老年冠心病培训讲座.ppt

老老 年年 冠冠 心心 病病郑州大学一附院郑州大学一附院 刘刘 闯闯 概概 述述一、定义：一、定义：老年冠心病老年冠心病( geriatric coronary ( geriatric coronary atherosclerotic heart disease)atherosclerotic heart disease)指指≥≥6060岁岁者由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所者由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引起的心肌缺血、缺氧性疾病引起的心肌缺血、缺氧性疾病二、流行病学二、流行病学1 1．发病率．发病率国外：国外： ≥ ≥6565岁岁 10.7% 10.7% 国内国内: 18~59: 18~59岁岁 2.96%2.96%≥60 ≥60岁岁 8.97%8.97%2 2．死亡率．死亡率：：城市：城市： 心血管病心血管病 37.16%37.16%恶性肿瘤恶性肿瘤 21.85%21.85%呼吸系病呼吸系病 15.73%15.73%农村农村: : 心血管病心血管病 26.33%26.33%恶性肿瘤恶性肿瘤 26.23%26.23%3 3．性别．性别女性发病一般比男性晚女性发病一般比男性晚1010年左右年左右老年前期老年前期 女女︰︰男男 = 1= 1︰︰5.35.360 ~ 69 60 ~ 69岁岁 女女︰︰男男 = 1= 1︰︰2.332.33≥70 ≥70岁岁 女女︰︰男男 = 1= 1︰︰1.81.8易 患 因 素一、高血压(hypertension)血压每升高10mmHg，心血管病死率上升30%。

≥60岁 2高血压组 4 ＜60岁 1正常血压组 1 二、高脂血症二、高脂血症(hyperlipemia)(hyperlipemia)1 1．胆固醇．胆固醇(CHO )(CHO )↑ ↑2 2．甘油三酯．甘油三酯(TG )(TG )↑ ↑3 3．低密度脂蛋白胆固醇．低密度脂蛋白胆固醇(LDL )(LDL )↑ ↑ 4 4．高密度脂蛋白胆固醇．高密度脂蛋白胆固醇(HDL) (HDL) ↓ ↓三．糖尿病三．糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)1 1．糖代谢紊乱，血糖升高．糖代谢紊乱，血糖升高→→血小板功能血小板功能异常异常→→TXATXA2 2↑→↑→血小板聚集血小板聚集 →→血管血管痉挛痉挛2 2．脂代谢紊乱．脂代谢紊乱→→溶酯酶活性溶酯酶活性↓→↓→TGTG↑ ↑、、LDL-LDL-ＣＣ↑ ↑，，HDLHDL——ＣＣ↓ ↓四、吸烟四、吸烟1 1．一氧化碳．一氧化碳↑→↑→碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白↑→↑→红细红细胞携氧能力胞携氧能力↓→↓→低氧血症低氧血症2 2．尼古丁、烟硷等．尼古丁、烟硷等→→交感神经活性交感神经活性↑→↑→儿茶酚胺儿茶酚胺↑→↑→心率心率↑ ↑、血压、血压↑ ↑、心律、心律失常、血脂失常、血脂↑ ↑、血小板粘附性、血小板粘附性↑ ↑五、社会心理因素五、社会心理因素生物生物——医学模式医学模式生物生物——心理心理——社会医学模式社会医学模式1 1．生活中的意外打击和精神刺激史．生活中的意外打击和精神刺激史如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击，如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击，事业受挫等事业受挫等2 2．Ａ型性格．Ａ型性格是一种社会学或社会经济学造成的特异活动是一种社会学或社会经济学造成的特异活动 及情感的复合体，亦称及情感的复合体，亦称“ “冠心病易患行为模式冠心病易患行为模式” ”．．社会心理因素社会心理因素→→交感神经、肾上腺系统兴奋交感神经、肾上腺系统兴奋 性性↑→↑→儿茶酚胺儿茶酚胺↑→↑→血压血压↑ ↑、血脂、血脂↑ ↑、血糖、血糖↑ ↑、血小、血小 板粘附性板粘附性↑ ↑病病 理理一、类型一、类型器质性改变：冠脉硬化器质性改变：冠脉硬化→→固定性狭窄固定性狭窄功能性改变：冠脉痉挛功能性改变：冠脉痉挛→→动力性狭窄动力性狭窄二、部位二、部位前降支 前降支→→右冠状动脉右冠状动脉→→左旋支左旋支→→左冠左冠状动脉主干状动脉主干三、分级三、分级ⅠⅠ级狭窄级狭窄 ＜２５％＜２５％ⅡⅡ级狭窄级狭窄 ２６％２６％——５０％５０％ⅢⅢ级狭窄级狭窄 ５１％５１％——７５％７５％ⅣⅣ级狭窄级狭窄 ≥ ≥７６％７６％病情与狭窄的程度及形成速度有关病情与狭窄的程度及形成速度有关临临 床床 特特 征征一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、 无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、 无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、静息性心肌缺血） 静息性心肌缺血） 定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的症状，但有心肌缺血的客观依据。

症状，但有心肌缺血的客观依据二、心绞痛二、心绞痛老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化表现如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性表现如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性的气短或憋闷感有的出现牙痛、下颌酸胀、的气短或憋闷感有的出现牙痛、下颌酸胀、颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背部痛、夜间痛、餐后痛部痛、夜间痛、餐后痛三、心肌梗死三、心肌梗死1 1．无痛性心肌梗死多见．无痛性心肌梗死多见老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛不明显者占不明显者占1/21/2，，8080岁以上患者几乎全为无痛岁以上患者几乎全为无痛性心肌梗死性心肌梗死2 2．复发性心肌梗死（再梗死）多见．复发性心肌梗死（再梗死）多见3 3．并发症多、病死率高．并发症多、病死率高美国美国69876987例：＜例：＜6060岁岁 病死率病死率 12%12%≥80 ≥80岁岁 病死率病死率 50%50%英国英国757757例：例： ≥ ≥8080岁岁 病死率病死率 50%50%我国北京地区 我国北京地区12381238例例: :平均病死率平均病死率 12.2%12.2%60 60 ～～ 6969岁岁 14 % 14 % ≥70 ≥70岁岁 21.1% 21.1% 四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病）四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病）病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常五、猝死五、猝死突然发生的意外的自然死亡。

老年突然发生的意外的自然死亡老年人心性猝死以冠心病居多人心性猝死以冠心病居多过度劳累过度劳累 、剧烈运动、剧烈运动 、情绪激动、情绪激动动脉广泛硬化动脉广泛硬化 →→冠脉高度痉挛冠脉高度痉挛→→心肌局部心肌局部电生理紊乱（室颤）电生理紊乱（室颤）→→猝死猝死 实验室检查实验室检查一、心电图一、心电图 二、超声波检查二、超声波检查 三、心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物 四、心肌核素显像四、心肌核素显像 五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影一、心电图一、心电图1 1．常规心电图．常规心电图 2 2．运动负荷试验．运动负荷试验 3 3．动态心电图．动态心电图二、超声波检查二、超声波检查• •心脏结构、形态、室壁搏动性心脏结构、形态、室壁搏动性• •有无室壁瘤、室中隔破裂、乳头肌断裂、有无室壁瘤、室中隔破裂、乳头肌断裂、 附壁血栓形成附壁血栓形成• •心功能心功能三、心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物• •CKCK同功酶同功酶————CK-MBCK-MB• •LDHLDH同功酶同功酶————LDHLDH• •肌钙蛋白肌钙蛋白I I、、T T四、心脏核素显像四、心脏核素显像1 1．心肌显像．心肌显像心肌梗死：心肌灌注缺损心肌梗死：心肌灌注缺损心绞痛：静息状态可无异常，运动负心绞痛：静息状态可无异常，运动负荷后可见局限性缺损或稀疏荷后可见局限性缺损或稀疏2 2．心血池显像．心血池显像局部室壁运动、心功能。

局部室壁运动、心功能五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影可明确冠脉病变的部位，程度及左心可明确冠脉病变的部位，程度及左心室功能，因系有创性检查，对老年人不能室功能，因系有创性检查，对老年人不能单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符合作冠脉搭桥或合作冠脉搭桥或PTCAPTCA者方考虑者方考虑诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1．易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等．易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等2 2 ．临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、．临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、休克、昏迷 休克、昏迷…………3 3 ．实验室检查及辅助检查．实验室检查及辅助检查4 4 ．排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、．排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动脉栓塞等 脉栓塞等 治治 疗疗一、一般处理一、一般处理1 1．积极治疗并存病；．积极治疗并存病；2 2．合理饮食，生活规律化；．合理饮食，生活规律化；3 3．急性期立即送入．急性期立即送入ICUICU，行心电监护，，行心电监护，氧疗，镇静、镇痛等处理；氧疗，镇静、镇痛等处理；4 4．病情康复期应及时活动，以减少并．病情康复期应及时活动，以减少并发症，尽早恢复机体功能。

发症，尽早恢复机体功能二、药物治疗二、药物治疗1 1．硝酸酯类．硝酸酯类(1)(1)对劳力型、静息型心绞痛均有效对劳力型、静息型心绞痛均有效(2)(2)应用途径广应用途径广(3)(3)副作用有头痛，体位性低血压等副作用有头痛，体位性低血压等2 2．钙拮抗剂．钙拮抗剂(1)(1)控制自发型心绞痛效果好控制自发型心绞痛效果好(2) (2) 扩血管作用强：硝苯地平、非洛地扩血管作用强：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，适于血压偏高的平、氨氯地平等，适于血压偏高的 心绞痛患者心绞痛患者 (3) (3) 抑制房室传导：维拉帕米等抑制房室传导：维拉帕米等适于室上性心律失常合并冠心病者适于室上性心律失常合并冠心病者3 3．．ß ß受体阻滞剂受体阻滞剂(1)(1)适于劳力性心绞痛、适于劳力性心绞痛、AMIAMI(2) (2) 有一定副作用（中枢性副作用，诱有一定副作用（中枢性副作用，诱发房室传导阻滞，支气管痉挛）发房室传导阻滞，支气管痉挛）4 4．抗血栓剂：．抗血栓剂：抗血小板剂 阿司匹林 氯吡格雷抗血小板剂 阿司匹林 氯吡格雷 抗凝血剂 低分子肝素 华法令抗凝血剂 低分子肝素 华法令 溶栓剂 尿激酶 溶栓剂 尿激酶 t-PA t-PA 5 5．．ACEIACEI类：类：• •舒张血管舒张血管. .降低血压降低血压• •抗心血管。