婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治.ppt

婴幼儿食物过敏婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治及牛奶蛋白过敏的诊治u￿过敏的流行病学趋势及婴儿期常见过敏原u￿过敏的发病机理u￿过敏预防u￿过敏预防总体建议u￿CMPA的诊断和治疗内容内容 过敏过敏 – 全球性的健康问题全球性的健康问题 •过敏过敏：位于全球疾病的位于全球疾病的第六位第六位第六位第六位，，WHO•哮喘：哮喘：3 3亿亿亿亿•特应性皮炎：特应性皮炎：～～～～30%30%（（2岁以下的儿童）岁以下的儿童） •美国每年特应性皮炎医药费用：美国每年特应性皮炎医药费用：3亿亿6千千4百百万美元万美元•食物过敏发生率食物过敏发生率:4-6%4-6%儿童儿童儿童儿童•中国和发达国家一样也呈快速上升趋势中国和发达国家一样也呈快速上升趋势中国和发达国家一样也呈快速上升趋势中国和发达国家一样也呈快速上升趋势30%20%30%10%30%15%Lancet 1998;351:12255%儿儿 童童 哮哮 喘喘 与与 过过 敏敏------国际流行病学研究国际流行病学研究国际流行病学研究国际流行病学研究儿童过敏人数急剧增加儿童过敏人数急剧增加-1 近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况Elchenfield 2003上海市上海市0岁岁~14岁儿童支气管哮喘患病率岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组. 上海市0 岁～14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查. 临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149儿童过敏人数急剧增加儿童过敏人数急剧增加-2过敏性鼻结膜炎过敏性鼻结膜炎特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）早期阻断过敏历程非常重要！早期阻断过敏历程非常重要！早期阻断过敏历程非常重要！早期阻断过敏历程非常重要！过敏历程过敏历程食物过敏的食物过敏的胃肠道症状胃肠道症状特应性皮炎特应性皮炎支气管哮喘支气管哮喘食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状早期症状易导致过敏的过敏原易导致过敏的过敏原5 5种最常见的过敏种最常见的过敏种最常见的过敏种最常见的过敏(90%)(90%)其他其他• • 牛奶•￿大豆•￿小麦•￿花生￿/￿坚果•￿鸡蛋• • 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 • • 大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏交叉反应食物过敏交叉反应• 同类食物交叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应ü 对牛奶过敏对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏对羊奶、马奶也可能过敏ü对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏• 不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏ü 对牛奶过敏，对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）会对豆蛋白过敏（欧洲）因此当婴儿发生食物过敏时食物替代是因此当婴儿发生食物过敏时食物替代是不安全的不安全的IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞辅助细胞-2淋巴淋巴B=B淋巴细胞；淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素白细胞介素-4；；IgE=免疫球蛋白免疫球蛋白E））过敏的机制过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段致敏阶段和发敏阶段无临床症状无临床症状过敏发生的进展过敏发生的进展出出生生时时遗传因素遗传因素环境因素环境因素家族性遗传家族性遗传+卫生条件 +++抗生素使用++免疫接种抽烟, 污染无家族性遗传无家族性遗传-卫生条件 -传染性疾病生活在农村双歧杆菌Th2过敏过敏Th1耐受耐受Th 调节调节成熟肠道屏障成熟肠道屏障不成熟肠道屏障不成熟肠道屏障大分子抗原大分子抗原肠道屏障功能不成熟肠道屏障功能不成熟婴儿免疫应答不平衡婴儿免疫应答不平衡出生后增强出生后增强出生后增强出生后增强Th1Th1的优势和的优势和的优势和的优势和/ /或削弱或削弱或削弱或削弱Th2Th2优势，优势，优势，优势，有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生有利于减低过敏的发生Allergy过敏过敏免疫系统早期训练免疫系统早期训练益生菌益生菌 适当比例适当比例DHA/ARA异体食物蛋白异体食物蛋白Protection保护保护过敏风险与遗传因素过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系（Croner1992）• 母乳喂养母乳喂养母乳喂养母乳喂养• 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉• 母亲母亲 (及婴儿及婴儿) 的营养补充剂的营养补充剂 • 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施母乳喂养母乳喂养---最佳过敏预防措施最佳过敏预防措施 含有分泌型含有分泌型含有分泌型含有分泌型IgAIgAü 与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜分子抗原透过肠粘膜 母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的ü 同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种 蛋白质蛋白质 母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受ü 母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原 性，给婴儿的免疫系统温和的刺激性，给婴儿的免疫系统温和的刺激ü 双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立疫耐受的建立 母乳喂养可以预防过敏母乳喂养可以预防过敏Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养母乳喂养> 6个月个月配方奶粉喂养配方奶粉喂养年母乳与过敏预防母乳与过敏预防母乳喂养需母乳喂养需母乳喂养需母乳喂养需至至至至少少少少4 4个月以上个月以上个月以上个月以上才才才才会对预防过敏会对预防过敏会对预防过敏会对预防过敏产生作用产生作用产生作用产生作用“不能纯母乳喂养，怎么办？不能纯母乳喂养，怎么办？” 1749 婴儿婴儿 / 母乳母乳210 完全母乳喂养完全母乳喂养1539 母乳喂养母乳喂养 + 奶瓶奶瓶O39 (2,5%)22 转奶期发生过敏转奶期发生过敏17母乳喂养期间即发生过敏母乳喂养期间即发生过敏9 完全母乳喂养完全母乳喂养8 母乳喂养母乳喂养 + 奶瓶奶瓶产房产房过过 敏敏Host, 1988• 母乳喂养母乳喂养• • 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉• 母体母体 (及婴儿及婴儿) 的营养补充剂的营养补充剂 • 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施分子量大分子量大分子量大分子量大High Molecular WeightHigh Molecular Weight致敏潜力致敏潜力Potential for Hypersensitivity 分子量小分子量小分子量小分子量小Low Molecular WeightLow Molecular Weight蛋白质分子大小和致敏性蛋白质分子大小和致敏性免疫系统免疫系统 Immune System如何降低蛋白质的致敏性如何降低蛋白质的致敏性?n n加热处理加热处理加热处理加热处理---打断构象性抗原决定基打断构象性抗原决定基 Heat treatmentn n酶解处理酶解处理酶解处理酶解处理---打断顺序性抗原决定基打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：n 适度水解配方适度水解配方适度水解配方适度水解配方 (pHF)(pHF)：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）n n 完全水解配方完全水解配方完全水解配方完全水解配方 (eHF)(eHF)：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）根据蛋白质来源，可分为：根据蛋白质来源，可分为：n n 乳清蛋白或乳清蛋白或乳清蛋白或乳清蛋白或酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白水解产物水解产物水解产物水解产物低敏蛋白水解产物低敏蛋白水解产物适度水解适度水解/完全水解的不同作用完全水解的不同作用完全水解完全水解eHF适度水解适度水解pHF抗原减少抗原减少诱导口服免疫耐受性诱导口服免疫耐受性预防致敏预防致敏几乎无抗原几乎无抗原无主动免疫反应无主动免疫反应治疗过敏治疗过敏各试验组各试验组各试验组各试验组1 1周岁时致敏反应的发生率周岁时致敏反应的发生率周岁时致敏反应的发生率周岁时致敏反应的发生率 (n=904) (n=904)百分比百分比百分比百分比Accepted for publication , JACI适度水解乳清蛋白配方适度水解乳清蛋白配方可诱导口服免疫耐受可诱导口服免疫耐受p=0.048p=0.004p<0.05p<0.02p=NSp<0.05p>0.05p>0.05适度水解乳清蛋白配方适度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的预防过敏研究牛奶配方的预防过敏研究特应性皮炎的累积发病率特应性皮炎的累积发病率• 母乳喂养母乳喂养• 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉• • 母体母体母体母体 ( (及婴儿及婴儿及婴儿及婴儿) ) 的营养补充剂的营养补充剂的营养补充剂的营养补充剂 • 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施益生菌的特点益生菌的特点•非致病性非致病性•不会被机械消化过程所破坏不会被机械消化过程所破坏•不会被胃酸和胆汁消化不会被胃酸和胆汁消化•可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落•对宿主有一定益处对宿主有一定益处Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138. u厌氧菌，无活力，革兰厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌氏阳性弯曲杆菌u产酸：醋酸和乳酸产酸：醋酸和乳酸upH = 5.5时生长受抑时生长受抑u不被肠道消化，在粪便不被肠道消化，在粪便中存在中存在uu母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆物群中大部分是双歧杆菌菌菌菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12益生菌预防特应性皮炎益生菌预防特应性皮炎Kalliomäki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.Kalliomäki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.RR=0.51CI (0.32-0.84)RR=0.57CI (0.33-0.97)* P<0.05**益生菌治疗特应性皮炎益生菌治疗特应性皮炎* P = 0.01 compared to EHF; SCORAD range in parenthesisIsolauri E., et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1604-1610.*(4.5 - 18.2)(0.1 - 8.7)(0.0 - 3.8)*双歧杆菌的安全性双歧杆菌的安全性•含双歧杆菌含双歧杆菌B.lactisB.lactis 的婴儿配方的婴儿配方:1515年，年，年，年，3030个国家个国家个国家个国家•15项临床试验，研究对象项临床试验，研究对象1800多名婴儿，半数接受了多名婴儿，半数接受了双歧杆菌双歧杆菌B.lactis•从出生开始给婴儿喂养含双歧杆菌从出生开始给婴儿喂养含双歧杆菌B.lactis 的配方奶被的配方奶被认为是安全的认为是安全的 (Generally Regarded as Safe，，GRAS)• •美国美国美国美国FDAFDA，欧洲，欧洲，欧洲，欧洲EFSSAEFSSA，法国，法国，法国，法国AFSSAAFSSA已经批准其使用已经批准其使用已经批准其使用已经批准其使用于初生婴儿配方于初生婴儿配方于初生婴儿配方于初生婴儿配方•其用量和质量控制不同于其他添加物其用量和质量控制不同于其他添加物• 母乳喂养母乳喂养• 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉• 母体母体 (及婴儿及婴儿) 的营养补充剂的营养补充剂 • 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食加辅食加辅食加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施• 4个月前不添加固体食物个月前不添加固体食物• 4-6个月无研究个月无研究• 6个月后存在争议个月后存在争议• APP 建议（过敏高风险婴儿）建议（过敏高风险婴儿）ü 延迟添加固体食物至延迟添加固体食物至6个月后个月后ü 延迟高致敏食物的引入至一岁以后延迟高致敏食物的引入至一岁以后固体食物引入与过敏预防固体食物引入与过敏预防有证据证明早期引入固体食物可能增加有证据证明早期引入固体食物可能增加有证据证明早期引入固体食物可能增加有证据证明早期引入固体食物可能增加湿疹的风险湿疹的风险湿疹的风险湿疹的风险• 纯母乳喂养至少纯母乳喂养至少6个月个月 • 如不能母乳喂养或母乳不如不能母乳喂养或母乳不足，建议至少从出生至足，建议至少从出生至6个个月使用适度水解配方月使用适度水解配方• 6个月后引入固体食物个月后引入固体食物 过敏预防总体建议过敏预防总体建议牛奶蛋白过敏（牛奶蛋白过敏（CMPACMPA））的诊断与的诊断与 治疗治疗陈同辛陈同辛陈同辛陈同辛上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所Ø婴儿和低龄儿童婴儿和低龄儿童CMPA/ICMPA/I是最常见的食物不良反应是最常见的食物不良反应Ø5%-15%5%-15%儿童存在着疑似儿童存在着疑似CMPA/ICMPA/I的症状的症状Ø发病率实际为发病率实际为2%-3%2%-3%（激发试验结果）（激发试验结果）牛奶蛋白过敏或不耐受（牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/ICMPA/I）发生率）发生率儿童牛奶蛋白儿童牛奶蛋白过敏和不耐受过敏和不耐受（（CMPA/ICMPA/I）与）与特应性疾病的特应性疾病的临床过程临床过程17491749婴儿（婴儿（1 1年中出生）年中出生）117117（（6.7%6.7%））CMPA/ICMPA/I疑似症状疑似症状3939（（2.2%2.2%）（）（1.5-2.9%1.5-2.9%）确诊）确诊CMPA/ICMPA/I7878未确诊未确诊CMPA/ICMPA/I9 9（（0.5%0.5%）（）（0.2-0.9%0.2-0.9%））CMPA/ICMPA/I母乳可抗母乳可抗CMPCMPFig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cow’s milk protein; CMPA/I, cow’s milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cow’s milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.5–2.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cow’s milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of 0.2–0.9%)Host A, et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 23–28CMPA/I的预后（的预后（1））Host A, et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 23–28CMPA/I的预后（的预后（2））Host A, et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 23–28CMPA/I的预后（的预后（3））Host A, et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 23–28Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估疑似食物过敏患儿的临床评估病史病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验筛查试验血清总血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性、嗜酸细胞、血清特异性IgE、、SPT、斑贴试验、膳食回避试验、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定诊断确定对照的口服激发试验对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589牛乳蛋白过敏的表现牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA)(CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1 1 1 1月龄之内出现症状月龄之内出现症状月龄之内出现症状月龄之内出现症状n n大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更多的症状的症状的症状的症状n n症状症状症状症状: : : :• •呕吐呕吐呕吐呕吐, , , , 胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状: : : : 食用食用食用食用后最快后最快后最快后最快1-21-21-21-2小时小时小时小时• •腹泻腹泻腹泻腹泻: : : : 食用后食用后食用后食用后2-6 2-6 2-6 2-6 小时小时小时小时Host et al., Allergy 1990食物过敏食物过敏: :症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征 ! !喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔搔痒痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合征咽咽/ / 唇唇 / /舌舌水肿水肿 / / 搔痒搔痒特应性皮炎（特应性皮炎（ADAD）与）与CMPA/ICMPA/IØ单纯单纯ADAD（平均年龄（平均年龄17.6m17.6m）） : CMPA/I: CMPA/I发生率发生率37%37%（（20/5420/54例）例） Ø1 1 岁内岁内CMPA/ICMPA/I儿童儿童 : AD: AD发生率发生率40%-50 %40%-50 %Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8吞咽困难，呕血，黑便吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心反刍，恶心/ /嗳气嗳气弓腰，心动过缓弓腰，心动过缓 呃逆，呃逆，SANDIFERSANDIFER’’S S 综合征综合征 吸入，喉炎吸入，喉炎/ /喘鸣喘鸣感染，声嘶感染，声嘶 腹泻，腹泻， 血便，血便， 鼻炎鼻炎 鼻粘膜充血，鼻粘膜充血， 过敏症过敏症 便秘，湿疹便秘，湿疹/ /皮炎皮炎 血管性水肿，血管性水肿， 嘴唇水肿嘴唇水肿 荨麻疹荨麻疹/ /搔搔痒痒易激惹易激惹肠绞痛肠绞痛拒食拒食生长发育障碍生长发育障碍呕吐呕吐反流反流缺铁性贫血缺铁性贫血呼吸暂停呼吸暂停/ /婴儿猝死综合婴儿猝死综合 征征喘息喘息睡眠障碍睡眠障碍胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏Salvatore￿S,￿Vandenplas￿Y.￿Pediatrics￿2002;110:972-8416%-42%16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响Ø1919例例CMPA/ICMPA/I婴儿婴儿 （平均年龄（平均年龄5 5月）：月）：9 9 例食管炎、例食管炎、9 9例胃例胃/ /十二指肠炎性十二指肠炎性ØAAFAAF治疗治疗3 3个月，个月，2 2周内症状缓解周内症状缓解Ø激发试验：激发试验：12/1912/19 不耐受普通婴儿奶粉不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛婴儿肠痉挛胃食管返流症胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘ØCMPA/ICMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘Ø这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应Ø需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标n n最常为最常为IgEIgE识别识别: : 酪蛋白酪蛋白和和ββ- -乳球蛋白乳球蛋白n n所有牛乳蛋白都是潜在的所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原过敏原n n75% 75% 牛乳蛋白过敏的患者牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin ß-lactoglobulin-lactalbumin -casein-caseinß-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002牛乳蛋白过敏原牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测Ø皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新鲜或完整CMP提取提取液液Ø血清特异性血清特异性IgE水平检测：水平检测：RASTØ斑贴试验（斑贴试验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应Ø食物激发试验：金标准食物激发试验：金标准皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT））F风团风团≥3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红 F风团＞阴性对照的风团风团＞阴性对照的风团3mm，且，且＞＞阳性对阳性对照风团照风团50%F风团风团≥8mm（（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100 %特异性）特异性）Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 – 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.Ø对对IgE介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测Ø何为阳性何为阳性 ?* SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏* 敏感性高：＜敏感性高：＜3mm，，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏* 特异性低：阳性特异性低：阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定RAST 特异性特异性IgE检测检测Ø特异性强，敏感性差特异性强，敏感性差Ø高阴性预测值高阴性预测值Ø低阳性预测值低阳性预测值，，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感Ø优点：优点：Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24•不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响•可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果•用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589特异性特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%））诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）Ø激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性据特异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验Ø方法（方法（CPMA）：）：•先滴1滴在口唇（15 min）•然后改为口服，并逐渐增加剂量：•0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30 min•结束后观察2 hr•无反应后250ml/d，持续1w•以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性对于牛奶过敏的婴儿和儿童对于牛奶过敏的婴儿和儿童必需有一种替代配方必需有一种替代配方预防牛乳过敏的最新方案预防牛乳过敏的最新方案科学与消费者益处科学与消费者益处益处益处 •一级预防一级预防: :““高风险婴儿高风险婴儿””( (长期预防长期预防) )•二级预防二级预防/ /治疗治疗科学理论科学理论•适度适度水解蛋白配方水解蛋白配方诱导免疫口服耐受诱导免疫口服耐受•完全完全水解蛋白配方水解蛋白配方避免激活肥大细胞避免激活肥大细胞应用应用适度水解蛋白配方适度水解蛋白配方 (pHF)(pHF)完全水解蛋白配方完全水解蛋白配方 (eHF)(eHF)蛋白质水解片段完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白pHFpHFeHFeHF氨基酸氨基酸致致敏敏性性Ø作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008)Ø此外此外此外此外, , , , 由于存在交叉过敏的危险由于存在交叉过敏的危险由于存在交叉过敏的危险由于存在交叉过敏的危险--> --> --> --> 不建议用不建议用不建议用不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗食物过敏的治疗大豆蛋白配方大豆蛋白配方: :没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品Ø可能的致敏原可能的致敏原Ø牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al, J Pediatr, 2002) (Klemola et al, J Pediatr, 2002)Ø通常不建议使用于婴儿和儿童通常不建议使用于婴儿和儿童单纯母乳喂养单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA））的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：Ø胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴伴有或不伴有肛周皮疹有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血、血便、缺铁性贫血Ø皮肤：特应性皮炎皮肤：特应性皮炎Ø全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹≧ ≧3h/d）至少持续）至少持续3d/w，连续持续＞，连续持续＞3wØ其他：少见其他：少见疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养：继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋），同时补充钙剂，不食用鸡蛋症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断和（或）考虑其他（过敏的）诊断疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善重新摄入重新摄入CMP症状再现：症状再现：母亲继续膳食回避母亲继续膳食回避补充钙剂补充钙剂症状未再现：症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含，并且固体食物中不含CMP，，持续年龄到持续年龄到9~12m大小，但持续时间至少需＞大小，但持续时间至少需＞6m 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：Ø胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病Ø皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无食回避（无CMP）并补充钙剂）并补充钙剂牛奶配方奶粉牛奶配方奶粉喂养喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA））的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 疑似疑似CMPACMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素） 轻、中度轻、中度CMPACMPA（表现为下述（表现为下述一个或多个症状）：一个或多个症状）：•胃肠道：频繁反流、呕吐、胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血贫血•皮肤：特应性皮炎、口唇或皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹致的荨麻疹•呼吸：非感染所致的鼻后滴呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息流、慢性咳嗽和喘息•全身：持续性不适或腹痛全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹（哭泣或易激惹≧≧3h/d3h/d）至）至少持续少持续3d/w3d/w，连续持续＞，连续持续＞3w3w•其他：少见其他：少见重度重度CMPACMPA（表现为下述一个或几（表现为下述一个或几个症状）：个症状）：•胃肠道：由于慢性腹泻、反流、胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎疡性结肠炎•皮肤：渗出性或重度特应性皮皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症炎伴低白蛋白血症- -贫血、发育贫血、发育不良或缺铁性贫血不良或缺铁性贫血•呼吸：急性喉水肿或支气管阻呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难塞伴呼吸困难•全身：过敏性休克需立即抢救全身：过敏性休克需立即抢救的的CMPACMPA检测：检测：•皮肤：皮肤：CMPCMP点点刺试验或斑刺试验或斑贴试验贴试验•血液：总血液：总IgEIgE、、CMPCMP特异性特异性IgEIgE检测检测（（RASTRAST））疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF2~4w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#，，或膳食中恢复或膳食中恢复CMP#根据信价比或患儿是否接受根据信价比或患儿是否接受eHF来确定来确定疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF2~4w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善开放式激发试验开放式激发试验*（在临床观察下进行）（在临床观察下进行） 症状未再现：症状未再现：在膳食中恢复在膳食中恢复CMP并随访并随访观察观察 症状再现：症状再现：膳食中回避膳食中回避CMP持续年持续年龄到龄到9~12个月大小，但个月大小，但持续时间至少需＞持续时间至少需＞6m重复重复激发激发试验试验*根据IgE水平进行激发试验疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#至少至少2~4w转儿科专科转儿科专科医师诊治医师诊治症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善由儿科专由儿科专科医师拟科医师拟定诊断方定诊断方案案 儿科专儿科专科医师科医师行激发行激发试验试验并#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定。