贵阳市医保政策常识.doc

贵阳市医保政策常识　　一、什么是基本医疗保险个人帐户？ 　　基本医疗保险个人帐户是医疗保险费用结算机构为每一个参保人员建立的医疗保险帐户，用于记录、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人员专项用于支付门诊医疗费、定点药店购药费和住院医疗费中个人应当承担的部分个人帐户资金不足支付时，本人用现金支付个人帐户中的资金节余归己，并按国家有关规定计息参保人员死亡后，个人帐户予以注销，资金余额（含利息）按规定继承 　　二、个人账户资金有何用途？ 　　主要用于支付属于基本医疗保险支付范围（《贵州省基本医疗保险药品目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》）的普通门诊医疗费用、定点药店购药费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用中个人应承担的部分 　　不能用于支付全自费项目的费用即不在医保规定支付范围内的药品目录、诊疗项目的费用 　　不能用于支付门诊挂号费，门诊挂号费属于基本医疗保险明确规定不予支付的诊疗项目范围《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定，基本医疗保险不予支付费用的服务项目类：挂号费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费 　　三、什么是基本医疗保险统筹基金？ 　　用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。

设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担 　　四、统筹基金有何用途？ 　　统筹基金用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用 统筹基金不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用，不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用 　　五、什么是统筹基金的起付标准？ 　　就是通常所说的“门槛”，是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用 　　六、起付标准如何支付？ 　　（一） 参保人员在一个自然年度内多次住院治疗只设一次起付标准，递减支付第一次住院按所在医院起付标准的100%支付，第二次住院按70%支付，第三次住院按60%支付，第四次及以后住院按50%支付 　　（二） 参保前在院病人的起付标准减半收取如：起付标准为950元，收取475元 　　（三） 特殊病种门诊与住院在一个自然年度内只设一次起付标准 　　（四） 经医保中心同意在统筹地区内按规定办理转院手续的，转出、转入医院的统筹基金起付标准合为一次计算。

若已支付的起付标准金额未达到转入医院的起付标准，应补足转入医院起付标准差额；若已达到转入医院的起付标准，则不再支付转入医院的起付标准若转出、转入医院衔接不好，转入医院多收起付标准费用的，应予退还（医院医保计算机系统设置有转院起付线补差程序） 　　七、什么是统筹基金最高支付限额？ 　　就是通常所说的“封顶线”是指一个自然年度内，统筹基金与参保人员个人共同承担的医疗费用最高支付金额是多少我市统筹基金的最高支付限额为3万元，由统筹基金与参保人员个人共同承担，个人应承担的医疗费用，按医院级别承担不同的比例：在职职工在省医、贵医附院为16%；在其它三级医院为11%；在二级医院为6%；在一级医院为5%；退休人员个人承担比例减半，即为在职职工承担比例的50% 　　八、住院参保人员跨年度治疗，统筹基金如何支付？ 　　住院参保人员跨年度治疗的，统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额按入院年度的标准执行，即按照一次住院对待，统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额均执行入院时年度的标准 　　九、什么是大额医疗费用补助？ 　　大额医疗费用补助是为解决参保人员住院或特殊病种门诊超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，减轻用人单位和参保人员的负担而建立的一种医疗费用补助制度。

　　十、什么是大额医疗费用补助的最高支付限额？ 　　参保人员在一个自然年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额（3万元）以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险规定的，由大额医疗费用补助资金支付95%，个人自付5%大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元 　　十一、享受大额医疗费用补助起止时间如何计算？ 　　大额医疗费用补助，实行一年一保由用人单位和参保人员共同缴纳，应当在每年1月30日前足额缴纳全年的大额医疗补助费（单位和个人各48元）享受大额医疗费用补助起止时间按自然年度计算 　　十二、大额医疗费用补助和特殊病种（就是参保人员通常所说的大病）的区别？ 　　大额医疗费用补助是为解决参保人员住院或特殊病种门诊超过统筹基金最高支付限额（3万元）以上的医疗费用，大额医疗费用补助是不按所患病种来享受的，只要用人单位为参保人员每人每年缴纳48元，参保人员个人每年缴纳48元，当年医疗费用超过3万元的，超过部分就可享受大额医疗费用补助，由大额医疗费用补助资金支付95%，个人自付5% 　　办理了《特殊病种门诊医疗证》的参保人员，在自己选定的一家医院门诊治疗所患病种的疾病，按照住院计算医疗待遇，一个年度内只支付一次起付标准，其它待遇计算与住院医疗待遇计算相同，既包括基本医疗待遇也包括大额医疗费用补助待遇。

　　十三、享受医疗保险待遇有何规定？ 　　医疗保险待遇与单位和参保人员的缴费挂钩，并按以下规定享受医疗保险待遇： 　　（一）单位和职工按月足额缴纳医疗保险费后，从缴费的次月1日零点起，参保人员按规定享受医疗保险待遇不按时足额缴纳医疗保险费的，从欠缴次月1日零点起停止享受医疗保险待遇用人单位和职工个人恢复缴费并足额补交欠费的次日零点起享受相应的医疗保险待遇 　　（二）按时足额缴纳基本医疗保险费、大额医疗补助费和公务员医疗补助费的，参保人员可享受基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗补助三项待遇 　　（三）欠缴基本医疗保险费的，欠费期间不论大额医疗费用补助费和公务员医疗补助费是否欠费，参保人员均不能享受基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗补助三项待遇 　　（四）按时足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费，欠缴大额医疗补助费的，欠费期间参保人员不享受大额医疗费用补助，只享受基本医疗保险和基本医疗保险最高支付限额内的公务员医疗补助待遇 　　（五）按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗补助费，欠缴公务员医疗补助费的，欠费期间参保人员不享受公务员医疗补助，只享受基本医疗保险和大额医疗费用补助待遇。

　　（六）欠费期间，个人帐户资金余额可继续使用 　　十四、普通门诊享受公务员医疗补助待遇有何规定？ 　　（一）补助的前提条件 　　参保人员普通门诊享受公务员医疗补助待遇的前提条件是，单位必须按75%标准缴纳公务员医疗补助费单位按4.7%标准缴纳公务员医疗补助费的，参保人员普通门诊不享受公务员医疗补助，只享受住院和特殊病种门诊公务员医疗补助 　　（二）公务员医疗补助门诊起付线设置标准：参保人员当年公务员医疗补助门诊起付线=上年12月份应划入个人帐户资金金额×12个月； 　　参保人员首次参保，公务员医疗补助门诊起付线=参保当月应划入个人帐户资金金额×当年剩余月数 　　（三）当年划入个人账户资金不含个人帐户注入资金和个人帐户资金利息收入，仅含基本医疗保险单位缴费划入个人帐户部分、公务员医疗补助费划入个人帐户部分和基本医疗保险个人缴费部分 　　（四）补助的标准：公务员医疗补助费按7.5%标准缴纳的参保单位，其参保人员在一个医疗保险年度内普通门诊医疗费（不含全自费）累计在5000元以内的，其超过公务员医疗补助门诊起付线的部分，由公务员医疗补助费补助70%，参保人员个人承担30%普通门诊医疗费在5000元以上部分不再补助。

　　（五）计算普通门诊医疗费的5000元包括以下费用：公务员医疗补助门诊起付线；公务员医疗补助门诊起付线以上的医疗费（不含全自费），由个人自付30％部分，由公务员医疗补助费补助70％部分 （六）年度内公务员医疗补助门诊起付线可以用个人账户支付，个人账户资金余额不够支付时个人用现金支付 　　十五、住院或特殊病种门诊治疗享受公务员医疗补助待遇有何规定？ 　　（一）补助的前提条件 　　参保人员住院或特殊病种门诊治疗享受公务员医疗补助待遇的前提条件是，单位必须缴纳公务员医疗补助费 　　（二）补助的标准： 　　参保人员住院或特殊病种门诊治疗，符合医疗保险支付规定的、年度累计最高支付限额（包括基本医疗保险和大额医疗费用补助合计18万元）以内的医疗费用，其中个人承担的部分（全自费除外），包括起付标准，乙类药或特殊诊疗服务项目个人先自付的15%和个人按医院级别不同而分担的不同比例的医疗费用，这三个部分的费用由公务员医疗补助资金补助50%超过大额医疗费用补助年度累计最高支付限额以上部分，公务员医疗补助统筹基金有结余时，可适当给予补助 　　十六、参保人员医疗费用的结算有何规定？ 　　（一）普通门诊医疗费用结算 　　参保人员持《社会保障卡》到定点医疗机构普通门诊就诊，缴费时在医疗机构的刷卡器上刷卡，如果《社会保障卡》上个人帐户资金有余额且够支付这次所需的费用时，计算机会自动从个人账户上划下本次费用；如不够，参保人员应用现金向医疗机构支付差额。

定点医疗机构从参保人员个人帐户上划下的金额，由医疗机构向市医保中心结算 　　（二）特殊病种门诊医疗费用结算 　　参保人员持《社会保障卡》《特殊门诊医疗证》到定点医疗机构门诊刷卡就诊，医保规定支付范围的费用，属个人负担的部分（包括起付标准），由参保人员用个人帐户资金或现金与医院结算；属医保基金支付的部分，由医院与市医保中心结算 　　（三）住院医疗费用结算 参保人员持《社会保障卡》、《居民身份证》到定点医疗机办理住院手续，所发生的医疗费用，出院时，属个人负担的部分，由参保人员用个人帐户资金或现金与医院结算；属医保基金支付的部分由医院与市医保中心结算 　　（四）住院预付金 　　参保人员住院治疗，入院时个人要向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金一般情况，预付金（含统筹基金的起付标准）金额不得超过统筹基金起付标准金额的150％，预付金不够支付时，定点医疗机构可按不超过起付标准金额50％的标准向病人再次收取预付金重症病人和进入大额医疗费用补助支付范围的，可根据病情适当增加预付金收取金额 　　（五）审批医疗保险统筹基金支付待遇的时间 　　审批住院待遇支付时间以实际入院时间为准，特殊病种门诊及普通门诊待遇支付时间以就诊时间为准。

　　审批上述三种待遇支付时间，是指参保人员在这个时间点医保支付信息处于什么状态，从而决定参保人员本次发生的医疗费用，医疗保险统筹基金是否予以支付 　　（六）不能刷卡医疗费用的结算 　　参保人员在定点医院住院因故不能刷卡（计算机故障、卡脱磁、急救抢救未带卡）时，无论何种原因导致不能刷卡办理住院手续的，参保人员或其家属应到定点医院的医保办公室说明情况，医保办公室可以凭居民身份证备案后为其办理住院手续故障排除后参保人员和医院必须在48小时内刷卡补办登记手续定点医院应将刷卡前的医疗费用补登录入计算机管理系统凡未按要求补办登记和补登录入手续的，发生的医疗费用，医保基金一律不予支付是病人责任造成的，由病人负责医疗费用;是定点医院责任造成的，由定点医院负责医疗费用;是单位责任造成的，由单位负责医疗费用 　　十七、参保的驻外人员和异地定居的退休人员如何就医？ 　　驻外人员和异地定居的退休人员，个人帐。