胃癌前病变研究进展.pdf

胃癌前病变的研究进展胃癌前病变的研究进展 张万岱张万岱 南方医科大学南方医院消化病研究所南方医科大学南方医院消化病研究所 南方医科大学中西医结合医院南方医科大学中西医结合医院  胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第二位，胃 癌前病变与胃癌发生的关系日益受到重视  胃癌前病变发生癌变的机理以及如何早期诊治使 其逆转，是预防和降低胃癌发病的重要课题  幽门螺杆菌（Hp）的发现是近30年来最重要的医 学成就之一，Hp与胃癌前病变、胃癌等疾病关系 密切，成为目前研究的热点 前言前言 胃癌前病变的概念胃癌前病变的概念 概念概念  60年代末70年代早期, 日本的Nakamura和Nagayo首先提出胃 癌的先兆病变并建立了分类系统 (日本通常称为非典型增生 “atypia”).  1972年WHO委托的专题小组提出“胃癌的先兆”（胃癌前变化）  在西方，1975年Grundmann 引用“dysplasia”专门用于描述 胃癌前病变  此后不久，WHO 批准使用“dysplasia”，并明确了细胞异型、 分化异常和结构紊乱的诊断标准  最终被定义为明确的肿瘤性上皮病变, 组织学上有别于浸润性肿瘤和修复再生性改变。

胃癌前期变化包括癌前状态和癌前病变 癌前状态是临床概念，指胃癌前期疾病，如慢 性萎缩性胃炎（CAG）、胃溃疡、胃息肉、残胃、 残胃炎、恶性贫血等 癌前病变是病理概念，包括肠化（IM，主要指 不完全性结肠型IM）、异型增生（ATP） 概念概念 慢性萎缩性胃炎：指胃黏膜慢性炎症和萎缩 胃黏膜萎缩：指胃固有腺体减少 1.化生性萎缩：固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代 2.非化生性萎缩：固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代， 或炎性细胞浸润引起胃固有腺体减少 国外意见：炎症消退 不确定萎缩 我们共识：固有腺体减少即可判断为萎缩 萎缩萎缩 肠化肠化 肠上皮化生：指胃黏膜内出现肠腺上皮，包括吸收细胞、杯状细胞和潘 氏细胞等，其形态、黏液特性、酶组织化学及超微结构等均类似小肠或 大肠，与胃上皮明显不同 分型：通过黏液组化方法分为若干亚型 Ⅰ型—完全小肠型：可见杯状细胞（含涎酸或硫酸黏液）、吸收细胞 （不含黏液）和杯状细胞 完全大肠型：由吸收细胞、杯状细胞（分泌硫酸黏液）构成 Ⅱ型—不完全小肠型：部分吸收细胞为柱状细胞取代（含中性黏液）、 杯状细胞（主要含涎酸黏液和少量硫酸黏液）、无潘氏细胞。

Ⅲ型—不完全大肠型：吸收细胞为柱状细胞所取代（含硫酸黏液，也有 中性和涎酸黏液）、杯状细胞（含硫酸和涎酸黏液）、无潘氏细 胞此型与癌变关系密切 分级：根据肠化的程度分为轻、中、重度 异型增生异型增生是一种组织的异常增生状态是一种组织的异常增生状态，，是一类容是一类容 易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，，既可发生在胃既可发生在胃 固有黏膜上皮和腺体固有黏膜上皮和腺体，，也可发生在肠化生的上皮和腺也可发生在肠化生的上皮和腺 体体，，故有胃型和肠型异型增生之别故有胃型和肠型异型增生之别 异型增生异型增生 国际胃肠病理专家针对异型增生的概念及分级标准和处理 原则提出了一些新见解： ＊定义改为“是一种明确的上皮肿瘤性增生变化”异型增 生和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）是同义词 后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语 ＊上皮内瘤变指胃黏膜上皮内肿瘤性增殖但未向固有层浸润 的病变，它代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段， 但也可能变成浸润性 ＊组织学表现为组织异型性和结构异型性分为轻、中、重 三级，或低级别、高级别二级 上皮内瘤变上皮内瘤变 我国病理学家近年来就此专题开展协作研究： ＊提出五种新认识的癌前病变即腺瘤型、隐窝型、再生型、 球样及囊状异型增生； ＊这些不同类型癌前病变，最后可发展成腺癌、印戒细胞癌 等不同组织类型的胃癌。

上皮内瘤变的患病率上皮内瘤变的患病率  研究人群和诊断标准不同，上皮内瘤变患病率差异较大；  西方人群患病率为 0.5%-3.75% ，  哥伦比亚、中国等胃癌高发地区高达9-20% ；  萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃的患者中，患病率达4-30%；  恶性贫血患者中高达40%  组织学分类影响患病率差异，譬如：有一组病例中患病率 为20%，但其中92%为轻度，其中一部分为再生性病变 10 Gastric epithelial dysplasia. Gut 1999;45:784–790 胃黏膜上皮内瘤变是最为公认和直接的胃癌前病变胃黏膜上皮内瘤变是最为公认和直接的胃癌前病变 异型增生可与癌并存，40-100% 中到重度异型增生中合并有早癌 5-80%的进展期腺癌病灶周边合并有异型增生 随着不典型程度加重，其癌变危险性增加 11 (3(3分类分类) ) 逆转逆转 不变不变 进展进展 胃腺癌发生胃腺癌发生 轻度轻度 89% 11-19% 0-19% 0-5% 中度中度 27-87% 12-32% 4-40% 2-38% 重度重度 30% 0-12.5% 60-81% (2分类) 逆转 不变 进展或癌变 低级别 38-49% 19-28% 0-15% 高级别 5% 14% 81-85% 12 低级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变是临床监测和内科治疗的重要对象是临床监测和内科治疗的重要对象 高级别瘤变包括重度异型增生高级别瘤变包括重度异型增生/ /腺瘤腺瘤、、非浸润癌非浸润癌（（原位癌原位癌））、、 可疑浸润癌和黏膜内癌可疑浸润癌和黏膜内癌4 4个亚类个亚类 高级别内瘤变者可能已有浸润癌的存在高级别内瘤变者可能已有浸润癌的存在，，甚至可能已有进展甚至可能已有进展 期癌期癌 高级别需镜下黏膜切除或手术治疗；高级别需镜下黏膜切除或手术治疗； 低级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变是临床监测和内科治疗的重要对象是临床监测和内科治疗的重要对象。

肠型胃腺癌演化规律肠型胃腺癌演化规律 13 监测与防治监测与防治 HPHP感染及其他因素感染及其他因素 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 肠上皮化生肠上皮化生 异型增生异型增生 肠型胃腺癌肠型胃腺癌 I I型型 IIII型型 IIIIII型型 重度重度 轻度轻度 非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎 胃 癌 前 病 变 胃 癌 前 病 变 低级别低级别 高级别高级别 中度中度 内镜＋活检内镜＋活检 1. 普通内镜普通内镜 2. 放大内镜放大内镜 3. 色素内镜色素内镜 4. 超声内镜超声内镜 5. 荧光内镜荧光内镜 6. 共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜 7. 窄谱成像内镜（窄谱成像内镜（NBI）） 8. 富士智能彩色内镜（富士智能彩色内镜（FICE）） 血胃蛋白酶原定量检测血胃蛋白酶原定量检测 胃癌前病变的早期诊断胃癌前病变的早期诊断 1.内镜下黏膜切除术( EMR) 2.内镜下黏膜剥离术（ESD） 3.内镜下高频电切治疗 4.内镜下氩气刀治疗 5.内镜下激光治疗 6.内镜下微波治疗 胃癌前病变胃癌前病变（（早期胃癌早期胃癌））的内镜治疗的内镜治疗 西医防治的方法西医防治的方法  抗幽门螺杆菌(Hp)治疗；  补充维生素（A、B、C、E）和微量元素（硒）；  细胞分化诱导剂（维甲酸、儿茶素）；  阿司匹林或非甾体类抗炎药；  综合化学干预措施（丁酸钠、β-胡萝卜素、 COX-2抑制剂、抗氧化剂、基因治疗等） 16 中医认为本病的病机多为本虚标实中医认为本病的病机多为本虚标实 • 本虚：以脾胃气阴两虚为主本虚：以脾胃气阴两虚为主。

• 标实：有气滞标实：有气滞、、血瘀血瘀、、湿阻湿阻、、热毒蕴胃等热毒蕴胃等，，且且 多呈兼挟之势多呈兼挟之势 • 病初为实多虚少病初为实多虚少，，以实为主以实为主，，久病则气阴两虚久病则气阴两虚 渐显渐显，，故治疗必须虚实兼顾故治疗必须虚实兼顾、、整体与局部兼治整体与局部兼治 中医治疗中医治疗 中医药治疗可分为中医药治疗可分为 * 辨证分型治疗辨证分型治疗 * 基础方加减治疗基础方加减治疗 * 固定方治疗固定方治疗 * 中成药治疗中成药治疗 * 中西医结合治疗中西医结合治疗 胃癌前病变及其逆转的中医药治疗胃癌前病变及其逆转的中医药治疗 癌前病变的病因病机复杂癌前病变的病因病机复杂，，辨证分型的依据及证型规辨证分型的依据及证型规 范化标准缺乏范化标准缺乏，，辨证分型存在较大的差异辨证分型存在较大的差异 主要以脾胃虚弱主要以脾胃虚弱（（含虚寒含虚寒））、、肝胃不和肝胃不和、、脾胃湿热脾胃湿热、、 胃阴不足四型居多：胃阴不足四型居多： * 温胃汤温胃汤（（含炒白术含炒白术、、炙黄芪炙黄芪、、党参党参、、茯苓茯苓、、香附香附、、山楂山楂、、良姜良姜 等等））、、黄芪建中汤黄芪建中汤、、香砂六君子汤香砂六君子汤、、理中汤加味治疗脾胃虚寒；理中汤加味治疗脾胃虚寒； * 开郁化湿汤开郁化湿汤（（含丹参含丹参、、香附香附、、白芍白芍、、神曲神曲、、扁豆扁豆、、薏苡仁等薏苡仁等））、、 霍朴夏苓汤加减治疗脾胃湿热；霍朴夏苓汤加减治疗脾胃湿热； * 舒肝养胃汤舒肝养胃汤（（含丹参含丹参、、柴胡柴胡、、茯苓茯苓、、香附香附、、黄芩黄芩、、白术白术、、佛手佛手 等等））、、四逆散四逆散、、柴胡舒肝散柴胡舒肝散、、芍药甘草汤加味治疗肝胃不和；芍药甘草汤加味治疗肝胃不和； * 养阴和胃汤养阴和胃汤（（含沙参含沙参、、石斛石斛、、玉竹玉竹、、山楂山楂、、丹参丹参、、玄参等玄参等））、、一一 贯煎加减治疗胃阴不足贯煎加减治疗胃阴不足。

辨证分型治疗辨证分型治疗 根据中医根据中医辨证论治原则辨证论治原则，，大多数学者认为胃癌前病变大多数学者认为胃癌前病变 患者均表现不同程度的脾胃虚弱患者均表现不同程度的脾胃虚弱，，采用健脾益气疗法采用健脾益气疗法 效佳效佳 * 尹光耀等检测脾气虚尹光耀等检测脾气虚CAG患者血浆及胃粘膜患者血浆及胃粘膜cAMP水平下降水平下降，，伴伴 有肠化生有肠化生、、不典型增生及癌变者不典型增生及癌变者cAMP水平下降更明显水平下降更明显，，以健脾以健脾 益气方药治疗后益气方药治疗后，，内镜和病理活检提示病变减轻内镜和病理活检提示病变减轻，， cAMP水平升水平升 高高 辨证分型治疗辨证分型治疗CAG在临床的确取得了较好的疗效在临床的确取得了较好的疗效，，但但 对一些无明显症状者采用该法不仅存在一定困难对一些无明显症状者采用该法不仅存在一定困难，，而而 且疗效也不够理想且疗效也不够理想 辨证分型治疗辨证分型治疗 用比较固定的用比较固定的基础方加减是近年来治疗本病的常用方基础方加减是近年来治疗本病的常用方 法之一法之一 根据健脾益气根据健脾益气、、滋阴养液和活血化瘀等法则为主滋阴养液和活血化瘀等法则为主，，在在 宏观与微观辨证相结合的基础上拟定基本方宏观与微观辨证相结合的基础上拟定基本方。

* 健脾益气为主的基本方多以健脾益气药为主健脾益气为主的基本方多以健脾益气药为主，，辅以活血化瘀之品辅以活血化瘀之品 如温润建中汤如温润建中汤（（含黄芪含黄芪、、丹参丹参、、党参党参、、仙茅仙茅、、百合百合、、莪术莪术、、蒲蒲 公英等公英等））、、萎胃汤萎胃汤（（含含黄芪黄芪、、党参党参、、甘草甘草、、白芍白芍、、莪术莪术、、桂枝桂枝、、 三七等三七等））；； * 滋阴养液为主的基本方有一贯煎加味滋阴养液为主的基本方有一贯煎加味、、养津润胃饮养津润胃饮（（含沙参含沙参、、花花 粉粉、、玉竹玉竹、、麦冬麦冬、、半支莲半支莲、、佛手佛手、、乌梅等乌梅等））及六味地黄汤加减；及六味地黄汤加减； * 活血化瘀为主的基本方有舒胃汤活血化瘀为主的基本方有舒胃汤（（含柴胡含柴胡、、枳壳枳壳、、乌梅乌梅、、赤勺赤勺、、 香附香附、、三棱三棱、、莪术等莪术等））、、胃炎方胃炎方（（含肿节风含肿节风、、丹参丹参、、徐长卿徐长卿、、 姜黄姜黄、、。