非常详细的经腹子宫全切术.docx

经腹子宫全切术【适应症】1 ) 子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女2 ) 早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌，宫颈原位癌以及附件恶性肿瘤等3 ) 盆腔炎性包块，结核性包块等经保守治疗无效者禁忌症】(1) 子宫肌瘤合并有附件恶性肿瘤， 子宫内膜癌n期以上或宫颈癌I b期以上者不宜行单纯全子宫切除术2 ) 急性盆腔炎症【术前准备】1 ) 一般准备： 病人入院后， 进行系统的询问病史， 详细的周身检查及必要的辅助检查，以明确诊断，完成必要的准备后，方可施行手术，非紧急手术，至少不得少于 24h ， 最好在 2~3 天后进行每日测量体温、脉搏、呼吸及血压手术前日晚，予以适当的镇静剂手术当日晨行外阴消毒后放置导尿管，手术前 1h 术野皮肤准备2 2) 饮食：术前2天进半流食，术前12h禁食，术前4h禁水3 ) 肠道准备：术前 2 天晚服用缓泻剂 1 次，手术前 1 天下午肥皂水灌肠 1 次或服用泻药( 50%硫酸镁 50ml 或甘露醇 250ml ) 4 ) 阴道灌洗：术前 3 天，每日用消毒液( 1:1000 新洁尔灭或 1:5000 呋喃西林液)阴道灌洗必要时做阴道拭子培养或药敏试验。

5 ) 宫颈刮片查癌细胞6 ) 月经紊乱及年龄在 50 岁以下的病人， 术前应做诊断性刮宫， 全面了解子宫情况， 除外内膜病变，以确定卵巢的去留手术步骤】1 ) 腹壁切开：切开皮肤、保护皮肤、切开筋膜及分离腹直肌、切开腹膜2 ) 探查盆腔：了解子宫，附件及其病变，明确肿瘤大小、部位、有无粘连以及与周围脏器的关系探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野3 ) 提拉子宫： 用 2 把带齿血管钳， 沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧， 以作牵引4 ) 处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点 3cm 处，用中弯血管钳钳夹，切断，以 7 号丝线或 1-0 铬制肠线贯穿缝合结扎远侧端5 ) 处理附件：根据病情及病人年龄，以及卵巢正常与否，决定卵巢的去留如果不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以 3 把粗中弯血管钳，由外向内，并排钳夹住骨盆漏斗韧带，为防止滑脱，钳夹略超过血管，并注意钳夹时应靠近输卵管卵巢侧，以免断端过短血管滑脱，或误伤输尿管钳夹后检查无其他组织，于第 2、 3 把钳子间切断盆骨漏斗韧带，用 10 号及 7 号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。

对侧同法处理如果保留卵巢，则用中弯血管钳分段钳夹输卵管系膜，切断， 7 号丝线缝扎粗中弯血管钳钳夹卵巢韧带，切断， 10 号丝线贯穿缝扎保留卵巢同时保留输卵管时，用粗中弯血管钳钳夹住输卵管峡部及卵巢韧带，切断，用 10 号及 7 号丝线贯穿缝扎二道6 ) 剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿附着子宫边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下， 侧边达宫颈旁 1cm ， 分离完毕， 将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端7 分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带，轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动静脉8 处理子宫血管：将子宫向上向一侧提拉，以 3 把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平，与子宫侧缘呈垂直方向并排钳夹，夹前应再次推开膀胱钳子尖端要紧贴子宫，以防血管漏掉钳夹确切后，在上面和中间钳子之间切断，钳端切口略向下延长，以便于缝扎断端以 10 号丝线和 7 号丝线各作一道贯穿缝扎。

对侧同法处理9 处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提起拉，即可见到呈燕尾形的二条子宫骶骨韧带，以中弯血管钳平子宫颈内口处，钳夹切断，以 7 号丝线缝扎子宫骶骨韧带断离位置不可过高，以免增加手术分离困难在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇10 处理主韧带： 将膀胱直肠充分推开后， 将子宫向上向侧牵拉， 提紧， 以有齿血管钳，由宫颈前后向两侧旁滑下，紧贴宫颈进行钳夹，注意钳端达阴道侧穹窿钳夹过高可造成子宫切除困难，过低易使阴道旁组织撕裂出血视主韧带宽度及厚度，可一次或分二次钳夹双侧钳夹完毕，贴近宫颈切断，留有足够组织，以防滑脱， 10 号 丝线缝扎对侧同法处理11 切开阴道前壁，切除子宫：将子宫上提暴露出子宫颈与阴道连接区域，将膀胱向下牵拉，在检查确定子宫周围组织已全部充分剥离后，以小纱布垫围绕子宫后壁，以防分泌物流入腹腔，在阴道前穹窿处横切小口，确定进入阴道后，用组织钳夹持阴道边缘，伸进剪刀，沿穹窿环状切断阴道，子宫随之切除，为防阴道分泌物溢出污染腹腔，可剪开阴道前壁后，向阴道内塞入纱布 1 块，待结束时子阴道取出阴道断端以 4 把组织钳钳夹牵引。

12 缝合阴道断端：阴道断端以 2.5%碘酒及 75%乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以 1-0 铬制肠线或尼龙线连续缝合或 8 字间断缝合，阴道两端有分支血管，可用褥式或半荷包缝合， 以防出血， 为减少断端渗血， 缝合时可将后腹膜及阴道前壁筋膜一并缝合有感染的病人，可做阴道锁边式缝合，不予封闭，有利于引流13 缝合盆腔腹膜：检查清理断端创面，确切止血后，以 4-0 丝线连续缝合盆腔腹膜，从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，做连续缝合，直达对侧骨盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻入在腹膜外，时盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面14 缝合腹膜：以小弯血管钳夹持腹膜边缘，将肠管及大网膜复于正常位置，伤口下方放盐水纱垫，压肠板隔开以保护肠管用 4 号丝线或 1-0 肠线，从上端开始连续缝合压肠板及盐水纱垫随着缝合逐步外撤，直至缝合近结束时取出15 缝合筋膜：腹膜关闭后，用组织钳将伤口周缘提起，以生理盐水冲洗伤口，用 7 号或 4 号丝线，或 1-0 肠线或可吸收线连续缝合16 皮下组织：筋膜缝合完毕，用纱布垫盖住伤口，以酒精消毒伤口周围皮肤以 1 号或 2 号丝线间断缝合皮下组织缝合时注意两侧组织要对称，勿留死腔，且缝合不宜过密，以免影响组织愈合。

17 缝合皮肤：用 1 号或 2 号丝线间断缝合，或用皮内联系缝合皮肤缝合完毕，用两把有齿镊子翻转皮肤边缘，使组织切口对合整齐，盖上敷料18 术毕取出阴道纱布术中注意要点】1 ) 粘连：常可造成手术困难，粘连疏松者可用手指或刀柄轻巧钝性分离致密粘连，特别是广泛或位于直肠窝或子宫旁等处得粘连，处理不妥则一是造成出血，一是损伤脏器，操作应格外小心，尽量在直视下锐性分离，不可强行钝性分离分离时尽量贴近瘤体，有良性疾病宁可残留部分瘤壁在脏器上2 ) 出血：子宫切除术容易出血的部位是处理骨盆漏斗韧带、子宫韧带和下推膀胱时肌瘤过大、过宽，特别位置较低时，往往容易出血，增加手术难度此种情况首先要辨认好解剖关系，确切处理好大血管手术一般先进行容易操作的一侧，助手尽量将子宫牵向对侧，使血管暴露清楚，钳夹完全，结扎牢靠，并于子宫切除后再检查一或加强缝扎线，以防因组织张力减少后线结松弛而出血切断韧带要留有足够的组织，以免滑脱处理好腹壁各层出血特点，特别肌肉层，以免造成腹壁血肿3 ) 器官损伤：子宫位于盆腔，邻近膀胱、直肠和输尿管等，子宫切除手术易接触到这些器官在粘连严重，或肿瘤较大改变解剖部位时，操作不加注意则容易造成器官损伤。

4 ) 切开限度：切口大小应根据病情需要，并参考病人胖瘦一般以足够暴露为宜，实质性肿瘤，一般切口应达肿瘤上缘 2cm ，如为巨大囊肿，可先行穿刺放液后取出，切口可不按肿瘤大小无限延长5 ) 旧瘢痕的处理：可于开腹时或关腹时切除切除旧瘢痕应尽量靠近瘢痕两侧边缘的皮肤，向下楔形切除注意不可切除过宽，以免组织缝合困难，亦不可留有瘢痕影响伤口愈合术后处理】1 ) 同一般妇科腹部手术后处理2 ) 应用抗生素预防感染3 ) 阴道断端出血：术后 2 天，可能有少量阴道流血，多为术中残留的阴道积血，不需处理术后 7 天左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红或浆液性渗出，持续 2— 3 周逐渐减少而消失若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检查， 根据情况处理 如术后短时间内发生阴道活动性出血， 应立即进行检查找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动出血，应立即局部结扎或钳夹止血或电凝止血，量多者应重新打开腹腔止血术后 2 周后突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血 。