肛瘘临床路径.docx

肛瘘临床路径（2015 年版）一、肛瘘临床路径标准住院流程、（一）适用对象第一诊断为肛痿（TCD： BWG050, ICD10： K60.3）;行肛痿切开挂线术 （ICD9CM-3:49.73）二） 诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案 进行诊断1） 病史：反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热2） 局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物浅部肛瘘肛门 周围可触及索状物及其行径直肠指诊可触及内口、凹陷及结节3） 辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查,必要时行瘘道造影、 直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断三） 治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案 进行治疗1、 诊断明确:肛瘘2、 禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、 肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病 患者；恶性肿瘤并发的肛瘘3、 对于有明确禁忌症者,先治疗原发病,可予以对症治疗四） 标准住院日W21天五） 进入路径标准1、第一诊断必须符合 ICD10：K60.3 肛瘘疾病编码；2、无手术禁忌症；3、 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4、 患者同意接受手术六） 术前准备1〜2天，所必须的检查项目1、血、尿、粪三大常规；2、 凝血功能检查；3、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、 肝肾功能；5、血糖、血脂；6、 电解质检查；7、 心电图；8、 胸部X线片；9、 肝胆脾 B 超检查及肛周彩超七） 抗菌药物选择与使用时机1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285 号）应用抗 菌药物；2、 术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、 术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验八）手术日为入院第 3 天1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻2、手术方式：肛瘘切开挂线术3、必要时输血4、病理：术后标本送病理检查九）术后住院恢复W18天1、 腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6 小时后，开始进食流食、流 食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）2、 术后第二天伤口换药，中药熏洗；3、 术后视伤口情况合理使用抗菌药物；5、术后 3 天复查血常规； （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程 的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异 情况。

十二）参考费用标准：5000-6000 元二、肛痿临床路径表单（A路径）适用对象：第一诊断第一诊断为肛痿（TCD： BWG050, ICD10： K60.3）;行肛痿切开挂线术 （ICD9CM-3:49.73）患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日 {出院日期： 年 月 日 彳标准住院日7-21天日入院第1天住院第2天住院第3天期（手术日）□询问病史、体格检□实施各项实验室检杳和□完成手术治疗查影像学检查□ 24小时内完成手术记□下达医嘱、开出各项□三级医师检诊，完成上录检查单级医师查房记□完成术后首次病程记□完成首次病程记录录录□元成术前评估□观察术后生命体征及创□完成入院记录□完成术前讨论，确定手面渗血情况□完成初步诊断术方式□评估疼痛程度诊□向家属交待病情和手术□了解术后首次排尿情事项况，必要时留置导尿□签署“手术知情同意疗书”□下达手术医嘱、提交手术通知单工□麻醉医牛杳看病人，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结作长期医嘱：长期医嘱：（术前）长期医嘱：□肛肠科护理常规□肛肠科护理常规□肛肠科护理常规□二级护理□二级护理□二级护理□半流质饮食□半流质饮食□饮食□陪客一人□陪客一人◎半流质饮食临时医嘱：临时医嘱：◎禁食水□血细胞分析15.00□拟定于明日在会诊麻醉□陪客一人□血型15.00下行肛痿部分切开挂线术（术前）临时医嘱：□凝血功能137.00□明晨禁食水□补液：葡萄糖氯化钠注2.96□心电图27.00O 开塞露40ml纳肛3.80射液 500ml Ivgtt st□ DR胸部84.00夜间□ 0.9%NS 100ml+奥美拉62.38重□腹部立位X光片84.00唑 40mg IVgtt st□肝功能92.00O头抱咲辛钠（）占八、、□肾功能63.00O 0.9%NS 10ml+头抱6.03□血糖20.00咲辛钠1支皮试用□血脂105.00（术后）长期医嘱：医□电解质40.00□停术前长期医嘱O纤维肠镜检280.00□肛肠科术后护理常嘱查O肝胆胰脾及腹腔彩 超O肛周彩超□免疫九项122.00122.00145.00规□护理◎ 一级护理◎二级护理◎三级护理□饮食◎半流质饮食◎ 禁食6h后改流质□陪客一人O吸痰prnO 吸氧prnO测血压Q1/2H平稳后 改◎ Q2H◎ Q4H◎ Q6H□抗生素使用◎ 0.9%NS 100ml+ 头抱 咲辛钠2.5 IVgtt bid◎盐酸左氧氟沙星0.3 200ml IVg tt qd◎ 0.9%NS 100ml+ 克林 霉素磷酸酯注射液 0.6 IVg tt bidO 5%GS250ml+维生素 c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸 0.5 Ivgtt qdO醋氯芬酸缓释片1 片 po prnO 0.9%NS 250ml + 氯 诺昔康16mg IVg tt qdO保留导尿□注意切口疼痛及渗出（术后）临时医嘱：□护理常规◎局麻后◎腰麻后◎全麻后□去枕平卧位6HO曲马多0.1肌注st97.5664.8062.7423.9275.3641.861.4□按入院流程做入院□完成各项入院检查的护□完成各项术前准备工护理 工 作介绍□进行入院健康教 育□介绍入院各项检查 刖注意事项□按照医嘱执行诊疗 护理措施□卫牛处置：修剪指甲 护理□入院护理评估□执行医嘱□饮食指导□病房床边交接□二级护理□戴腕带 □健康咨询O静脉采血O静脉采血-增加管 O静脉采血-增加管O静脉采血-增加管 O静脉采血-增加管 □一次性病人用品 □住院诊查费□卫生垃圾处理费 □陪护费□体检费O双人间降温费O三人间降温费O双人间取暖费O三人间取暖费6.000.894.754.001.001.001.001.0010.415.0 2.001.00 19.00 6.004.006.004.00理操作。

□根据医嘱执行各项术前 准备□完成常规生命体征的监 测□交待术前沐浴更衣，取 下饰品等各项注意事 项□术前情志疏导、健康教 育□晨晚间护理、夜间巡视□饮食指导□病房床边交接O派送检验标本□二级护理□健康咨询□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费O双人间降温费O三人间降温费O双人间取暖费O三人间取暖费◎床位费◎床位费◎床位费6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.00作□交接病人，检查生命体 征及用药情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡 视□术前宣教及心理护理， 消除患者恐惧、稳定情绪 □病房床边交接□饮食指导□更换病员服□二级护理□健康咨询□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费O双人间降温费O三人间降温费O双人间取暖费O三人间取暖费◎床位费◎床位费◎床位费□术前皮试□医用护理产垫O静脉留置针O动静脉穿刺术O透明敷贴O动静脉置管护理O动静脉置管护理O肌肉注射O吸痰护理O医用手套O—次性成人吸痰管O中心加压吸氧O—次性吸氧管OTM□静脉输液O静脉输液（续瓶）O静脉输液（续瓶）O静脉输液（续瓶）O瓶口贴O导尿O—次性导尿包6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.0010.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时31.596.001.001.001.001.009.526.56.36O超滑导尿管O留置尿管O引流袋O手套O医用护理产垫□术前与手术室病人父接□铺麻醉床□术后与手术室病人父 接□术后宣教及心理护理， 消除患者恐惧、稳定情绪 □执行术后医嘱、正确给 药□术后饮食指导，食流饮 食□监测生命体征□引流管接袋及观察□按医嘱测量血压□观察伤口敷料情况□观察大小便情况1.001.272.56.89变 异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护签 名医 师 签 名□为必选项目；O为可选项目；◎为该组仅选一项日期住院第4日 （术后第1日）住院第5日 （术后第2日）住院第6-20日 （术后第3-17日）诊□医师查房及病程记□医师查房，观察切口情□医师查房，观察切疗录况口情况工□观察术后生命体□评估疼痛程度□观察手术伤口情作征□询问排便情况况□评估疼痛程度□术后换药，每日1〜2次□。