骨科手术血液保护.ppt

骨科手术血液保护的相关进展,1667年 首次尝试用 1818年 开始用 哺乳动物的血给人输血同种异体输血,1818年，英国生理学家兼妇产科学家詹姆士博龙戴尔医生遭遇了一位难产妇，患者因大出血而生命垂危在征得孕妇丈夫的同意后，詹姆士将一名健壮男子的血输给了那位产妇，使她得救了Karl Landsteiner 1930 Nobel Prize Laureate,1900年，奥地利医生卡尔兰德斯坦纳发现了红细胞和血浆之间的凝集反应，并发现了ABO血型，解决了同种异体输血的安全性问题，获得1930年诺贝尔医学及生理学奖 1940年发现了Rh血型,一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救,骨科手术是围术期血液保护的重点,自体血回收为主体的血液保护近年来已取得长足进展 骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是围术期血液保护的重点 据欧美国家统计，术中自体血回收骨科占60%、心血管占30%、其他占10% 血液保护是一项系统工程，为最大限度发挥作用，各相关科室需共同协作,遵循有关指南,欧洲自体血液回输每年有300 000例 - 175 000 骨科手术 (60%) - 95 000 心血管手术 (30%) - 30 000 其它 (10%),欧洲自体血液回输,骨科手术种类,脊柱手术 ： 椎体肿物切除术 胸 、腰椎减压椎间融合术 上肢手术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 下肢手术 股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术双膝置换术 髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股 骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术,骨科手术患者特点,高龄、高血压、心脏疾患、脑血管疾患、糖尿病、肾脏疾患、呼吸系统疾病等 骨科手术患者的年龄增加 患者术前并发症较多 手术时间长 自体血回收率增加,骨科手术血液保护的综合措施,1. 自身输血 术前自体血贮存 术中自体血回收 术后自体血回收 急性等容血液稀释ANH 2. 麻醉方法 3. 围术期药物应用 4. 围术期血液保护指南,1.自身输血,1）术前贮存式自身输血(Preoperative autologous blood donation ,PAD),术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用,术前贮存式自身输血（PAD）,血红蛋白110g/L 手术前3-7天采血 每次500ml（或自身容量的10%） 两次采血间隔不少于3天 采血前后可给予生血药物：铁剂和重组人红细胞生成素(EPO，激发红细胞系祖代分裂和分化，阻止细胞的程序化死亡） EPO常与铁剂合用,发挥骨髓生血的最大效应，保证血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度,每日摄铁100 mg,术前联合应用自身贮血与EPO,240例 膝和髋手术病人，分为三组： 组1 EPO+PAD，组2 EPO，组3 PAD 结果(输血率) 单侧 双或翻修 总计 组1 4% 17% 11% 组2 14% 35% 28% 组3 15% 47% 33% 结论 术前复合EPO+PAD优于单独应用EPO或PAD,Bezwada et al.J Bone Joint Surg Am.2003,85-A(9):1795,复杂脊柱矫正手术PAD+EPO与PAD比较,48例复杂脊柱矫正手术分为二组：PAD+EPO或PAD PAD间隔一周共采自体血4U。

EPO组在采血前给40000U(皮下) 结果：联合组术前、术中及术后Hct均显著高于对照组(p0.005) 异体输血减少2.4U，住院日减少1.8天,Shapire GS Spine 2002sep15;27(18):2067,高龄选择性矫形手术(年龄65岁)术前贮血的可行性,1990-1998：789例全髋或全膝手术、脊柱手术 PAD 688例(占87.2%) 128例(16.2%)输异体血 96例终止PAD(12.2%): 贫血(11.0%)、迷走血管反应(0.5%)、静 脉问题(0.4%)、心脏并发症(0.2%) 无自身输血不良反应记录 结论：老年病人选择性矫形手术PAD是可 取的,Gandini G, Vox Sng 2001;80(2):95,PAD与EPO临床应用,PAD不利点： 出现贫血 可能需要输血 保存问题 血小板及血浆可能废弃 EPO： 术前贫血大多可纠正 不利点：费用较高，需同时补铁,2 ) 术中自体血回收,术中自体血回收的开展可以追溯到1917年Look wood用于Banti病手术 1970年研制出非洗涤式回收式自身输血器ATS-100的应用 1974年全自动自身血液回收系统Cell-Saver产生,自身血液回收系统,术中失血经特殊装置回收,清洗后将浓缩红 细胞再输给病人 各种机型己用于骨科手术的血液回收，其中进口的有： Cobe BRAT2 Cell Saver 5 Fresenius CATS Medtronic Autolog Medtronic Sequestra 1 000 等 国产的有自体-3 000 (京精)等,表 1 各种血细胞回输仪回收效率的比较 Hct RBC回收率 RBC回收速率 (%) (%) (ml/min) SEQUESTRA 57 76.4 9.8 BRAT2 54 93.5 14.3 CATS 66 86.7 14.5 CS 46 93.6 22.4 AutoLOG 62 78.6 18.3 Serrick CJ .JECT.2003;35:28-34,血细胞回收仪的主要功能有二： 1.回收红细胞：Hct、 RBC回收率、回收速率,表 2 各种血细胞回输仪清除率的比较 肝素 PFH 白细胞 血小板 SEQUESTRA 98.9 88.6 66.2 92.7 BRAT2 97.8 63.3 30 68.1 CATS 98.8 65.1 45.4 92.7 CS 99.4 85.3 35.3 85.9 AutoLOG 98.9 91.7 78.4 98.6 Serrick CJ .JECT.2003;35:28-34,血细胞回收仪的主要功能有二： 2.清除率：主要有细胞碎片、肝素、游离血红蛋白、脂肪、 白细胞和血小板等,血液进口,废液出口,血浆,黄色分隔层,（白细胞和血小板）,红细胞,术中自体血回收分离原理,图. 血液回收流程图,术野血,滤过,储存,离心分离,清洗,浓缩红细胞,肝素盐水,凝块、异物,破碎红细胞、抗凝药、血小板、游离血红蛋白,负压吸引,回输,自体血回收流程,术中自体血回收髋关节翻修术,222例髋关节翻修术, 126例术中采用自体血回收。

96例未行自体血回收作为对照 根据手术类型再分组: 股骨头组(A组) 髋臼组(B组) 股骨头加髋臼修复组(c组) 结果：c组术中全血丢失明显高于A组和B组 A组与B组失血量相似 术中平均血液回收量：A组356ml,B组374ml,和C组519ml 结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的失血,Zarin J, J Bone Joint Surg Am. 2003 Nov;85-A(11):2147-51.,髋关节翻修术自体血回收,47例髋关节翻修术，术中采用自体血回收 与未用组(47例)比较 结果：回收组异体血用量为2U，对照组为6U(p=0.0006),平均减少4U 两组术前术后血红蛋白无显著差异 结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用,Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007 Feb;89(2):270-5,髋关节修复术术中采用自体血回收的效果,例 减少异体血用量 1989 Wilson 100 42% 1990 McMurray 2U 1992 Elawad 55 1000ml 2007 Bridgens 47 4U,特发性脊柱侧弯手术,70例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段 32例不用作为对照 结果：研究组仅2例输异体血 对照组均输血,Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91,OrthoPAT machine-一种新型血液回收装置,Elective Orthopedic surgery Pediatric surgery Post op drainages,OrthoPAT machine-一种新型血液回收装置,Designed specifically to meet the blood salvage needs of the orthopedic surgery patient Collects and washes RBCs both during and after surgery. Superior RBC recovery and quality. Travels easily with the patient from the OR to the recovery room, and on to the patient floor,溶血模型 K+ 和FPH 浓度减少95% 外科敷料模型红细胞回收率50% 细胞因子模型白介素1、白介素6及肿瘤坏死因子清除率90% 结论： OrthoPAT可有效回收红细胞(红细胞回收率80%),并有效清除废物 800-1000 mL x h(-1)的处理能力可能对矫形手术是足够的 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 Jun-Jul;52(6):321-7.,OrthoPAT machine,OrthoPAT machine-临床应用,398例全髋与全膝置换术围术期采用OrthoPAT作自体血回收 病人分5组：单髋(131例)、单髋翻修(38例)、单膝(179例)、单膝翻修(26例)、双膝(24例) 与对照组相比，自体血回收减少异体输血 2 - 2.7倍,Clark CR J Arthroplasty. 2006 Jan;21(1):23-35.,术中自体血回收-局限性,回收能力受限 某些情况，如污染、细菌、羊水的处理 肿瘤细胞需采用细胞滤器或放射清除、灭活 术中自体血回收的并发症,术中自体血回收的并发症,回收血综合症 凝血功能障碍 肾功能不全 其他 感染 脂肪等微聚物栓塞 骨水泥反应,3)术后自体血回收 (Postoperative blood salvage，PBS) 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议 清洗的方法更理想,Quality of salvaged blood,Hematocrit 30 % Prothrombin index 120 sec Platelets 65G/L D-dimers 1000g/mL Free hemoglobin 1.5 g/L Potassium 4.4mmol/L Protids 46 g/L Triglycerides 2 mmol/L Bilirubin 5.8 mol/L,术后血液回收,优点 减少异体血的反应，方法简便，病人舒适 危险和缺点 可能回输： D-二聚体和纤维蛋白降解产物,促炎反应物质，游离血红蛋白 细菌、脂肪、骨水泥 临床已证明 热源效应 2% 若回收6h,矫形骨科术后回收滤过血,Munoz Gomez M 综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性 红细胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质 脂肪颗粒及其它组织碎片的清除 污染和肿瘤的扩散 结论：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血的应用,术后引流血液回输仍有争论： 红细胞量少，Hct 20% 含大量炎性介质，回输前需先作处理,4) 急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution,ANH),麻醉后，抽取一定量自身血 同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、Hct、减少术中血液有形成份丢失,血液稀释的目标,Hct降至2730%，一般不25% Hb降至90100g/L 血小板60 109/L 血容量维持正常或偏高,ANH 时计算采血量,成人一般采500ml， Hct可下降4% 按1。