挛的患者应考虑上调干体重58空气栓塞n一种血液透析中的急性意外。

n若在静脉回路中发现气泡要小心空气栓塞发生的可能59症状n常取决于栓塞部位，而栓塞部位与患者当时的姿势密切相关 n坐姿者常发生脑血管栓塞 ，出现意识不清、抽搐n卧姿者，栓塞将跑至心脏和肺血管，发生呼吸不适、咳嗽、胸闷胸痛等60处理n加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态n患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断静脉回流，吸纯氧，严重者可行心房穿刺抽气61 其实空气栓塞并不容易发生，因为透析机器都有空气侦测装置，除非装置失效或工作人忘了打开或忘了启动此装置 62心律失常n常见并发症n发生率为50%63原因n基础疾病:如冠心病、心衰、心包炎等n严重贫血n电解质紊乱：高钾n酸碱平衡紊乱n低血压64心律失常类型n心动过缓，房室传导阻滞（AVB）：高钾n室上性心动过速：32.4%n室性心律失常：27.2%n心跳骤停：1.4%-13%，多见于长期透析病人65透析患者心律失常透析患者心律失常 室上性心动过速 西地兰 0.4mg 缓慢静脉注射 心律平 70mg 缓慢静脉注射，10~20分钟后可重复，总量≤350mg，维持量1~4mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，20~30分钟后 可重复总量≤5mg/Kg维持0.5~1.0mg/min 66透析患者心律失常透析患者心律失常 室性心律失常室性心律失常 利多卡因利多卡因 0.5~0.75mg/Kg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射， 5~15分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维，维 持量持量1~4mg/min 胺碘酮胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，20~30分分钟后钟后 可重复，总量可重复，总量≤5mg/Kg维持量维持量 0.5~1.0mg/min67透析患者心律失常透析患者心律失常 心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞 阿托品静脉注射阿托品静脉注射 异丙基肾上腺素静脉滴注异丙基肾上腺素静脉滴注 必要时安装临时起搏器必要时安装临时起搏器68心跳骤停心跳骤停原因：原因： 高血钾高血钾 心衰、肺水肿、出血性心包填塞心衰、肺水肿、出血性心包填塞 超滤过多超滤过多 空气栓塞空气栓塞 原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、 心包炎、严重心律失常心包炎、严重心律失常 严重失衡综合征严重失衡综合征 严重溶血严重溶血 内出血、颅内血肿、脑血管意外内出血、颅内血肿、脑血管意外 69意识丧失意识丧失原因：原因： 血压异常血压异常 颅内病变包括出血、梗塞颅内病变包括出血、梗塞 气栓形成气栓形成 出血出血 栓塞栓塞 透析液异常透析液异常 药物作用药物作用 溶血溶血 70711.什么是首用综合征？2.干体重的定义？3.透析相关急性并发症有哪些？4.A型首用综合征的处理有哪些？5.透析中常发低血压的原因？6.热原反应发生的原因？727.首次透析开始不应过迟,最好在BUN小于多少时开始。

8.哪种患者易发脑型失衡综合征？9.透析并发心包积液多为 ?10.心律失常为透析常见并发症，主要有哪几种类型？73。