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[精华版]补充医疗保险案例.doc

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  • 卖家[上传人]:ss****gk
  • 文档编号:231409979
  • 上传时间:2021-12-29
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    • 补充医疗保险案例:某市城镇职工补充医疗保险实施方案各参保单位、参保人员:补充医疗保险对解决广大参保人员医疗费用负担发挥了积极作用为了保证补充医疗保险连续开展,本着收支平 衡的原则,经报总公司审核同意,现对下年度补充医疗保险 提出如下实施意见:、险种名称及参保人员下年度我司继续办理补充医疗保险参保人员必须是参加了基本医疗保险的各类单位人员、城镇个体人员二、缴费标准补充医疗保险缴费标准:每个人年缴保险费128元三、保险期限保险期限一年即每年度1月1日至12月31日止1!保险责任补充医疗保险的保险责任:(一) 住院定额赔付当年因病住院的总费用一次性达到该院起付线后,一次 性给付50元的定额赔付二) 住院费赔付当年因病住院的总费用在起付线至封顶线(封顶线以市 人力资源和社会保障局公布为准)之间的符合基本医疗保险 支付范围的,基本医疗报销后剩余部份在本地医院住院按 90%赔付(含办理了异地安置手续的参保人员);在异地住院的按75%赔付(不分退休和在职)住院费赔付一年 内累计最高赔付金额为2万元三)优惠赔付当年因病住院的总费用中,扣除起付线、完全自费的费用和基本医疗保险中的乙类药品、部份支付诊疗项目(材料) 费用后,自付比例超过总费用10%以上的,就超过10% 的部份再按90%给予优惠赔付。

      四)高额赔付当年因病住院的总费用,符合基本医疗保险支付范围的,基本医疗保险实际报销到封顶线后其超出的部份在本 地医院住院按90%赔付(含办理了异地安置手续的参保人 员);在异地住院的按75%赔付(不分退休和在职)年内累计最高赔付金额为25万元五)特殊病种赔付对以下单病种实行最高赔付管理: 慢性肾功衰血液透析(含腹膜透析)参保人员,超过封顶线后的透析费用实行透析次数限制即每月透析次数(包 括血液滤过)不得超过1 0次每次透析费为370元(包 括各种材料费、血透监测费)相关的药品费、诊疗费、治 疗费等每人每月不得超过1 300元透析费、药品费均按基本医疗保险有关目录执行由于肾衰所发生的心衰、高血压 或血管造漏口感染并发症产生的费用包括在1 3 00元之内,不得分别计算透析次数不到10次的,药品费、诊疗费、 治疗费不到1 300元的,按实际次数和金额结算因其它疾病需住院的,在同一医院不另计起付线,其产生的费用按正 常住院赔付(但费用中要扣除透析费和与透析相关的药品 费)o以上两项合计,累计最高赔付金额为25万元五、参保办法1・缴费时间为上年度12月1日至次年1月31日个体缴费时间可延迟到次年2月28日。

      每年度2月至6月新参加基本医疗保险后,愿参加补充医疗保险的单位,缴费标准按年保险费的70%交纳办 理时间为当年7月01日至31日,其它时间不予受理补 充医疗保险责任期限为当年7月1日至12月31日2・本保险为团体保险参加补充医疗保险的单位,参保人数不得低于单位总人数的85% o城镇个体劳动者可自行参保3・对连续交费满三年,初次获高额医疗赔付的,提高2%的赔付规定不变 4・以个体身份办理了基本医疗保险后要求参加补充医 疗保险的,补充医疗保险的享受时间与基本医疗保险同步5・凡今年以个人身份办理补充医疗保险,在上年度没 有连续购买补充医疗保险的,其保险责任从当年7月1日 起生效,补充医疗保险责任在当年度1 2月31日自行终止六、发生下列情况的赔付办法1 .因工伤、女职工生育发生的医疗费用,不属于补充医疗保险的支付范2・因意外伤害(不含交通事故和其它责任事故)发生的医疗费用,在封顶线以内的,按住院补充医疗保险的规定 赔付,超过封顶线以上的部份,不属于补充医疗保险的支付 范围3・服用环抱素和血液透析的参保人员最高赔付金额和次数是以12个月计算,如中途停止服药和停止透析,其超 过封顶线的费用按实计算赔付。

      对于中途新进入服用环砲素 和血透的参保人员,超过封顶线的费用按实计算赔付4.当年的补充医疗保险赔付申报不得超过次年的2月28 H,超过申报期申请赔付的扣减总额20%的勘察费后,再进行计 七、异地赔付所需资料 1.在异地(某境外)住院的参保人员,在参保地医疗经 办机构报销基本医疗费用的同时,还需向平安公司提供医疗费用发票、出院证、医疗费用明细清单复印件2•参保人员本人提供以下四家银行之一的存折复印件: 中国银行、中国农业银行、中国建设银行、中国工商银行, 复印件上户名和银行账号必须清晰,理赔款在规定的时间内 划入提供的账户3.需提供参保人员本人或直属亲属的联系,以便 了解理赔金转账情况八、本意见由中国平安人寿保险股份有限公司某市中心支公 司负责解释中国平安人寿保险股分有限公司某中心支公司某年10月31日(资料来源:http://210.41.160.8:86/g/g/onews.asp?id=328,根据该出处资料整理问题:若已知该市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹补偿方案如下:表1某市基本医疗保险起付线支付标准医院等级 三级 二级 其他起付标第一次 1000 800600 准住院第二次住院800600400第三次住院600400200最低标准400300200表2某市基本医疗保险费用共同负担标准共付分段统筹支付担个人负起付标准〜500080%20%5000-1000085%15%10000,-1500090%10%15000,-3000095%5%(注:退休人员的自负标准按上述标准70%计算。

      现有某在职参保对象,已连续参保2年,于2010年9月首次因患病住院,在某定点三甲医院就诊,改年度内一次就诊医疗总费用为28.8万元,其中目录外费用0.8万元,请结合以上补充医疗保险方案,分别计算基本医疗保险基金和补充医疗保险基金应予补偿的费用,以及该参保对象应自负的费用。

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