抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略,,1,掌握抗病毒治疗时机,,例1：,,患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史2004年普查HIV抗体阳性，CD4 240/mm,3,，无临床症状，未接受抗病毒治疗2006年当地查CD4 120/mm,3,，无临床症状，仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院后查CD4 39/mm,3,，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双肺片絮样病变5天前在当地开始服用抗病毒药物（AZT+DDI+NVP)入院诊断：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭,2,,问题：,,,抗病毒治疗的最佳时机是什么？,,此病例治疗过程中存在哪些问题？,,在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到哪些困难？,3,,存在的问题：,是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等？,,错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机会性感染；,,未按照指南给予患者复方新诺明预防；,,发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效果差，还可能引发其他治疗矛盾。

4,,病例1：,,后续治疗中可能出现的棘手问题：,,病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服药依从性下降；,,如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起（NVP? SMZ?)；,,晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能，导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；,,晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情5,,成人,\,青少年抗病毒治疗总体标准,临床标准,实验室标准,处理意见,急性感染期,任何CD4值,建议治疗,WHOⅣ期,任何CD4水平,治疗,WHOⅢ期,任何CD4水平治疗,建议,任何分期,CD4 <200/mm3,治疗,WHO分期Ⅰ期，Ⅱ期,CD4计数在200-350之间，如果符合以下任何一条标准：,,a) 一年内CD4计数下降超过30%，或者CD4绝对数下降100/mm3,,b)病毒载量在100,000拷贝/ml以上,,c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性,建议治疗,6,,抗病毒治疗的临床适宜性,总的原则,：,,在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机会性感染；,,先治疗不稳定的慢性疾病,：,高血压、糖尿病等；,,肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗；,,合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据CD4值，决定抗病毒治疗时间。

7,,病例2：,,患者丁XX,男，50岁，94年有输血史6个月前开始发热，4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部感染转回当地治疗曾经抗结核治疗1个月（板式药—隔日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗结核治疗1个月前发热呈持续高热（39-40,℃,），当地抗感染治疗效果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、高热到我院就诊门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影，血常规WBC7.8X10,9,N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm,3,8,,病例2：,,艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象；,,HIV\TB的抗病毒治疗时机？,,HIV\TB抗结核药的应用原则？,,HIV\TB抗病毒治疗方案的选择？,,9,,,TB/HIV,双重感染的治疗标准,(WHO),,CD4 计数,,治疗推荐：优先考虑抗结核治疗,,CD4 <200,／mm3,先进行强化期抗结核治疗,2-8周,之后开始抗病毒治疗,,CD4 200～350/mm3,先进行抗结核治疗，结核强化期治疗之后开始抗病毒治疗,CD4 >350 mm3,先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周在抗结核治疗结束时对患者进行抗病毒治疗。

在抗结核治疗过程中出现,Ⅲ期或,Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议随时开始抗病毒治疗,10,,HIV\TB的抗结核治疗,通常推荐方案：2RHEZ\4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议；,,不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案；,,利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、克立芝等）同时应用；,11,,HIV\TB的推荐抗病毒治疗方案,推荐方案：AZT\D4T+3TC+EFV,,备选方案：AZT+3TC+ABC\TDF,,AZT\D4T+3TC+NVP,,,12,,药物不良反应的正确判断与处理,掌握抗病毒药物不良反应的特点,,定期监测药物不良反应,,告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及时向医生反馈,,及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗,,13,,抗病毒治疗常见的服药问题,：,“一旦开始抗病毒治疗后，就不能停药”,,,患者赵某某，女 56岁 4个月前开始服抗病毒药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗，无减轻医生告知患者及家属“一旦开始治疗，不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病毒治疗。

入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时，患者死亡14,,重症红斑性剥脱性皮炎,15,,抗病毒治疗常见的服药问题:,“可能是某种药物的副作用，把它停了吧”,,,患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案：AZT+3TC+EFV，未更改过治疗方案3月前感胃脘部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适，医生告知为EFV的副作用，停EFV观察来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法取活组织病检16,,抗病毒治疗常见的服药问题,“按药物说明书吃药”,,,患者来自我省艾滋病低发地区的农村，或许发药人员未经过培训，真不知道如何服药；或许医务人员责任心不强，对病人、对工作敷衍塞责后果：服药错误或依从性差，最终治疗失败17,,抗病毒治疗常见的服药问题：,未告知患者正确的服药方法：,,如：,依非韦伦（EFV）早晨服；,,DDI咀嚼片未空腹或未嚼服；,,AZT一天2次，1次2片；,,未告知患者正确的停药方法：,,,含NVP或EFV的方案，同时停药,,,,18,,抗病毒治疗常见的服药问题：,未告知患者常见的不良反应，未监测不良反应患者张某，以极度乏力、心慌、头晕就诊，查体重度贫血貌，血常规Hgb 32g/L,,询问病史：抗病毒治疗,（AZT+DDI+NVP）,7个月，从未检查过血常规、肝功能等。

19,,关于抗病毒药物的更换,,治疗方案的制定遵循一定的原则：,,2NRTIs +1NNRTI,,或2NRTIs+1PI（PI/r）,,或3NRTIs（AZT+3TC+ABC--不作为一线方案）,,由于药物不良反应更改方案：一般在同一类药物中调整，如AZT-- D4T，NVP-- EFV,,如果考虑治疗失败，要考虑交叉耐药问题：NVP—EFV可能是无意义的20,,关于二线药物克力芝：,,所有有效的二线ART方案中的PI，都是利托那韦增效后的PI方案（PI/r）,,目前我国选用的是克力芝（落匹那韦/利托那韦）胶囊，成人3粒 BID，与食物同服克力芝主要副作用是腹泻，对症治疗多可缓解禁止与很多药物和用：西沙必利、三唑仑、辛伐他丁、利福平、利福喷丁等；,21,,依从性策略,,治疗前患者依从性的评估,,治疗前患者的依从性教育,,治疗过程中服药依从性的督导,,积极处理药物不良反应，避免或减少不良反应导致的依从性下降,,,22,,治疗前患者依从性的评估,治疗前至少预约2次门诊，每次间隔一定时间,：,,了解患者的职业背景：,农民、外出打工人员、干部职员、学生等,,了解患者对服药治疗的态度：,迫切、犹豫不决、无所谓、担心不良反应等,,23,,治疗前患者依从性的评估,注意门诊沟通的技巧：,医生的态度、语言,,努力与患者建立信任关系：,,24,,治疗前患者的依从性教育,治疗前告知患者病情，对服药依从性至关重要。

尽可能详细地向患者介绍HIV相关知识、治疗方案、药物信息根据患者的个体情况，帮助患者制定服药计划,,采用正反两方面的事例教育患者：,,,良好依从性的意义、漏服药物的危害,,,,,25,,治疗过程中服药依从性的督导,每次随访要认真询问患者服药情况：,,,“吃药了吗？”,,“药吃的怎么样？”,,“漏服过药物没有？漏服了几次”,,如果患者有漏服药物情况，帮助患者查找原因，帮助患者解决困难,,通过患者的家人或朋友监督、提醒患者正确服药,26,,由于毒副作用漏服的比例,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,发热s,,(0%),烧灼,,(0%),皮疹,,(11%),体型变化,,(13%),味觉改变,,(14%),神经病变,,(15%),腹泻,,(16%),胃肠胀气,,(17%),疲劳,,(26%),头痛,,(26%),恶心或上腹痛,,(36%),POZ, vol 6 no. 2 May, 1998,呕吐,,(59%),27,,怎样提高依从性,,对医生的要求：,,---必须更新有关HIV、ARV、 副作用及其药物之间相互作用的知识,,,---必须了解病人依从性和抗药性之间的关系,,,,---必须在治疗中表现出信心,28,,怎样提高依从性,,对医生的要求：,,,---,必须具有有效的沟通技巧，以确立同病人的信任关系,,,---必须具有教育病人的技巧,,,---必须了解和正确使用ARV药物治疗,29,,怎样提高依从性,,保健人员方面：,,-对全体保健人员进行改善依从性的新进展培训，使他们在加强病人依从性方面发挥作用。

监测依从性，当病人依从性差时加强管理教育培训志愿者和病人团体参与30,,怎样提高依从性,,药物组合方面：,,---,避免不利的药物相互作用；,,---简化组合，包括服药次数、药片数目和特殊饮食要求；,,---告之病人有关的药物副作用信息,31,,依从性的监控,,如果病人依从性较差，确定问题出在哪里：,,---副作用？忘记？药品不够？想省钱？怕别人知道？生活不规律？,,---漏服的次数针对依从性差的原因制订干预措施32,,提高依从性的策略必须是:,,,,持续的---随访病人,,,重复的---同样的信息,,,修订的---要满足每个患者不断变化的,,需要,,,跨领域的---医生、护士、 药剂师、咨询师,,,,,33,,提高依从性的策略,,---必须个体化,,---最有效的方法是综合各种干预措施,,---每次,随访病人时，都要对病人强调依从性的重要性,34,,谢谢!,35,,。