体液失衡实用教案.ppt

本章主要(zhǔyào)内容体液(tǐyè)的含量和分布体液(tǐyè)平衡和调节水盐代谢紊乱酸碱平衡第1页/共177页第一页，共178页第一节  体液代谢(dàixiè)(dàixiè)与酸碱失衡 一、体液的含量与分布 水和电解质是体液的主要成分, ,其量与性别、年龄及胖瘦有关肌肉组织含水量较多（7070％～8080％），而脂肪组织含水量较少（1010％～3030％）因此成年男性的体液量约为体重(tǐzhòng)(tǐzhòng)的6060％，而成年女性的体液量约占体重(tǐzhòng)(tǐzhòng)的5050％第2页/共177页第二页，共178页一、体液总量（以成年一、体液总量（以成年(chéngnián)(chéngnián)男性为例男性为例）） 60% 60% v细胞内液细胞内液Intracellular fluid (ICF)40％％v细胞外液细胞外液Extracellular fluid (ECF)组织间隙组织间隙15％％组织液组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆血浆5%Plasma第三(dì sān)间隙(third space) 1％第3页/共177页第三页，共178页。

人体(réntǐ)(réntǐ)的体液分布功能性细胞(xìbāo)外液组织液 (15%)血浆(xuèjiāng)(5%)无功能性细胞外液 ( ECF)细胞外液 ( Na+） （20%） (ICF) 细胞内液 (K+) (40%)体液第4页/共177页第四页，共178页体液(tǐyè)成份n n细胞内液：60%，钾、镁、钠，磷酸盐、 n n 蛋白质n n细胞外液：35%，钠，HCO3，CIn n 血管内液：25%n n 组织间液：75%n n透细胞液：唾液、胃液、胆汁(dǎnzhī)、胰液、回 n n 肠液、盲肠液、脑脊液、汗液n n 第5页/共177页第五页，共178页电解质电解质电解质电解质血浆血浆血浆血浆细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液mEq/LmEq/L血浆血浆血浆血浆mEq/LmEq/L水水水水mEq/LmEq/L水水水水阳离子阳离子阳离子阳离子：：：： NaNa+ +142142142142147147147147 15 15 15 15 K K+ + 5 5 5 5 4 4 4 4150150150150 CaCa2+2+ 5 5 5 52.52.52.52.5 2 2 2 2 MgMg2+2+ 2 2 2 22.02.02.02.0 27 27 27 27 总量总量总量总量154154154154155.5155.5155.5155.5194194194194阴离子阴离子阴离子阴离子：：：：HCOHCO3 3- - 27 27 27 27 30 30 30 30 10 10 10 10 Cl Cl- -103103103103114114114114 1 1 1 1 HPOHPO4 42-2- 2 2 2 2 2 2 2 2100100100100 SOSO4 42-2- 1 1 1 1 1 1 1 120202020　有机酸　有机酸　有机酸　有机酸 5 5 5 57.57.57.57.5- - - -　蛋白质　蛋白质　蛋白质　蛋白质 16 16 16 16 1 1 1 163636363 总量总量总量总量154154154154155.5155.5155.5155.5194194194194㈠  各种(ɡè zhǒnɡ)体液中电解质的含量：第6页/共177页第六页，共178页。

饮水(yǐnshuǐ)1200ml代谢(dàixiè)水300ml食物(shíwù)含水1000ml肾脏排出1500ml 呼吸蒸发350ml 肠道排出150ml 皮肤散失500ml 水2500ml•每天最低尿量：500ml/day（将固体代谢物溶解的最低液量）;•每天最低需水量：1500 ml/day （最低尿量、肺、皮肤、粪便）临床上对不能饮食的病人，日补液量约为2000 2500ml；　　水的平衡第7页/共177页第七页，共178页 渗 透 压： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子(lìzǐ)的电荷或颗粒大小无关第8页/共177页第八页，共178页血浆(xuèjiāng)渗透压• •电解质阴阳离子与非电解质分子个数所电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应产生的渗透效应(xiàoyìng)(xiàoyìng)，以毫渗浓，以毫渗浓度度￿ ￿（（mmol/Lmmol/L））￿ ￿表示表示￿ ￿第9页/共177页第九页，共178页血浆(xuèjiāng)渗透压阳离子阳离子mmol/L 阴离子阴离子mmol/LNaKCaMg14252.51.5HCO3ClHPO4SO3有机酸有机酸蛋白质蛋白质2710310.560.8Total151Total138.3第10页/共177页第十页，共178页。

体液(tǐyè)分布与渗透压的关系•血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度•引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白•组织渗透压变化决定细胞(xìbāo)内外水的移动第11页/共177页第十一页，共178页 晶体(jīngtǐ)(jīngtǐ)渗透压 ： 电解质形成的渗透压称晶体(jīngtǐ)(jīngtǐ)渗透压 胶体渗透压 ： 血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压正常值290290～310mmol/L310mmol/L它对维持体液容量，维持细胞(xìbāo)(xìbāo)内外、血管内外水平衡有重要意义 第12页/共177页第十二页，共178页组织(zǔzhī)间液概念•功能性细胞(xìbāo)外液•占组织间液的绝大部分•血管内液体和细胞(xìbāo)内液进行交换的桥梁•无功能性细胞(xìbāo)外液•￿￿由细胞(xìbāo)转运、分泌活动形成，成分与血•浆不同，脑脊液、关节液、消化液属此类•占组织间液的10％，占体重1％～2％第13页/共177页第十三页，共178页￿￿￿￿￿￿有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。

最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造成体液(tǐyè)量及成分的明显变化￿第三间隙无功能细胞外液产多或丢多功能性细胞外液的病理变化交换缓慢，体液(tǐyè)平衡无作用；产量或丢失量增多时，可引起体液(tǐyè)平衡紊乱第14页/共177页第十四页，共178页三、体液(tǐyè)平衡调节机制渴感神经－内分泌系统调节 抗利尿激素(jī sù)（ADH） 肾素－血管紧张素－醛固酮 心房利钠多肽（ANP）利钠激素(jī sù)甲状旁腺素第15页/共177页第十五页，共178页1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 第16页/共177页第十六页，共178页2.2.抗利尿抗利尿(lì niào)(lì niào)激素激素(ADH)(ADH)ECFECF渗渗透压透压↑↑有效有效(yǒuxiào)循循环血量环血量↓渗透压渗透压感受器感受器ADH↑肾肾重吸重吸收水收水↑↑ECFECF量量↑↑渗透压渗透压↓↓容量感受器容量感受器第17页/共177页第十七页，共178页失水过多 进食过多的食盐 细胞外液晶体渗透压↑↑　 丘脑下部(xià bù)(xià bù)渗压感受器 大脑皮质兴奋 口渴感 饮水 体体液液平平衡衡的的神神经经系系统统(shénjīngxìtǒng)调调节节第18页/共177页第十八页，共178页。

3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效有效(yǒuxiào)循循环血量环血量↓醛固酮醛固酮↑↑肾重吸收肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量量↑低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +第19页/共177页第十九页，共178页•钠浓度(nóngdù)和总量的稳定肾远曲小管 致密(zhìmì)斑肾上腺皮质(pízhì) 醛固酮醛固酮分泌：Na＋重吸收、排K＋增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性肾素→血管紧张素第20页/共177页第二十页，共178页抗利尿激素(jī sù)(jī sù)（ADHADH）的调节（加压素）下丘脑视上核神经细胞(shén jīnɡ xì bāo)（分泌）神经(shénjīng)垂体（贮存）血液远曲小管、集合管对水重吸收↑排尿量↓作用：第21页/共177页第二十一页，共178页•容量(róngliàng)(róngliàng)调节肾小球旁细胞(xìbāo)心房及大静脉肾上腺皮质(pízhì) 醛固酮肾素→血管紧张素中心静脉压（CVPCVP）、心房压（APAP）和肺动脉楔压（PAWPPAWP）测定的意义第22页/共177页第二十二页，共178页。

醛固酮的调节(tiáojié)（盐皮质激素）作用(zuòyòng)：肾上腺皮质球状带（分泌）  H+-Na+交换↑↑肾远曲小管 　　泌钾泌氢，保钠保水 　 K+-Na+交换↑↑血液第23页/共177页第二十三页，共178页注￿￿￿￿意•先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑─垂体后叶─抗利尿激素）•后恢复维持血容量(róngliàng)（肾素─醛固酮系统）•血容量(róngliàng)锐减时，优先保持和恢复血容量(róngliàng)第24页/共177页第二十四页，共178页第二节 体液(tǐyè)(tǐyè)代谢的失调ØØ水、钠的代谢水、钠的代谢(dàixiè)紊乱紊乱ØØ钾的代谢钾的代谢(dàixiè)紊乱紊乱ØØ镁、钙、磷的代谢镁、钙、磷的代谢(dàixiè)紊乱紊乱容量失调容量失调/ /浓度浓度(nóngdù)(nóngdù)失调失调/ /成分失调成分失调第25页/共177页第二十五页，共178页 ①容量失调： 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。

如：水中毒、缺水 ②浓度(nóngdù)失调： 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度(nóngdù)发生改变，即渗透压发生了改变如：低钠 、高钠 ③成分失调： 细胞外液中除钠以外的其它离子浓度(nóngdù)虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度(nóngdù)的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒第26页/共177页第二十六页，共178页• 高渗性脱水• 低渗性脱水• 等渗性脱水水和钠代谢(dàixiè)紊乱  血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压↓ ↓ 　　  静脉静脉(jìngmài)(jìngmài)内压内压↑ ↑   激素灭活作用激素灭活作用 一、水、钠代谢(dàixiè)紊乱机体内水、钠缺失，引起细胞外液容量严重减少水肿脱水第27页/共177页第二十七页，共178页 1 1、等渗性脱水(tuō shuǐ)(tuō shuǐ) 失水＝失Na+Na+ 又称急性、混合性脱水，水钠成比例丢失，造成(zào chénɡ)(zào chénɡ)细胞内、外液均不足，但血清钠、渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。

第28页/共177页第二十八页，共178页 【病因】 （1 1）、体外丢失： ① ①胃肠液急性丧失： 如呕吐，胃肠减压，腹泻，肠瘘等 ② ②大面积烧伤早期，创面大量渗液 （2 2）、体内丢失： 体液丧失在感染区或软组织内、第三间隙 如软组织损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)和感染，腹腔内或腹膜后感染，弥漫性腹膜炎，肠梗阻等第29页/共177页第二十九页，共178页 【病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)】：血容量(róngliàng)(róngliàng)下降↓→ ↓→ 肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓ → ↓ → 肾素——醛固酮系统兴奋 → → 水钠重吸收↑ →↑ →尿量↓↓第30页/共177页第三十页，共178页 【临床表现】 轻度缺水：缺水缺钠约占体重的3%3% 口渴(kǒu kě)(kǒu kě)，尿少； 厌食、恶心呕吐，软柔无力； 唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等， 脉细。

第31页/共177页第三十一页，共178页 中度缺水：缺水缺钠约占体重的5% 严重口渴，乏力，血容量不足表现：眼窝凹陷，皮肤干陷，浅静脉瘪陷，血压降低或不稳肢端湿冷脉细数 重度缺水：缺水缺钠约占体重的7% 除上述表现以外，尚有周围循环衰竭表现：极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥(fán zào)，谵妄、昏迷第32页/共177页第三十二页，共178页￿￿￿￿【诊断】￿￿￿￿病因￿￿￿￿临床表现￿￿￿￿实验室检查￿￿￿￿①血Na+和CI-正常——渗透压无变化；￿￿￿￿②RBC、HB、HCT均升高(shēnɡ￿ɡāo)￿——血液浓缩；￿￿③尿比重￿￿——保钠、保水；￿￿BUN增高而肌酐不高——容量减少第33页/共177页第三十三页，共178页 【治疗(zhìliáo)】n n去除病因（防止继续丢失）n n及时补足血容量n n以平衡(pínghéng)(pínghéng)盐溶液为主（循环衰竭用胶体）n n纠正电解质和酸碱失衡第34页/共177页第三十四页，共178页 ⑴ ⑴ 极积治疗原发疾病 ⑵ ⑵ 迅速扩容： 常用平衡液，每丧失体重1%1%，补600ml + 600ml + 生理(shēnglǐ)(shēnglǐ)量 。

⑶ ⑶ 预防低血钾 （尿量＞40ml / h40ml / h才可补钾） 平衡盐： 碳酸氢钠平衡盐： 1.25%SB:0.9% 1.25%SB:0.9%氯化钠=1:2=1:2 乳酸钠平衡盐： 1.86% 1.86%乳酸钠: :复方氯化钠=1:2=1:2第35页/共177页第三十五页，共178页所需0.9%NS(L)=HCT测得值-正常值HCT正常值×体重(tǐzhòng)（kg）HCT正常值： 男性(nánxìng)：48% （40% ~50%） 女性：42% （37% ~48%）×0.25可根据公式(gōngshì)计算：第36页/共177页第三十六页，共178页 2、高渗性缺水(quē shuǐ) 失水>失Na+ 缺水(quē shuǐ)(quē shuǐ)多于缺钠，细胞外液有较多的水丢失，渗透压 ，血清钠高于150 150 mmolmmol／Ｌ，又称原发性脱水，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。

第37页/共177页第三十七页，共178页 【病因(bìngyīn)(bìngyīn)】 ⑴摄入水份不足: 如：神志不清，禁食、水；消化道梗阻(gěngzǔ)，危重病人给水不足 ⑵水份丧失过多 : 如：高热大量出汗，尿崩症等，大面积烧伤创面大量渗出 （3）高渗溶液输入过多： 如鼻饲要素饮食或静脉营养不当第38页/共177页第三十八页，共178页失水失水(shī shuǐ)>(shī shuǐ)>失失Na+Na+→→渴中枢渴中枢口渴口渴 ↓↓ 血容量血容量↓↓脉速脉速,BP,BP↓↓→→皮肤蒸发皮肤蒸发↓↓脱水热脱水热ECF量量↓↓ECF渗透压渗透压↑↑ 临床表现及机理(jī lǐ)细胞内脱水细胞内脱水 ↓ ↓ CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ↓↓ ADH↑↑ ↓ ↓ 肾重吸收水肾重吸收水↑↑尿少、比重高尿少、比重高血血[Na+]↑↑血浆渗透压血浆渗透压↑↑第39页/共177页第三十九页，共178页。

【病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)】 n n 细胞外液高渗 → → 下丘脑口渴中枢 → → 口渴饮水 n n n n ADH ↑ → ADH ↑ → 水重吸收↑ → ↑ → 尿量↓↓  缺水↓ → ↓ → 血容量→ → 醛固酮↑ ↑ n n n n 故出现口渴，尿少，尿比重高n n 由于脑细胞内的脱水(tuō shuǐ)(tuō shuǐ)，故临床上常出现中枢n n神经系统症状第40页/共177页第四十页，共178页【临床表现】 口渴为最早、最明显的症状 根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：缺水量约占体重的2 2～4% 4% ，口渴、少尿，眼窝凹陷等 中度缺水：缺水量约占体重的4 4～6% 6% ，极度口渴，尿量显著减少，烦躁，唇舌干燥，皮肤弹性降低 重度缺水：缺水量＞体重的6% 6% ，除上述临床表现以外，尚有狂躁、谵妄(zhānwàng)(zhānwàng)、幻觉、甚至昏迷，血压下降，休克等。

第41页/共177页第四十一页，共178页 【诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)】n n 病史 n n 临床表现 n n 实验室检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)：n n ① ①血液浓缩 :RBC :RBC、HbHb、HCT ↑HCT ↑n n ② ②尿比重↑ ↑ n n ③ ③血NaNa＞150mmol/L150mmol/L第42页/共177页第四十二页，共178页【治疗(zhìliáo)】n n去除病因去除病因n n及时补水（口服，低渗液体）及时补水（口服，低渗液体）n n适当补钠（防止低钠血症）适当补钠（防止低钠血症）n n纠正纠正(jiūzhèng)缺钾（尿量大于缺钾（尿量大于40ml/h时）和酸碱失衡时）和酸碱失衡第43页/共177页第四十三页，共178页 ⑴ ⑴积极治疗原发疾病 ⑵ ⑵纠正高渗缺水， 用5%Glucose 5%Glucose 补液量： ① ①临床估算： 每丧失(sàngshī)(sàngshī)体重１% %，补液400400～500ml500ml。

轻度缺水： 1000ml 1000ml～1500ml1500ml 中度缺水： 1500ml 1500ml～2000ml2000ml第44页/共177页第四十四页，共178页 ②②理论计算： 补水量(ml)=[血钠测得值 - 142] ×体重（kg）×4 女性× 3，婴儿× 5 ⑶⑶ 测血气分析、电解质，尿量>40ml/h补钾 ⑷⑷ 补液后还存在酸中毒，用碱性药 注意： 为避免输入(shūrù)过量而致血容量的过分扩张及水中毒，计算所得的补水量，可先补半量治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量 此外，补液量中还应包括每天生理需要量2000 ml第45页/共177页第四十五页，共178页 3、低渗性缺水(quē shuǐ) 失水<失Na+ 又称继发性缺水或慢性(màn xìng)缺水，缺钠多于缺水，细胞外液有较多的钠丢失，渗透压下降 ，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。

第46页/共177页第四十六页，共178页 【 病因(bìngyīn)(bìngyīn)】 慢性丢失： （1 1） 消化液的持续、长期丢失： 如：反复呕吐，长期胃肠减压 （2 2） 大面积创伤慢性渗液： （3 3）高温(gāowēn)(gāowēn)下大量出汗： （4 4）肾排钠过多： 如：用利尿剂未注意补钠 （5 5）等渗缺水补水过多第47页/共177页第四十七页，共178页 【病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)】细胞细胞(xìbāo)(xìbāo)(xìbāo)(xìbāo)外液渗透压外液渗透压↓→ ADH↓→ ↓→ ADH↓→ ↓→ ADH↓→ ↓→ ADH↓→ 肾重吸收肾重吸收↓ →↓ →↓ →↓ →尿量尿量↑↑↑↑（早（早期）期） 血容量血容量↓ →↓ →↓ →↓ →肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋↑→↑→↑→↑→重吸收重吸收↑→↑→↑→↑→尿量尿量↓ ↓ ↓ ↓ 剌激垂体后叶剌激垂体后叶--ADH--ADH--ADH--ADH第48页/共177页第四十八页，共178页。

失失Na+>Na+>失水失水(shī shuǐ)(shī shuǐ)水移入 细胞(xìbāo)ECF渗 透压 ECF量  组织液 脱水征脱水征   血容量 脉速、BP 、V萎陷ADH↑↑   肾血流量    醛固酮↑↑尿少、氮质血症尿Na+    脑细胞 肿胀   淡漠嗜睡   ADH    肾重吸 收水    尿量增多（早期）血[Na+]  血渗透压  临床表现及机理(jī lǐ)第49页/共177页第四十九页，共178页低渗性缺水(quē shuǐ)(quē shuǐ)为什么会出现  尿先多后少？ 机体首先的反应(fǎnyìng)是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。

第50页/共177页第五十页，共178页 【临床表现】 特点(tèdiǎn)(tèdiǎn)：无口渴，尿先多后少 低渗性缺水(quē shuǐ)(quē shuǐ)的临床表现随缺钠程度而不同 一般均无口渴感，常见症状有： 恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物储留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、键反射减弱和昏迷等第51页/共177页第五十一页，共178页uu轻度缺钠: :＜135mmol/L 135mmol/L uu 乏力, ,头昏, ,手足麻木，尿量多或正 常，尿钠、CICI均↓ ↓ ，血液浓缩uu中度缺钠: :＜130mmol/L 130mmol/L uu 除上述症状以外，尚有恶心, ,呕吐，视力(shìlì)(shìlì)模糊, ,尿少, ,站立晕倒，脉搏细弱，血压下降，脉压变小尿钠↓,↓,uu 重度缺钠: :＜120mmol/L 120mmol/L uu 除上述症状以外，尚有, , 神志不清, ,肌肉抽搐或木僵, ,肌腱反射减弱或消失。

休克第52页/共177页第五十二页，共178页•根据临床表现估计缺钠量•轻度(qīnɡ dù)(qīnɡ dù)（131131～135mmol/L135mmol/L） 缺氯化钠 • 0.5g/Kg 0.5g/Kg•中度（130130～121mmol/L121mmol/L） 缺氯化钠 • 0.5 0.5～0.75g/kg0.75g/kg•重度（120mmol/L120mmol/L以下） 缺氯化钠 • 0.75 0.75～1.25g/kg1.25g/kg第53页/共177页第五十三页，共178页 【治疗(zhìliáo)】n去除病因去除病因n轻、中度轻、中度(zhōnɡ dù)(zhōnɡ dù)补生理盐水补生理盐水 ( (同同时补生理需要量时补生理需要量) )n重度加补少量高渗盐水重度加补少量高渗盐水( (减轻细胞水减轻细胞水肿肿) ) n纠正缺钾和酸碱失衡纠正缺钾和酸碱失衡第54页/共177页第五十四页，共178页。

￿￿￿￿￿￿￿￿应积极处理致病原因针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量(róngliàng)不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量(róngliàng)￿￿￿￿￿轻度缺钠：￿￿￿￿需补氯化钠0.5g/kg的一半￿＋￿日需要量￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（4.5g）￿用5％GNS￿￿￿2000ml￿应加日需液体量2000ml第55页/共177页第五十五页，共178页•中、重度缺钠：•￿￿￿￿￿￿需补钠量(mmol)=[142－血清钠测得值•￿￿（mmol/L）]×体重(kg)×0.6（女为0.5）•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿当日(dàngrì)补半量＋日需量（4.5g）•￿￿￿￿￿￿需补量的2/3用5％氯化钠，其余用等•渗液对休克者，首先补足血容量（胶晶比•￿1:2~3），第二步：以5％氯化钠￿200～•300ml迅速纠正低血钠•￿￿￿出现抽搐或颅内压增高时可用5％•NaCl￿100￿~250ml快速静滴•￿￿￿酸中毒可给予适当的SB；碱中毒可直接•用氯化钠溶液补充第56页/共177页第五十六页，共178页。

病￿￿￿￿￿例•女性，41岁•诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎•病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流胆汁（500ml/天）同时予禁食、胃肠减压（500～1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治疗，3000ml/天常规补液9天后病人出现神志淡漠，呼之不应水肿不明显血压120/55mmHg，尿量10ml/小时，病理(bìnglǐ)反射未引出•化验：血钠87mmol/L，血氯60mmol/L第57页/共177页第五十七页，共178页按前述公式(gōngshì)计算•缺少(quēshǎo)的钠：（140￿-￿87）×70×0.5•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿=1855mmol•换算成质量：1855/17=109克•当日补钠量（109/2）+4.5=59克•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿此为一个慢性失钠病人！第58页/共177页第五十八页，共178页类别类别类别类别特特特特 征征征征原因原因原因原因临床表现临床表现临床表现临床表现治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则缺缺缺缺∧∧∧∧水高水高水高水高性渗性渗性渗性渗脱性脱性脱性脱性水水水水∨∨∨∨失水＞失盐失水＞失盐失水＞失盐失水＞失盐细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压↑↑↑↑[ [ [ [血血血血NaNa+ + + +] ] ] ]   150150150150mmolmmol/ / / /L L1 1 1 1、、、、进水量不足进水量不足进水量不足进水量不足2 2 2 2、、、、排水量过多排水量过多排水量过多排水量过多尿中有尿中有尿中有尿中有NaClNaCl；；；；轻者口渴、轻者口渴、轻者口渴、轻者口渴、少尿少尿少尿少尿; ; ; ; 重者烦渴、无尿，重者烦渴、无尿，重者烦渴、无尿，重者烦渴、无尿，出现氮质血症；小儿可出现氮质血症；小儿可出现氮质血症；小儿可出现氮质血症；小儿可出现脱水热；脑细胞脱出现脱水热；脑细胞脱出现脱水热；脑细胞脱出现脱水热；脑细胞脱水，使脑细胞代谢障碍：水，使脑细胞代谢障碍：水，使脑细胞代谢障碍：水，使脑细胞代谢障碍：昏睡昏睡昏睡昏睡补充水分或低渗补充水分或低渗补充水分或低渗补充水分或低渗液；待缺水基本液；待缺水基本液；待缺水基本液；待缺水基本纠正后再适当补纠正后再适当补纠正后再适当补纠正后再适当补充含钠液体。

充含钠液体充含钠液体充含钠液体缺缺缺缺∧∧∧∧钠低钠低钠低钠低性渗性渗性渗性渗脱性脱性脱性脱性水水水水∨∨∨∨失水失水失水失水   失盐失盐失盐失盐细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压↓↓↓↓[ [ [ [血血血血NaNa+ + + +] ] ] ]   135135135135mmolmmol/ / / /L L任何原因引任何原因引任何原因引任何原因引起等渗液大起等渗液大起等渗液大起等渗液大量丢失时量丢失时量丢失时量丢失时, , , ,只只只只补水补水补水补水, , , ,忽视补忽视补忽视补忽视补充钠充钠充钠充钠尿中无（或少）尿中无（或少）尿中无（或少）尿中无（或少）NaClNaCl；；；；无口渴感，少尿；血容无口渴感，少尿；血容无口渴感，少尿；血容无口渴感，少尿；血容量量量量↓↓↓↓，循环衰竭、可出，循环衰竭、可出，循环衰竭、可出，循环衰竭、可出现血压现血压现血压现血压↓↓↓↓、心率快，四、心率快，四、心率快，四、心率快，四肢厥冷、甚至休克；严肢厥冷、甚至休克；严肢厥冷、甚至休克；严肢厥冷、甚至休克；严重者脑细胞水肿；皮肤重者脑细胞水肿；皮肤重者脑细胞水肿；皮肤重者脑细胞水肿；皮肤松弛，眼窝下陷等症状松弛，眼窝下陷等症状松弛，眼窝下陷等症状松弛，眼窝下陷等症状可口服或静脉注可口服或静脉注可口服或静脉注可口服或静脉注入入入入5 5 5 5%%葡萄糖生理葡萄糖生理葡萄糖生理葡萄糖生理盐水补充血容量盐水补充血容量盐水补充血容量盐水补充血容量并纠正低氯化物并纠正低氯化物并纠正低氯化物并纠正低氯化物的低渗状态。

的低渗状态的低渗状态的低渗状态混混混混∧∧∧∧合等合等合等合等性渗性渗性渗性渗脱性脱性脱性脱性水水水水∨∨∨∨失水＝失盐失水＝失盐失水＝失盐失水＝失盐外液渗透压不变，丧失外液渗透压不变，丧失外液渗透压不变，丧失外液渗透压不变，丧失等渗溶液，体液容量等渗溶液，体液容量等渗溶液，体液容量等渗溶液，体液容量   [ [ [ [血血血血NaNa+ + + +] ] ] ]维持维持维持维持135135135135   145145145145mmolmmol/ / / /L L轻度腹泻、轻度腹泻、轻度腹泻、轻度腹泻、呕吐、出血呕吐、出血呕吐、出血呕吐、出血等丧失大量等丧失大量等丧失大量等丧失大量等渗液未能等渗液未能等渗液未能等渗液未能及时补充及时补充及时补充及时补充口渴、尿少口渴、尿少口渴、尿少口渴、尿少;;;;血容量血容量血容量血容量↓↓↓↓, , , ,严重时可出现周围循环严重时可出现周围循环严重时可出现周围循环严重时可出现周围循环衰竭等既要补充水又要既要补充水又要既要补充水又要既要补充水又要补盐，补盐，补盐，补盐，( ( ( (生理盐生理盐生理盐生理盐水水水水+5+5+5+5%%葡萄糖等葡萄糖等葡萄糖等葡萄糖等量混合液量混合液量混合液量混合液) ) ) )纠正纠正纠正纠正血容量，改善外血容量，改善外血容量，改善外血容量，改善外循环。

循环脱 水 类 型第59页/共177页第五十九页，共178页 二、钾的异常(yìcháng) 正常钾代谢n 摄入(intake)： 食物n 吸收(absorption): 肠道n 分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF)n 排泄(páixiè)(excretion) : 肾（ 80%～90％） 肠 (10％) 皮肤第60页/共177页第六十页，共178页 血钾浓度(nóngdù)(nóngdù)低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L表示有低钾血症 血清钾正常值：3.53.5～5.5mmol/L 5.5mmol/L 1、低钾血症第61页/共177页第六十一页，共178页钾主要(zhǔyào)(zhǔyào)生理功能：n n ①参于细胞代谢(dàixiè) n n ②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 n n n n ③维持神经肌肉组织的兴奋性 n n ④维持心肌的正常功能第62页/共177页第六十二页，共178页。

 【病因(bìngyīn)(bìngyīn)】 （1 1）、钾摄入不足： 长期禁食或不能进食 （2 2）、钾丧失(sàngshī)(sàngshī)过多： ① ①胃肠道丧失(sàngshī)(sàngshī)：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻等 ② ②肾性丢失（尿钾排出过多） ： 大量应用排钾利尿剂、糖皮质激素第63页/共177页第六十三页，共178页【病因】摄入不足(长期禁食)、补给不足经肾排泄(páixiè)过多(利尿药)：大量应用排钾利尿剂、糖皮质激素胃肠道丢失：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻等醛固酮增多症向细胞内转移(酸中毒、胰岛素使用)第64页/共177页第六十四页，共178页 （3 3）、钾在体内分布异常： 例如在大量输GSGS、代谢性碱中毒时，钾转入细胞(xìbāo)(xìbāo)内其它原因 低镁血症 医源性补钾不足第65页/共177页第六十五页，共178页 【病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理】低钾出现(chūxiàn)(chūxiàn)代谢性碱中毒, , 反常性酸性尿。

2Na+    1H+   一般(yībān)细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒3K+ 第66页/共177页第六十六页，共178页 Na+      Na+   远曲肾小管细胞(xìbāo) Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿K+H+第67页/共177页第六十七页，共178页 【临床表现】 （1 1）、神经肌肉应激性降低 ① ①横纹肌（运动系统症状）： 肌无力（最早的表现）：四肢(sìzhī)→(sìzhī)→躯干→→呼吸肌；表现为软柔无力，严重时吞咽困难，呛咳，呼吸无力 ② ②平滑肌（消化系统症状） 食欲不振，恶心呕吐，口苦，腹胀，肠麻痹。

第68页/共177页第六十八页，共178页￿￿￿￿③￿心肌（心血管系统）￿￿血压下降，末梢血管扩张，心音低钝，心律失常，心肌张力降低，心脏扩大，心衰，甚至心脏骤停于收缩期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（2）、神经系统：￿￿￿倦怠、嗜睡、神志(shénzhì)淡漠或烦躁不安，甚至神志(shénzhì)不清￿￿￿腱反射降低或消失，软瘫第69页/共177页第六十九页，共178页 【辅助检查】： 心电图异常： 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低(jiàngdī)、QT间期延长和U波但并非每个病人都有心电图改变，故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症 Ｔ波降低(jiàngdī)、变平或倒置、 ＳＴ段降低(jiàngdī)，出现Ｕ波 血钾＜3.5 mmol/L第70页/共177页第七十页，共178页 【诊断】 病史； 临床表现； 血钾＜3.5 mmol/L3.5 mmol/L，为确诊指标！ EKG EKG 根据病史和临床表现即可作低钾血症的诊断。

血钾浓度低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L有诊断意义心电图检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)可作为辅助性诊断手段 第71页/共177页第七十一页，共178页 【治疗】 1 1、积极治疗原发疾病 2 2、补钾： 途径 口服最佳————安全(ānquán)(ānquán)第一 不能口服和严重低钾者方可静脉补充 （宜大静脉） 周围静脉[K[K＋] ] ＜40~60mmol/L40~60mmol/L第72页/共177页第七十二页，共178页 补钾量 静脉补给补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾4040～80 mmol80 mmol不等以每克氯化钾相等于13.4 mmol13.4 mmol钾计算，约每天补氯化钾3 3～6 g6 g 按公式计算： 补钾量（mmolmmol）=[5-=[5-血清钾测得值] ] × ×体重（kgkg）×0.6×0.6 若用10%KCl10%KCl，则以计算所得(suǒ dé)(suǒ dé)值除以1.341.34即可。

13.4mmol 13.4mmol钾=1=1克钾 （折算为克单位）第73页/共177页第七十三页，共178页补钾注意事项1、补钾不过量，￿3～6g/d2、静脉补钾严禁推注￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3、浓不过高：<3￿‰；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4、滴速不过快：<80滴/分；5、补钾不过早：尿量>40m；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿6、追踪复查血钾浓度(nóngdù)达正常为止；￿￿￿钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注第74页/共177页第七十四页，共178页2、高钾血症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血清(xuèqīng)钾＞5.5￿mmol/L，即为高钾血症￿第75页/共177页第七十五页，共178页 【病因】 ⑴摄入过多： 如：输库血，输入钾太多 ⑵排泄少 ： ①肾衰：少尿期或无尿期； ②肾上腺皮质功能减退； ③长期服用保钾利尿剂； ⑶细胞内移出： 如:严重感染、大面积烧伤(shāoshāng)或损伤，酸中毒等第76页/共177页第七十六页，共178页。

￿￿￿￿￿【临床表现】￿￿￿￿￿￿早期无特异性症状，当血钾＞7mmol时，可出现症状：￿￿￿￿￿￿￿肌肉酸痛，手足麻木（感觉异常），面色苍白，皮肤青紫，四肢湿刺激神经末稍，致血管收缩，产生类似缺血症状￿￿￿￿￿四肢软弱，乏力，重者软瘫：躯干——四肢——呼吸肌￿￿￿￿心血管系统：￿￿￿￿血压波动（早期升高、后期下降），脉率减缓，心音遥远而弱，心脏扩大(kuòdà)，心律不齐（早搏、室颤等）甚至于舒张期心搏骤停第77页/共177页第七十七页，共178页 【辅助检查】 (1) (1)、EKGEKG表现 高耸、尖锐、狭窄、对称的T T波； QRS QRS波群－R R波振幅(zhènfú)(zhènfú)降低、S S波振幅(zhènfú)(zhènfú)加大； S-T S-T段降低或平坦； P-R P-R间期、QRSQRS、Q-TQ-T间期皆延长； P P波时间延长，振幅(zhènfú)(zhènfú)降低或缺失 极度高血钾—— QRS—— QRS、T T波宽大畸形； 最后引起室速； (2) (2)、血清钾＞5.5 mmol/L5.5 mmol/L。

第78页/共177页第七十八页，共178页第79页/共177页第七十九页，共178页症状(zhèngzhuàng)与血钾水平提高的速度密切相关血钾水平提高的速度(sùdù)越快，症状越严重、越明显慢性高钾血症可以耐受第80页/共177页第八十页，共178页 【诊断】 有引起(yǐnqǐ)(yǐnqǐ)高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾 EKG EKG：仅供参考 血钾＞ 5.5mmol/L 5.5mmol/L而确诊第81页/共177页第八十一页，共178页￿￿￿￿【治疗】￿￿￿￿(1)、立即(lìjí)停用含钾药物及溶液￿￿￿￿￿￿￿￿(2)、迅速降低血钾：￿￿￿￿促进钾进入细胞内：￿￿￿￿￿①5%NaHCO3：￿￿￿￿￿￿先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100￿ml，再继续静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100~200￿ml这种高渗性碱性溶液输入后可使血容量增加，不仅可使血清K+得到稀释，降低血钾浓度，又能使K+移入细胞内或由尿排出￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿第82页/共177页第八十二页，共178页。

 ② ②葡萄糖葡萄糖+ +胰岛素：胰岛素： 25% 25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100100～～200 ml200 ml，正，正规胰岛素规胰岛素6~12U(6~12U(糖糖4g:4g:正规胰岛素正规胰岛素1U)1U)，，静脉滴注静脉滴注(jìnɡ mài dī zhù)(jìnɡ mài dī zhù)可使K+K+转入细胞转入细胞内，从而暂时降内，从而暂时降低血钾浓度必要时，可以每低血钾浓度必要时，可以每3 3～～4 4小时重复小时重复用药 (3) (3)、促进钾的排泄：、促进钾的排泄： ① ①利尿排钾：利尿排钾： ② ②透析：透析： ③ ③阳离子交换树脂：阳离子交换树脂： 15g 15g，饭前口服，，饭前口服，每日每日4 4次或用其次或用其10%10%溶液溶液200200～～ 250ml 250ml，保，保留灌肠第83页/共177页第八十三页，共178页 (4)、抗心律失常 ①①静脉注射葡萄糖酸钙1~2g，钙离子(lízǐ)有拮抗K+的作用，缓解K + 对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。

此法可重复使用 ②② 阿托品类药物：抑制迷走神经，消除传导阻滞 (5)、积极处理原发疾病和改善肾功能：第84页/共177页第八十四页，共178页高钾血症EKGEKG变化(biànhuà)(biànhuà)1010分钟内起效静脉推注葡酸钙去除(qù chú)病因转移(zhuǎnyí)(zhuǎnyí)到细胞内：胰岛素NaHCO3NaHCO3β2β2受体激动剂泌尿系统测尿钾胃肠道减少口服离子交换树脂口服或灌肠尿钾低血液透析增加尿钾排出：盐皮质激素NaHCONaHCO3 3乙酰唑胺第85页/共177页第八十五页，共178页类别类别类别类别特特特特 点点点点原原原原 因因因因临床表现临床表现临床表现临床表现处理原则处理原则处理原则处理原则低低低低血血血血钾钾钾钾血血血血[K[K+ +] ]＜＜＜＜3.53.53.53.5mmol/Lmmol/L1 1 1 1、摄入量过少、摄入量过少、摄入量过少、摄入量过少2 2 2 2、排出量、排出量、排出量、排出量↑↑↑↑3 3 3 3、钾分布异常、钾分布异常、钾分布异常、钾分布异常4 4 4 4、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒1 1 1 1、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性↓↓↓↓：：：： 肌肉软弱无力、反射减弱或消失，肌肉软弱无力、反射减弱或消失，肌肉软弱无力、反射减弱或消失，肌肉软弱无力、反射减弱或消失，甚至出现呼吸麻痹等症状；甚至出现呼吸麻痹等症状；甚至出现呼吸麻痹等症状；甚至出现呼吸麻痹等症状；2 2 2 2、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性↑↑↑↑：：：： 心跳加快、异位博动等心律失常心跳加快、异位博动等心律失常心跳加快、异位博动等心律失常心跳加快、异位博动等心律失常症状，严重时心脏停跳在收缩状态。

症状，严重时心脏停跳在收缩状态症状，严重时心脏停跳在收缩状态症状，严重时心脏停跳在收缩状态轻度从食物轻度从食物轻度从食物轻度从食物补充；重者补充；重者补充；重者补充；重者静脉补钾，静脉补钾，静脉补钾，静脉补钾，一定要见尿一定要见尿一定要见尿一定要见尿才补钾高高高高血血血血钾钾钾钾血血血血[K[K+ +] ]＞＞＞＞5.55.55.55.5mmol/Lmmol/L1 1 1 1、摄入量过多、摄入量过多、摄入量过多、摄入量过多2 2 2 2、排泄障碍、排泄障碍、排泄障碍、排泄障碍3 3 3 3、内钾外移、内钾外移、内钾外移、内钾外移4 4 4 4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒1 1 1 1、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性、神经肌肉应激性↑↑↑↑：：：： 　手足感觉异常，全身极度疲乏、　手足感觉异常，全身极度疲乏、　手足感觉异常，全身极度疲乏、　手足感觉异常，全身极度疲乏、肌肉酸痛、肢体湿冷、面色苍白、嗜肌肉酸痛、肢体湿冷、面色苍白、嗜肌肉酸痛、肢体湿冷、面色苍白、嗜肌肉酸痛、肢体湿冷、面色苍白、嗜睡、骨骼肌麻痹；睡、骨骼肌麻痹；睡、骨骼肌麻痹；睡、骨骼肌麻痹；2 2 2 2、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性、心肌应激性和自律性↓↓↓↓：：：： 心率缓慢、心律不齐、心音减心率缓慢、心律不齐、心音减心率缓慢、心律不齐、心音减心率缓慢、心律不齐、心音减弱、严重时心脏停跳在舒张状态。

弱、严重时心脏停跳在舒张状态弱、严重时心脏停跳在舒张状态弱、严重时心脏停跳在舒张状态限制钾的摄限制钾的摄限制钾的摄限制钾的摄入量；注射入量；注射入量；注射入量；注射胰岛素和葡胰岛素和葡胰岛素和葡胰岛素和葡萄糖；或注萄糖；或注萄糖；或注萄糖；或注射葡萄酸射葡萄酸射葡萄酸射葡萄酸CaCa、乳酸、乳酸、乳酸、乳酸NaNaNaNa降降降降血钾血钾血钾血钾高 血 钾 和 低 血 钾第86页/共177页第八十六页，共178页 三 、钙的异常 　1、低钙血症(hypocalcemia) 血清钙低于2 mmol/L为低钙血症 血清钙正常值2.25~2.75 mmol/L 　 【病因】 （1）、甲状旁腺损伤(sǔnshāng)或被切除，或其功能受损； （2）、急性重症胰腺炎（皂化反应） ； （3）、长期胃肠外营养而补钙不足第87页/共177页第八十七页，共178页 【临床表现】 神经肌肉兴奋性增强 软弱无力，宜激动，有口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐、健反射亢进 创伤部位水肿、出血（渗血）。

Chvostek征（耳前叩击试验）阳性 Trousseau征（束臂试验）阳性 【辅助检查】 1、EKG：QT间期延长； 2、血清(xuèqīng)钙低于2.0 mmol/L 确诊）第88页/共177页第八十八页，共178页 【治疗(zhìliáo)】 （1）、积极料治原发疾病； （2）、补钙：可用10%葡萄糖酸钙10~20 ml或5%氯化钙10 ml静脉注射，必要时8~12小时后再重复注射长期治疗(zhìliáo)的病人，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代第89页/共177页第八十九页，共178页 四、低镁血症 血清镁＜0. 70mmol/L为低镁血症 【病因】 ①①镁摄入不足：长期(chángqī)禁食或进食不足，慢性腹泻、短肠综合征患者长期(chángqī)PN而未补镁； ②②镁丢失过多：长期(chángqī)胃肠道消化液丧失、肠瘘等； ③③急性胰腺炎： ④④甲状旁腺机能亢进或减退：前者因高钙致尿中排镁 ↑ ，后者使镁吸收 ↓ 。

第90页/共177页第九十页，共178页 【临床表现】 神经肌肉系统和心血管系统应激性增强 如：精神紧张，易激动，神志不清，烦躁不安，肌肉震颤(zhèn chàn)，手足抽搐，腱反射亢进等严重缺镁时，病人可有癫痫样发作心动过速或有早搏 缺镁患者多与低钾、低钙并存，经补钾、补钙，症状不见好转，考虑本病，必要时做镁负荷试验第91页/共177页第九十一页，共178页 【诊断】 ①①病因存在 ②②补钾、补钙后症状不改善，应考虑低镁存在 ③③血镁＜0.70mmol/L即可诊断 可做镁负荷试验（常人静注氯化镁、硫酸镁0.25mmol/Kg后，90%很快由尿内排出(pái chū)；镁缺乏时，40～80%可保留在体内） 第92页/共177页第九十二页，共178页 【治疗】 补充(bǔchōng)镁 常用25%MgSO4 ，其1ml含镁1mmol，一般给予0.25mmol/kg/d补充(bǔchōng)镁严重缺镁者可补镁1mmol/kg/d 。

注意：补镁不宜过速、过量，镁中毒时应用葡萄糖酸钙和氯化钙对抗第93页/共177页第九十三页，共178页第三节酸碱平衡(pínghéng)失调 体液的PH值改变取决于HCO3-、 PaCo2的变化，前者由代谢过程来控制，后者由呼吸机制来调节第94页/共177页第九十四页，共178页Henderson - Hasselbalch 方程(fāngchéng)、 HCO3- PH＝ 6.1＋log 0.03× PaCo2 20 ＝6.1＋log 1.2 ＝6.1＋1.3 ＝ 7.4第95页/共177页第九十五页，共178页正常人血浆pHpH＝7.47.4，主要依赖(yīlài)(yīlài)碳酸氢盐缓冲系统调节　血浆[NaHCO3]=24mmol/L[NaHCO3]=24mmol/L；[H2CO3]=1.2mmol/L[H2CO3]=1.2mmol/L 只要血浆[NaHCO3]与[H2CO3]比值保持在20/1，血浆pH值就可以(kěyǐ)维持不变。

　                      [ [NaHCO3] ] 　　 2424　　　　　　　　　　　　 2020pH = pKa + lg = 6.1 + = 6.1 + lg 　　　　 = 6.1 + = 6.1 + lg　　　　 　　 [ [H2CO3] ]　　　　　　　　　　　　 1.2 1.2 　　　　　　　　 　　 1 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 = 6.1 + 1.3 = 7.4 = 6.1 + 1.3 = 7.4 第96页/共177页第九十六页，共178页 从上述公式可见，pH、 HCO3-及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 HCO3- 反映代谢性因素(yīn sù)， HCO3- 的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒 PaCO2反映呼吸性因素(yīn sù)， PaCO2 的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。

第97页/共177页第九十七页，共178页 任何情况使HCO3- 浓度降低——代谢性酸中毒； 任何情况使HCO3- 浓度升高——代谢性碱中毒 代谢性的观察指标有： SB：标准碳酸氢，此项不受呼吸性因素影响； BB：缓冲碱； BE：碱剩余(shèngyú)（用酸滴定的量为BE ）； BD：碱缺失（用碱滴定的量为BD）第98页/共177页第九十八页，共178页 任何情况使呼吸系统不能有效地排出(pái chū)CO2——呼吸性酸中毒； 任何情况使呼吸系统过多地排出(pái chū)CO2 ——呼吸性碱中毒 呼吸性的观察指标有： PaCO2 CO2-CP ； AB：实际碳酸氢，易受呼吸因素影响； AB＞SB： CO2蓄积 SB ＞AB ：CO2排除过多第99页/共177页第九十九页，共178页 血浆(xuèjiāng)(xuèjiāng)二氧化碳结合力（CO2-CO2-CPCP） 1 1、定义：一般是指在25℃25℃、二氧化碳分压约为5.3kPa5.3kPa时，每升血浆(xuèjiāng)(xuèjiāng)所能结合的CO2CO2毫摩尔数。

2 2、正常值：2222 31mmol/L(31mmol/L(或5050  70 70 Vol%Vol%）3 3、意义：代谢性酸中毒↓↓ 代谢性碱中毒↑↑ 呼吸性酸中毒↑↑ 呼吸性碱中毒↓ ↓ 第100页/共177页第一百页，共178页标准碳酸氢盐（S.B.S.B.）与实际碳酸氢盐（A.B.A.B.）　１、标准碳酸氢盐（S.B.S.B.） ⑴ ⑴定义：是在隔绝空气条件下，在37℃37℃、二氧化碳 分压约为5.3kPa5.3kPa时、血红蛋白氧饱和度为 100% 100%时，测得血浆中的HCO3-HCO3-含量(hánliàng)(hánliàng)。

⑵ ⑵正常值：2222 26mmol/L26mmol/L，平均为24mmol/L24mmol/L　２、实际碳酸氢盐（A.B.A.B.） ⑴ ⑴定义：是在隔绝空气条件下，取血分离血浆，测 定血浆HCO3-HCO3-的实际含量(hánliàng)(hánliàng) ⑵ ⑵正常值： A.B.= S.B. A.B.= S.B.　３、临床意义 A.B. A.B. ＞ S.B. S.B. 呼吸性酸中毒 A.B. A.B. ＜ S.B. S.B. 呼吸性碱中毒 A.B.= S.B. A.B.= S.B. ＜正常值 代谢性酸中毒 A.B.= S.B. A.B.= S.B. ＞正常值 代谢性碱中毒第101页/共177页第一百零一页，共178页。

 二氧化碳分压 (PCO2) (PCO2) 1 1、定义：是指动脉血或血浆中物理溶解(róngjiě)(róngjiě)的CO2CO2分子所产生的压力 2 2、正常值：4.84.8 5.9kPa5.9kPa，平均值为5.3 5.3 kPa kPa 3 3、临床意义： 呼吸性酸中毒时＞6kPa6kPa 呼吸性碱中毒时＜4.7kPa4.7kPa 代谢性酸或碱中毒，改变不明显第102页/共177页第一百零二页，共178页 碱过剩（B.E.B.E.）与碱不足（B.D.B.D.） 1 1、定义：是在HbHb饱和度为100%100%、二氧化碳分压约为5.3kPa5.3kPa和37℃37℃的标准状态下用酸或碱滴定血浆，使pHpH值达到7.47.4时所需的酸或碱的量 如果需用酸滴定才能(cáinéng)(cáinéng)达到pH7.4pH7.4，称为碱过剩，用B.E.B.E.为正值表示； 如果需用碱滴定才能(cáinéng)(cáinéng)达到pHpH值为7.47.4，称为碱不足，用B.E.B.E.为负值表示。

2 2、正常值：B.E.B.E.为 0±3mmol/L 0±3mmol/L 3 3、临床意义：代谢性酸中毒 B.E. B.E.为负值 代谢性碱中毒 B.E. B.E.为正值 第103页/共177页第一百零三页，共178页 缓冲碱（B.BB.B） 1 1、定义：全血缓冲碱是指血液中全部具有缓冲作用的碱性物质(wùzhì)(wùzhì)的总和，包括血浆和红细胞中的碳酸氢盐、磷酸氢盐、血红蛋白和血浆蛋白 血浆缓冲碱包括碳酸氢盐、血浆蛋白和磷酸氢盐 2 2、正常值：全血4545 55mmol/L55mmol/L 血浆42mmol/L 42mmol/L 3 3、临床意义：与HCO3-HCO3-相似 代谢性酸中毒 B.B↓ B.B↓ 代谢性碱中毒 B.B↑ B.B↑第104页/共177页第一百零四页，共178页。

一、人体(réntǐ)(réntǐ)调节酸碱平衡的体系 1 1、缓冲体系：、缓冲体系： ① ①碳酸氢盐系统缓冲对：碳酸氢盐系统缓冲对： ② ②磷酸氢盐系统缓冲对：磷酸氢盐系统缓冲对： ③ ③血红蛋白系统缓冲对：血红蛋白系统缓冲对： 以碳酸氢盐系统最重要，它发挥作用迅以碳酸氢盐系统最重要，它发挥作用迅速，缓冲能力强速，缓冲能力强 正常正常(zhèngcháng)(zhèngcháng)时时 HCO3- HCO3-：：H2CO3=20H2CO3=20：：1 1 2 2、肺：、肺： 通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），而通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），而调节酸碱平衡，但对非挥发酸不起作用调节酸碱平衡，但对非挥发酸不起作用第105页/共177页第一百零五页，共178页 3、肾： 最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱） 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围(fànwéi)的酸碱平衡第106页/共177页第一百零六页，共178页。

　　　　　　　 血液的缓冲作用酸碱平衡的调节系统 肺呼吸对CO2排出控制作用 　　　　　　　　 肾脏排泄与重吸收作用第107页/共177页第一百零七页，共178页酸￿碱￿调￿节•缓冲(huǎnchōng)(huǎnchōng)系统：• 弱酸( HA )( HA )及其盐( BA )( BA )血浆中缓冲对血浆中缓冲对红细胞内缓冲对红细胞内缓冲对NaHCO3/H2CO3B.蛋白蛋白/H.蛋白蛋白B2HPO4/BH2PO4B.有机酸有机酸/H.有机酸有机酸BHb/HHb(20%)BHbO2/HHbO2B2HPO4/BH2PO4 B.有机酸有机酸/H.有机酸有机酸KHCO3/H2CO3第108页/共177页第一百零八页，共178页( (主要缓冲固定酸与碱) )( (主要缓冲挥发性酸) )• 红细胞缓冲系统：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 　H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2、、、• 血浆缓冲系统：NaHCO3 Na2HPO4 Na-血浆蛋白　 H2CO3 NaH2PO4 H-血浆蛋白、、第109页/共177页第一百零九页，共178页。

 肺对酸碱平衡(pínghéng)的调节 　　通过呼吸运动控制肺脏对CO2CO2的排出量，影响血浆中[H2CO3][H2CO3]；　　肺脏CO2CO2的排出量受呼吸中枢的控制；　　呼吸中枢对血浆pHpH值和PCO2PCO2极为(jí wéi)(jí wéi)敏感：　　H2CO3↑H2CO3↑　血浆pHpH值 ，PCO2 PCO2   , ,　呼吸深快；　　H2CO3↓H2CO3↓　血浆pHpH值  ，PCO2 PCO2  , ,　呼吸浅慢第110页/共177页第一百一十页，共178页肺与肾在调节(tiáojié)[H+](tiáojié)[H+]中的作用肺排出(pái chū)(pái chū)挥发性酸 HCIHCI＋NaHCO3 NaCINaHCO3 NaCI＋H2CO3 H2CO3 H2OH2O＋CO2CO2第111页/共177页第一百一十一页，共178页。

 肾脏(shènzàng)对酸碱平衡的调节 H+-Na+交换　　　 NH4+-Na+交换 K+-Na+交换２、排出(pái chū)固定酸和重吸收NaHCO3 1 1、直接(zhíjiē)(zhíjiē)排出NaHCO3NaHCO3 影响血浆[NaHCO3]，维持血浆pH值机制第112页/共177页第一百一十二页，共178页 肾排出非挥发性酸： 无机酸根离子 （盐酸、硫酸、磷酸） 和H+H+一起(yīqǐ)(yīqǐ)排出（H+H+－Na+ Na+ 交换） 形成铵盐排出（H+H+＋NH3→NH4NH3→NH4）占肾排酸的7575％ 有机酸根离子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸） 体内代谢 部分由肾排出（血中高水平时）第113页/共177页第一百一十三页，共178页。

 H+-Na+交换交换(jiāohuàn) ①①碳酸氢盐重吸收碳酸氢盐重吸收 通过H+-Na+H+-Na+交换方式(fāngshì)(fāngshì)，将肾小球滤出的NaHCO3NaHCO3几乎全部重吸收回到血液第114页/共177页第一百一十四页，共178页②②磷酸(lín suān)氢盐的酸化(尿液酸化)Na2HPO4 4 4 NaH2PO4 1 1 乳酸－乳酸－Na+ 酮体－酮体－Na+ 原尿原尿 pH=7.4=7.4Na2HPO4 1NaH2PO4 99 乳酸乳酸 酮体酮体 　　　　终尿终尿 pH=4.8=4.8   通过H+-Na+H+-Na+交换，NaHCO3NaHCO3几乎全部被重吸收回到血液，磷酸氢盐缓冲系统中Na2HPO4Na2HPO4几乎全部(quánbù)(quánbù)被酸化成NaH2PO4NaH2PO4，固定酸随终尿排出，尿液酸度增大。

第115页/共177页第一百一十五页，共178页NH4+-Na+交换(jiāohuàn)NaCl Na2SO4 通过通过NH4+-Na+交换，可将肾小管腔液的强酸交换，可将肾小管腔液的强酸盐中盐中Na+换回，重新生成换回，重新生成NaHCO3回到血液，强酸回到血液，强酸根以铵盐形式排出体外，可避免终尿产生根以铵盐形式排出体外，可避免终尿产生(chǎnshēng)强酸对强酸对肾组织的损害，提高肾脏排肾组织的损害，提高肾脏排H+能力铵盐铵盐）） 谷氨酰胺、氨基酸谷氨酰胺、氨基酸第116页/共177页第一百一十六页，共178页 K+-Na+交换(jiāohuàn)（H+-Na+H+-Na+交换受血浆(xuèjiāng)K+(xuèjiāng)K+浓度制约）高血钾高血钾H+-Na+交换交换(jiāohuàn)↓K+-Na+交换交换↑↑酸中毒酸中毒低血钾低血钾K+-Na+交换交换↓↓H+-Na+交换交换↑↑碱中毒碱中毒（K+-Na+交换与H+-Na+交换相互间有竞争作用）第117页/共177页第一百一十七页，共178页碱中毒 酸中毒 胞外 胞内 H+H+ H+K+ K+ H+K+ K+ 血中〔K+〕  泌H+  泌K+ 肾随尿排K+ 血中〔K+〕 肾 泌H+  泌K+ 随尿排出K+ 低血钾  碱中毒碱中毒　　　　　　　　高血钾  酸中毒酸中毒　　　　第118页/共177页第一百一十八页，共178页。

酸中毒和碱中毒对钾分布(fēnbù)(fēnbù)的影响酸中毒酸中毒  高血钾碱中毒碱中毒  低血钾　酸中毒　　　　　　　　　　　　　　碱中毒胞外 胞内 H+H+ H+K+ K+ H+K+ K+ 泌H+  泌K+ 肾随尿排K+ , ,排H+ 血K+ 肾 泌H+  泌K+  随尿排K+ ， 排H+  血K+ 第119页/共177页第一百一十九页，共178页 二、    代谢性酸中毒 原发改变为血中HCO3-HCO3-减少，是外科最常见的酸碱平衡(pínghéng)(pínghéng)失调多伴有高钾血症分阴离子间隙增大（升高）型和阴离子间隙正常型两类第120页/共177页第一百二十页，共178页 阴离子间隙： 指血浆(xuèjiāng)中末常规测定的阴离子的量多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。

第121页/共177页第一百二十一页，共178页 【病因】 ⑴ ⑴ 碱性物质丢失过多： ① ① 消化液丢失: : 如: :腹泻(fùxiè)(fùxiè)，肠瘘 ② ② 药物: : 如: :碳酸酐酶抑制剂 ③ ③ 肾功能不全: : 排H H＋↓ ↓ 吸HCO3-HCO3-↓↓ ⑵ ⑵ 酸性物质过多： ① ①有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； ② ②使用酸性药物过多 如：NH4ClNH4Cl，盐酸第122页/共177页第一百二十二页，共178页【病理(bìnglǐ)】酸中毒→→平衡式（H H＋＋HCO3-=H2CO3HCO3-=H2CO3）向右→Pco2↑ →Pco2↑ （肺）排出(pái chū)CO2 (pái chū)CO2 ←←呼吸深快 肾小管上皮细胞（H H＋+NH3→NH4++NH3→NH4+）NH4+↑→HNH4+↑→H＋排出(pái chū)(pái chū) （尿）第123页/共177页第一百二十三页，共178页。

代谢性酸中毒 缺缺 陷陷常见原因常见原因 BHCO BHCO3 3/H/H2 2COCO3 3代偿机制代偿机制固定酸潴留固定酸潴留 糖尿病糖尿病饥饿饥饿氮质血症氮质血症乳酸积聚乳酸积聚＜＜20/120/1分子分子肺代偿迅肺代偿迅速，呼吸速，呼吸变快加深变快加深肾代偿缓肾代偿缓慢慢碱基丢失碱基丢失腹泻腹泻小肠瘘小肠瘘肾功能不全肾功能不全第124页/共177页第一百二十四页，共178页 【临床表现】 呼吸： 呼吸深而快，是突出的表现频率可达4040～5050次/ /分 或呼出的气体中带有酮味（烂苹果味） 中枢神经症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)： 早期有疲乏，眩晕，嗜睡或烦躁，严重者甚至不清，昏迷 心血管症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)： 毛细血管扩张，面部潮红，口唇樱红，心率加快，心律失常，血压偏低 或伴有对称性肌张力减退和腱反射消失第125页/共177页第一百二十五页，共178页 【诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)】 根据病史及上述临床表现，应考虑有代谢性酸中毒，血气分析可明确其诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)及程度： HCO3-↓ HCO3-↓＜22mmol/L(22mmol/L(正常值25 25 mmol/L)mmol/L) SB SB、BBBB、BE BE ：均↓↓↓↓ PaCO2 ↓ PaCO2 ↓：部分代偿时； PaCO2 PaCO2 正常：失代偿时； PH↓ PH↓ ＜7.367.36 如无条件，可测CO2CO2－CPCP（二氧化碳结合率），CO2CO2－CP↓ CP↓ ＜22mmol/L22mmol/L。

第126页/共177页第一百二十六页，共178页 【治疗】 ⑴⑴ 治疗原发病 病因(bìngyīn)治疗应放在首位由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2，又能通过肾排出H+、保留Na+及HCO3-，即具有一定的调节酸碱平衡的能力因此只要能消除病因(bìngyīn)，再辅以补充液体，则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3-为16～18 mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性药物低血容量性休克伴有的代谢性酸中毒，经补充血容量以纠正休克之后，也随之被纠正对这类病人不宜过早使用碱剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒第127页/共177页第一百二十七页，共178页 ⑵ 纠酸原则： 边治疗、边纠酸、边观察 重度（ HCO3- <10mmol/L） 立即输液(shūyè)和给碱性药： 临床上常首次给5%NaHCO3 100～250 ml，2～4小时复查血气、电解质 ⑶ 预防低钙： 酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙 ⑷ 注意低钾的预防 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内。

第128页/共177页第一百二十八页，共178页 NaHCO3治疗的优缺点(quēdiǎn) 优点 糖酵解加快——增加脏器ATP的供应 改善心脏泵功能 提高血管肾上腺素能受体的反应性 缺点(quēdiǎn) 增加机体钠负荷——急性肺水肿 增加K＋转移到细胞内——低钾血症 形成碳酸钙——低钙性抽搐第129页/共177页第一百二十九页，共178页 碱缺乏量计算 （1 1）、根据HCO3- HCO3- 计算： NaHCO3 NaHCO3需要量（mmolmmol）=[ HCO3-=[ HCO3-正常值 －HCO3- HCO3- 测得值] ×] ×体重（KgKg）×0.4×0.4 将所得计算值再除以0.60.6即得出5% 5% NaHCO3 NaHCO3 的毫升数 每克NaHCO3NaHCO3含12 mmol HCO3-12 mmol HCO3- 1ml 5% NaHCO3=0.6 mmol HCO3- 1ml 5% NaHCO3=0.6 mmol HCO3- 因为(yīn wèi)(yīn wèi)输入体内的碳酸酸钠的一半会被非HCO3 -HCO3 -缓冲系统所释放的H+H+所结合而消耗，故而×0.4×0.4。

　　（细胞外液以20%20%计算）第130页/共177页第一百三十页，共178页 （2）、根据CO2-CP计算： 5%NaHCO3需要量（ml）= [CO2 - CP正常值 （mmol/L ）－CO2 - CP实测值]×体重（Kg） ×0.6 若用11.2%乳酸钠（ml）则×0.3 若用3.6%缓血酸胺（ml）则× 2 （3）、根据BE计算： NaHCO3需要量（mmol）= [BE测得值－ （-3）]×体重（Kg）×0.3 （SB正常值 -SB实测值）×体重（Kg）×0.4 应在2小时(xiǎoshí)内先输计算量的一半，在用后2～4小时(xiǎoshí)复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续输给及输给用量 第131页/共177页第一百三十一页，共178页 应急处理： 在无法测定HCO3- 、CO2-CP的基层单位或不能等待化验报告的危重病人，可根据上述公式，每次提高CO2-CP 10 Vol% (4.5mmol)。

1mmol=2.24 Vol%. 可任选： 5%NaHCO3 5ml/kg/次 或11.2%乳酸钠3ml/kg/次 或3.6%缓血酸胺10ml /kg/次 静脉滴注，并严密观察病情 若尿由酸性(suān xìnɡ)转变为碱性，呼吸改善，病情好转，即可停止补碱； 如病情无好转，则可重复使用第132页/共177页第一百三十二页，共178页人体(réntǐ)(réntǐ)血液酸碱正常值: : PH 7.35～7.45 PCO2. 35～45mmHg (4.7～6.0kpa) CO2CP 40～60 Vol% (22～29mmol/L) HCO3- 27mmol/L.第133页/共177页第一百三十三页，共178页呼吸(hūxī)性酸中毒缺陷缺陷常见原因常见原因BHCOBHCO3 3/H/H2 2COCO3 3代偿机制代偿机制COCO2 2潴留潴留（肺泡换气（肺泡换气↓↓））CNSCNS损伤损伤肺部疾患肺部疾患（肺气肿，（肺气肿，肺炎）肺炎）呼吸中枢呼吸中枢收抑收抑吗啡吗啡NHNH3 3形成增形成增加加CLCL- -移入移入RBCRBC＜＜20/1 20/1 分母分母 ↑↑肾脏滞留肾脏滞留HCOHCO3 3- -，排，排酸性盐酸性盐第134页/共177页第一百三十四页，共178页。

•呼吸困难和换气不足•高碳酸血症致血压升高 → → 降低•高碳酸血症致意识(yì shí)(yì shí)障碍•引起高血钾者可致心室颤动【临床表现】第135页/共177页第一百三十五页，共178页• 早期诊断，改善通气功能• 碱性药物(yàowù)对呼酸无效且有害 【治疗(zhìliáo)】第136页/共177页第一百三十六页，共178页￿￿三、代谢性碱中毒缺陷缺陷常见原因常见原因BHCOBHCO3 3/H/H2 2COCO3 3代偿机制代偿机制固定酸丢失固定酸丢失 幽门梗阻幽门梗阻呕吐呕吐胃肠减压胃肠减压＞＞20/1 20/1 分子分子↑↑ 肺代偿迅肺代偿迅速，呼吸速，呼吸减慢变浅减慢变浅肾代偿缓肾代偿缓慢慢输入输入BHCOBHCO3 3BHCOBHCO3 3摄入摄入过多过多钾丢失钾丢失利尿剂利尿剂第137页/共177页第一百三十七页，共178页 代谢性碱中毒 特点(tèdiǎn)为血中HCO3-增多，常伴有低钾血症第138页/共177页第一百三十八页，共178页【原因(yuányīn)】￿￿（1）、￿酸性胃液丧失过多：￿￿严重呕吐或长期胃肠减压丧失大量(dàliàng)H＋￿￿￿￿￿钠氯和细胞外液丧失￿￿肠道内HCO3重吸收↓￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿K和Na交换↑￿￿￿H和Na交换↑￿￿￿￿低血钾￿￿￿￿￿K丧失￿￿￿￿￿￿￿￿￿H丧失代￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿谢￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿碱￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿中￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿毒￿↙↓↘↓↓↓↓↓↓↓↓↙↘第139页/共177页第一百三十九页，共178页。

 （2 2）、碱性药物摄入过多： （3 3）、血钾降低： Na+ Na+、H+H+进入细胞，引起细胞外碱中毒（细胞内3K3K＋和细胞外(2Na+(2Na+、1H+ )1H+ )交换； 肾H+H+和Na+Na+交换→→反常(fǎncháng)(fǎncháng)性酸尿 （4 4）、强利尿剂： 呋塞米、利尿酸等抑制近曲小管排CI- CI- ＞Na+Na+，回吸收HCO3-HCO3-而致低氯性碱中毒第140页/共177页第一百四十页，共178页【临床表现】 病情较轻者可无明显表现 较重者表现为呼吸浅而慢 手足、口周麻木，面部及四肢肌肉小抽动 嗜睡，或烦躁，精神错乱(cuòluàn)(cuòluàn)或谵妄，严重者昏迷第141页/共177页第一百四十一页，共178页【诊断(zhěnduàn)】 病史结合临床表现可初步(chūbù)诊断 血气分析确诊 PH↑、HCO3-↑ SB ↑ 、BB ↑ 、BE ↑ 、CO2-CP ↑（代偿时）或 CO2-CP正常 （失代偿时） 血K+ Cl- 血Na++ ↑第142页/共177页第一百四十二页，共178页。

￿【治疗(zhìliáo)】 关键是积极治疗(zhìliáo)(zhìliáo)原发病 针对病因治疗(zhìliáo)(zhìliáo) 轻者：补GNSGNS或KCIKCI，病情多可改善生理盐水中氯较血清中CICI多1/31/3，故可纠正低氯血症 重症：血HCO3-HCO3-达4545～50 mmol/L50 mmol/L，pHpH＞7.657.65时，CICI＜80mmol80mmol，除上述治疗(zhìliáo)(zhìliáo)以外，尚应予以补酸治疗(zhìliáo)(zhìliáo)用0.1mol/L0.1mol/L盐酸缓冲液治疗(zhìliáo)(zhìliáo)第143页/共177页第一百四十三页，共178页•所需补酸（mmolmmol）• ＝[HCO3-[HCO3-测得值（mmolmmol）－25]×25]×体重(kg(kg）×0.4×0.4• 或 ＝[103[103－CI-CI-测得值（mmolmmol）] ] • × ×体重（kgkg）×0.2 ×0.2 • 1mmol NH4CI=54mmol 1mmol NH4CI=54mmol，折算为克单位。

• 按上述公式计算得出(dé chū)(dé chū)的需酸量，在第一个2424小时内，先输1/21/2量，余下半量待再测HCO3- HCO3- 、CI-CI-等以后酌情决定第144页/共177页第一百四十四页，共178页 （1 1）、口服： NH4CI NH4CI：1 1～2g/d2g/d，分3 3～4 4次 （2 2）、静滴：2% NH4CI 2% NH4CI 或HCIHCI溶液 按上述公式计算 无条件测定HCO3-HCO3-及CI-CI-或不能等待测定结果者，可按上述公式，一次给于2% NH4CI 2% NH4CI 10ml/kg,10ml/kg,每次降低(jiàngdī)CO2-CP 10Vol%(jiàngdī)CO2-CP 10Vol% 2% NH4CI10ml 2% NH4CI10ml每公斤体重1ml1ml，可降低CO2-CP 1Vol%CO2-CP 1Vol% 肝功能不全者，可用精氨酸替代氯化铵或盐酸精氨酸1515～2020克，加入5% GS 5% GS 500ml500ml～1000ml1000ml，静脉滴注，（慢！＞4 4小时输完）。

肾功能不全者忌用！（规格：5g/20ml/5g/20ml/支）第145页/共177页第一百四十五页，共178页呼吸(hūxī)性碱中毒缺陷缺陷常见原因常见原因 BHCOBHCO3 3/H/H2 2COCO3 3代偿机代偿机制制COCO2 2丢失过丢失过多（肺泡多（肺泡换气换气↑↑））过度换气过度换气情感性情感性严重疼痛严重疼痛辅助呼吸辅助呼吸脑炎脑炎＞＞20/1 20/1 分母分母↓↓肾排肾排HCOHCO3 3- -潴留酸潴留酸性盐性盐减少氨减少氨形成形成第146页/共177页第一百四十六页，共178页￿￿【临床表现】•呼吸深快•组织缺氧致精神症状•组织缺氧致乳酸或酮体积聚•感觉异常(yìcháng)(yìcháng)伴手足抽搐第147页/共177页第一百四十七页，共178页【治疗(zhìliáo)】•主要处理原发病•伴手足抽搐或昏迷(hūnmí)(hūnmí)• 可作重复呼吸• 吸入CO2CO2－O2O2混合气第148页/共177页第一百四十八页，共178页主要(zhǔyào)(zhǔyào)生化指标改变急性（未代偿）急性（未代偿）pH PCO2 HCO3-慢性（部分代偿）慢性（部分代偿）pH PCO2 HCO3- 呼酸呼酸呼碱呼碱代酸代酸代碱代碱↓↓ ↑↑ 正常正常 ↑↑↑↑ ↓↓↓↓ 正常正常↓↓↓↓ 正常正常 ↓↓↓↓↑↑↑↑ 正常正常 ↑↑↑↑↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↑ ↑ ↑第149页/共177页第一百四十九页，共178页。

类￿￿￿￿￿￿￿型•AB = SB < 正常(zhèngcháng)值 代谢性酸中毒 •AB = SB > 正常(zhèngcháng)值 代谢性碱中毒•AB = SB = 正常(zhèngcháng)值 正常(zhèngcháng)•AB < SB 呼吸性碱中毒•AB > SB 呼吸性酸中毒•SB:38℃℃时的BHCO3值为24.5 mEq / L 760mmHg PCO2 40mmHg第150页/共177页第一百五十页，共178页代碱代碱+呼呼酸酸第151页/共177页第一百五十一页，共178页类别类别类别类别原原原原 因因因因   代代代代 偿偿偿偿 机机机机 理理理理   基基基基 本本本本 特特特特 征征征征代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒1 1 1 1、固定酸产生过多、固定酸产生过多、固定酸产生过多、固定酸产生过多, , , ,2 2 2 2、肾、肾、肾、肾排酸排酸排酸排酸和回收和回收和回收和回收 NaHCONaHCO3 3障碍障碍障碍障碍, , , , 引起酸性物质引起酸性物质引起酸性物质引起酸性物质 潴留在体内潴留在体内潴留在体内潴留在体内; ; ; ;3 3 3 3、、、、NaHCONaHCO3 3丢失过多丢失过多丢失过多丢失过多; ; ; ;4 4 4 4、高血钾。

高血钾1 1 1 1、过多酸性物质被血浆、过多酸性物质被血浆、过多酸性物质被血浆、过多酸性物质被血浆NaHCONaHCO3 3 中和，导致［中和，导致［中和，导致［中和，导致［NaHCONaHCO3 3］］］］↓↓↓↓，，，， [ [ [ [HH2 2COCO3 3］］］］↑↑↑↑，，，，pHpH值值值值   ；；；；2 2 2 2、、、、pHpH值值值值↓↓↓↓，使呼吸加深加快，加快，使呼吸加深加快，加快，使呼吸加深加快，加快，使呼吸加深加快，加快 COCO2 2排出排出排出排出, , , ,［［［［HH2 2COCO3 3］］］］↓↓↓↓；；；；3 3 3 3、肾泌、肾泌、肾泌、肾泌HH+ +泌泌泌泌NHNH4 4+ +↑↑↑↑，重吸收，重吸收，重吸收，重吸收 NaHCONaHCO3 3↑↑↑↑和固定酸排出和固定酸排出和固定酸排出和固定酸排出血浆血浆血浆血浆［［［［NaHCONaHCO3 3］］］］ 原发性原发性原发性原发性↓↓↓↓ 代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒1 1 1 1、胃液持续大量丢失、胃液持续大量丢失、胃液持续大量丢失、胃液持续大量丢失; ; ; ;2 2 2 2、摄入过多的碱性药物、摄入过多的碱性药物、摄入过多的碱性药物、摄入过多的碱性药物; ; ; ;3 3 3 3、低血钾。

低血钾1 1 1 1、［、［、［、［NaHCONaHCO3 3］］］］↑↑↑↑，，，，pHpH值值值值↑↑↑↑,,,,呼吸呼吸呼吸呼吸 变浅变慢，使机体保留较多变浅变慢，使机体保留较多变浅变慢，使机体保留较多变浅变慢，使机体保留较多 COCO2 2 , , , ,血浆血浆血浆血浆［［［［HH2 2COCO3 3］］］］↑↑↑↑；；；；2 2 2 2、肾泌、肾泌、肾泌、肾泌HH+ +泌泌泌泌NHNH4 4+ +↓↓↓↓，排，排，排，排NaHCONaHCO3 3↑↑↑↑血浆血浆血浆血浆［［［［NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3］］］］原发性原发性原发性原发性↑↑↑↑ 呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒1 1 1 1、通气量明显、通气量明显、通气量明显、通气量明显   ，，，，COCO2 2呼呼呼呼 出障碍出障碍出障碍出障碍; ; ; ;2 2 2 2、、、、COCO2 2吸入过多，吸入过多，吸入过多，吸入过多，pHpH值值值值     。

pHpH值值值值↓↓↓↓，肾泌，肾泌，肾泌，肾泌HH+ +泌泌泌泌NHNH4 4+ +↑↑↑↑，，，，加速排酸和重吸收加速排酸和重吸收加速排酸和重吸收加速排酸和重吸收NaHCONaHCO3 3［［［［HH2 2COCO3 3］］］］↑ ↑ ↑ ↑ P PCOCO2 2↑ ↑ ↑ ↑ 呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒体内体内体内体内COCO2 2呼出过强过快呼出过强过快呼出过强过快呼出过强过快（换气过度）换气过度）换气过度）换气过度）肾泌肾泌肾泌肾泌HH+ +   泌泌泌泌NHNH4 4+ + + +↓, ↓, ↓, ↓, NaHCONaHCO3 3 3 3排出排出排出排出↑↑↑↑［［［［HH2 2COCO3 3］］］］↓↓↓↓ P PCOCO2 2↓↓↓↓第152页/共177页第一百五十二页，共178页代酸+呼酸第153页/共177页第一百五十三页，共178页 第四节 外科补液 外科补液的基本(jīběn)要求n n外科补液的目的：n n 纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；稀释并促进毒素排出n n外科补液的特点：n n 量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿功能(gōngnéng)入手。

n n补液的总原则：n n 缺什么，补什么；需多少，补多少 ；n n 边治疗，边观察，边调整（如何补）第154页/共177页第一百五十四页，共178页 一、临床处理的基本原则 水、电解质和酸碱平衡失调是临床上很常见的病理生理改变无论是哪一种平衡失调，都会造成机体代谢的紊乱，进一步恶化则可导致器官功能衰竭，甚至死亡因此，如何维持病人水、电解质及酸碱平衡，如何及时纠正已产生的平衡失调，成为(chéngwéi)临床工作的首要任务处理水、电解质及酸碱失调的基本原则是:第155页/共177页第一百五十五页，共178页 1、充分掌握病史，详细检查(jiǎnchá)病人体征大多数水、电解质及酸碱失调都能从病史、症状及体征中获得有价值的信息，得出初步诊断 (1)了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病例如严重呕吐、腹泻，长期摄人不足、严重感染或脓毒症等 (2)有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征如脱水、尿少、呼吸浅快、精神异常等第156页/共177页第一百五十六页，共178页 2、即刻的实验室检查: (1)血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖。

(2)血清K+、Na + 、C1-、Ca 2 +、Mg 2 +及Pi(无机磷) (3)动脉血血气分析 (4)血、尿渗透压测定(必要时) 3、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度 4、在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案如果存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以(yǔyǐ)调整纠正首先要处理的应该是:第157页/共177页第一百五十七页，共178页 (1)积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 (2)缺氧状态应予以积极纠正 (3)严重的酸中毒或碱中毒的纠正 (4)重度高钾血症的治疗 纠正任何一种失调均不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算公式可作依据应密切观察病情变化，边治疗边调整(tiáozhěng)方案最理想的治疗结果往往是在原发病已被彻底治愈之际第158页/共177页第一百五十八页，共178页 二、外科补液的目的、总要求（原则(yuánzé)）： 目的：纠正现存的体液失衡，预防潜在的不平衡，预防或减轻因治疗而引起的合并症。

总要求（原则(yuánzé)）： 缺什么，补什么；缺多少，补多少；边治疗，便观察，便调整第159页/共177页第一百五十九页，共178页 （一）、补液计划(jìhuà)（补液量计算）： 制定补液计划(jìhuà)时，应考虑： 补什么？补多少？如何补？ 补什么 ——根据病人缺什么而定； 缺什么，缺多少 ——以临床表现为主要依据，再结合必要的化验结果进行计算或估计第160页/共177页第一百六十页，共178页成人的当日(dàngrì)(dàngrì)基础需要量及种类H2O 1500~2000ml/d 10%Glucose1000~1500mlNaCl 4.5g/d(5~6g/d) 5%N.S 500~1000ml KCl 4~6g/d 10% KCl 40~60 ml 糖 150~200g/d 液体(yètǐ)总量: 1500~2000ml换算( (h hu uà àn n s su uà àn n) )成液体量第161页/共177页第一百六十一页，共178页。

 1 1、补液量的计算方法 补液量= =当日生理需要量 +1/2 +1/2累积散失量 + +额外损失量 （1 1）当日生理需要量： 2000 2000～2500ml2500ml，其中(qízhōng)5%GS1500ml(qízhōng)5%GS1500ml～2000 ml2000 ml，0.9%NS500ml0.9%NS500ml，再酌加10%KCI 10%KCI 3030～40ml40ml 小儿需水量按体重计算 第一个10kg10kg：100ml100ml 第二个10kg10kg：50ml50ml 第三个10kg10kg：20ml20ml第162页/共177页第一百六十二页，共178页（2）、累积(lěijī)丧失量的计算方法:￿ ①估计法：据根病人的临床表现，推断其脱水程度，计算出失水量，并粗略确定补钠、补钾、补水、补酸碱等的量。

术前禁食(jìn shí)病人，可按禁食(jìn shí)时间、尿量、血压变化等进行补充术后病人可根据尿量引流液丢失等情况决定，还应包括不显性液体丢失量 ②公式法：有条件时，应测定血清Na、K、CI、HCO3-、CO2-CP等，根据公式计算，以确定补给量第163页/共177页第一百六十三页，共178页（3）、￿￿额外(é￿wài)损失量的计算:￿ 按前1 1天2424小时实际丧失的量计算, ,失多少，补多少 ① ①消化液的丧失: : 可按前1 1天2424小时丢失量的纪录来补给或估计，其丧失形式为：呕吐、腹泻、胃肠减压、胆汁引流、肠瘘等 ② ②发热、出汗(chū hàn)(chū hàn)： 体温在38 ℃38 ℃以上，或室温＞32℃32℃每增加1 ℃1 ℃体温，应增加10%10%生理需要量，即200ml200ml水分第164页/共177页第一百六十四页，共178页 出汗： 汗液湿透一套衣裤，约丧失体液1000ml ③③气管(qìguǎn)切开： 随呼吸蒸发的水分比正常者多 2 ~ 3倍，约为800~1200ml。

④④内在性失液： 只能根据病情粗略估计第165页/共177页第一百六十五页，共178页 三、 如何(rúhé)补液 补液程序：先快后慢，先盐后糖，补液程序：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，先浓后淡、尿畅补钾、分次先晶后胶，先浓后淡、尿畅补钾、分次补充，观察调整补充，观察调整 1 1、补充血容量、补充血容量 2 2、恢复维持渗透压、恢复维持渗透压 3 3、纠正、纠正(jiūzhèng)(jiūzhèng)酸碱失衡酸碱失衡 4 4、纠正、纠正(jiūzhèng)(jiūzhèng)电解质电解质 5 5、补充能量、补充能量第166页/共177页第一百六十六页，共178页 1 1、补充血容量: : 如果血容量不足，组织缺氧就不能纠正，肾脏也因缺血而不能恢复功能，代谢产物就不能排出，酸中毒也无法纠正，体液代谢失衡也无从调节 因此，补充血容量是解决一系列问题的关键 首选平衡液，一般用NSNS，其缺点是可诱发高氯性酸中毒。

肝功能不全或抗休克治疗时，不要使用乳酸(rǔ suān)(rǔ suān)钠平衡液，以避免乳酸(rǔ suān)(rǔ suān)在体内蓄积第167页/共177页第一百六十七页，共178页 2、恢复和维护血浆渗透压： 高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水或等渗盐水； 等渗性脱水：输等渗液，用平衡液； 低渗性脱水： ①①轻度：口服补液（补液盐）； ②②中度：输5%糖盐水； ③③重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴注(jìnɡ mài dī zhù) 失血或渗出：输胶体液：全血、血浆、白蛋白、血浆代用品（中分子右旋糖酐，分子量7万左右） 第168页/共177页第一百六十八页，共178页 通常晶：胶=2~3:1 ，才能恢复体液的渗透压 3、纠正酸碱平衡(pínghéng)失调： 血容量及循环改善后，如有酸碱平衡(pínghéng)，可用碱（酸）性药物治疗 4、补充电解质： 尿畅补钾：尿量＞40ml/h。

手足抽搐：补钙 补钙以后症状不能改善者：补镁 另有高钾、高钙、高镁等也应对症及时处理 5、纠正缺水：第169页/共177页第一百六十九页，共178页 6、输液速度： 宜先快后慢 “先快后慢”原则： 三个“八小时”：即第一个8小时输入总量的1/2，余下(yúxià)半量在后两个8小时内缓慢输入 特殊病人特殊对待 （照顾心、肺、肾功能）第170页/共177页第一百七十页，共178页 滴速： 通常为60滴/分，标准滴管1ml=15滴 但要根据治疗的需要、病人的耐受力，以及所使用的液体的性质而定 ①① 严重脱水、休克、大面积烧伤(shāoshāng)等，起初时补液速度需快 ②②心、脑、肺、肾功能障碍者，输液宜慢 ③③补钾时要求控制滴速：慢 甘露醇脱水时则需快速滴入第171页/共177页第一百七十一页，共178页 输液原则（补液程序）：即如何补 先盐后糖、先浓后淡、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾。

分次补充，观察调整 外科补液临床使用中，并非如上如此繁杂 最简便的方法： 输液量= =生理(shēnglǐ)(shēnglǐ)需要量± ± 估计量 成人每天生理(shēnglǐ)(shēnglǐ)需要量按2500ml2500ml计算，在这个基础上，再根据病情轻重，能否饮食，酌情增减第172页/共177页第一百七十二页，共178页平衡(pínghéng)(pínghéng)液的作用: : ① ①电解质浓度与血浆相似： 能迅速增加血容量(róngliàng).(róngliàng). ② ②稀释血液, ,减少粘稠度, ,改善微循环 ③ ③补充Na+Na+能纠正酸中毒第173页/共177页第一百七十三页，共178页水电解质和酸碱平衡失调(shītiáo)(shītiáo)的基本原则 ⑴ ⑴ 首先治疗原发疾病 ⑵ ⑵ 全面(quánmiàn)(quánmiàn)分析临床现象，分清主次、缓急，依次予以调整和纠正 ① ①首先积极恢复血容量，纠正缺氧。

② ②及时行血生化、血气分析检查纠正酸、碱中毒 ③ ③调节电解质紊乱, ,尤其是钾第174页/共177页第一百七十四页，共178页 脱水类型？脱水的临床症状特点及实验室检查要点？ 高（低）血钾的诊断依据、补钾注意事项？ 代谢性酸中毒突出的临床症状、诊断依据？ 外科补液原则(yuánzé)（总要求）、补液程序（输液原则(yuánzé)）？第175页/共177页第一百七十五页，共178页第176页/共177页第一百七十六页，共178页谢谢(xiè xie)大家观赏！第177页/共177页第一百七十七页，共178页内容(nèiróng)总结本章主要内容每天最低尿量：500ml/day（将固体代谢物溶解的最低液量）先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑─垂体后叶─抗利尿激素(jī sù)）QRS波群－R波振幅降低、S波振幅加BE：碱剩余（用酸滴定的量为BE ）②磷酸氢盐的酸化(尿液酸化)HCO3 -缓冲系统所释放的H+所结合而消耗，失多少，补多少体温在38 ℃以上，或室温＞32℃输0.45%低渗盐水或等渗盐水通常为60滴/分，标准滴管1ml=15滴第一百七十八页，共178页。