再生障碍性贫血36.ppt

再生障碍性贫血再生障碍性贫血 aplastic anemia，AA同济大学附属同济医院血液科熊红历史历史¨1888年：Ehrlich首先报道一青年女性，严重贫血、白细胞减少、发热、牙龈溃疡和月经过多死检骨髓为黄色脂肪髓¨1904年：Chauffard提出AA的名称¨1934年：认识AA是一种独立的疾病2【定义】是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病发病】国内0.74/10万，多于西方国家，以中青年多见 3病因病因n化学因素 药物：与剂量有关（如各种抗癌药物） 与剂量无关（氯霉素、保泰松等） 化学毒物：苯、砷、染发剂等n物理因素：各种电离辐射，如X射线、γ射线n生物因素：多种病毒感染，如肝炎相关性再障（HAAA）4发病机制561.1.造血干细胞缺陷：造血干细胞缺陷： CD34+细胞及长期培养起始细胞（LTCIC）明显减少或缺如2.2.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞：异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞： 部分的AA患者的活化T淋巴细胞增高对正常骨髓的CFU-E和CFU-C（S）有抑制作用；AA患者的血清存在抑制CFU-S的生长分化因子。

3.3.造血微环境缺陷和造血生长因子异常：造血微环境缺陷和造血生长因子异常：Ø微环境= 基质细胞+细胞因子+细胞外基质Ø骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同；Ø骨髓基质细胞分泌IFN-γ、TNF-α及IL-2水平升高7临床表现临床表现n贫血 出血 感染8再生障碍性贫血临床表现：出血再生障碍性贫血临床表现：出血一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血910实验室检查实验室检查血象¨全血细胞减少：白细胞分类中中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增高¨网织红细胞减少：多数<1% 甚至为 0，绝对值小于24×109/L¨贫血一般为正细胞正色素性12骨髓象 1、脂肪滴增多，骨髓颗粒减少 2、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 3、三系造血有核细胞均减少 4、非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞13再障骨髓象1. 网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞14骨髓活检§特征性病理改变：骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少（<25%)；§呈向心性损害：首先累及髂骨，后波及脊椎和胸骨；§能避免骨髓穿刺过程中因血液稀释造成的假性减低，与骨穿结合能提高诊断准确性。

1516左：正常细胞的骨髓活检组织 （低倍镜 ） 右：重度增生低下的骨髓活检组织17其他实验室检查§体外造血祖细胞培养：CFU-GM、CFU-E、BFU-E 均明显减少，甚至为 0§免疫功能检查：T淋巴细胞亚群异常、造血负调控因子TNF-α和IFN-γ水平增高§其他：粒细胞碱性磷酸酶活性升高，血EPO水平升高18诊断诊断1、全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少2、一般肝脾不大3、骨髓至少有一个部位增生减低或者重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）4、能除外其他全血细胞减少的疾病5、一般抗贫血治疗无效19分型p重型（SAA）、非重型（NSAA）p国内：•急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）•慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢性型 20获得性再障的分型特征国外分型国内分型轻中型再障重型再障慢性再障重型再障Ⅰ型重型再障Ⅱ型发病形式－－缓慢急慢性型发展而来临床症状较轻重较轻重重血象cRc（％）>1.0<1.0>1.0<1.0<1.0ANC(109/L)>0.5<0.5>0.5<0.5<0.5PC (109/L)>20<20>20<20<20骨髓象低下重度低下低下重度低下重度低下预后较好不良较好不良不良21鉴别诊断鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、急性白血病（AL）22阵发性睡眠性血红蛋白尿§属溶血性贫血§反复发作的血红蛋白尿、黄疸、脾大§Ham 试验、蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素均阳性23骨髓增生异常综合征§与再障同属造血干细胞疾病，但MDS是以骨髓增生异常为特征的克隆性疾病§骨髓象显示提示增生活跃且有病态造血§骨髓活检有特征性改变：幼稚前体细胞异常定位24急性白血病§低增生性的白血病易误为再障§多有发热、脾大、淋巴结肿大、胸骨压痛§骨髓象显示原始或幼稚细胞明显增多25再生障碍性贫血治疗再生障碍性贫血治疗¨综合治疗：包括支持对症治疗、促进骨髓造血功能恢复的各种措施。

¨病因治疗¨早期治疗¨分型治疗27支持及对症治疗支持及对症治疗§贫血：输血指征尽量避免长期反复输血，减少同种免疫输血反应和血色病；§出血：血小板<20×109/L，输注血小板悬液；§感染：进行可疑部位的培养药敏，同时予经验性治疗28非重型再障的治疗非重型再障的治疗司坦唑 2mg tid po；十一酸睾酮 40mg tid po × 6m促进肾脏产生红细胞生成素；刺激骨髓造血干细胞分化；副作用：肝功能损害、男性化1. 1. 雄激素：雄激素：29 2. 2. 环孢素环孢素(Cyclosporine A, CSA)(Cyclosporine A, CSA) ¨机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制ＩL-2和γ干扰素产生¨不良反应: 主要肝肾损害；少见多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾；¨血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300～500ng/ml¨远期不良反应：获得性克隆性疾病303. 造血细胞因子：EPO，G-CSF，IL-114. 中医中药：复方皂凡丸，方剂上述药物联用可提高疗效31重型再障的治疗1.1.异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植主要用于重型再障主要用于重型再障; ;年龄小于年龄小于4040岁岁; ;有有HLAHLA配型相合的供髓者配型相合的供髓者; ;未输血、无感染。

未输血、无感染缺点：排斥和缺点：排斥和GVHDGVHD322. 2. 免疫治疗免疫治疗n免疫抑制剂: 抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 环孢素（CSA） 大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗n免疫调节剂：丙种球蛋白n单克隆抗体33ATG/ALG作用机制¨去除抑制性去除抑制性T T淋巴细胞对骨髓造血的抑制；淋巴细胞对骨髓造血的抑制；¨免疫刺激作用，通过刺激产生造血调节因免疫刺激作用，通过刺激产生造血调节因子促进干细胞增殖；子促进干细胞增殖；¨对造血干细胞本身有直接刺激作用对造血干细胞本身有直接刺激作用34ATG/ALG的副反应：（（1 1）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验2 2）血清病反应：）血清病反应：ATG/ALGATG/ALG治疗后治疗后7-147-14天，患天，患 者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿3 3）继发其他克隆性疾病如）继发其他克隆性疾病如AMLAML、、MDSMDS、、PNHPNH等。

等4 4）少数患者可有肝肾功能损害少数患者可有肝肾功能损害35甲强龙（MP）¨单用效果差，多与雄激素、单用效果差，多与雄激素、ATG/ALGATG/ALG、、CsACsA联用；联用；¨常规剂量；常规剂量；2mg/kg2mg/kg·d,d,疗程疗程4-84-8周；周；¨大剂量冲击治疗大剂量冲击治疗：：MPMP初始剂量为初始剂量为20-30 20-30 mg/kgmg/kg·d, 3d, 3天后减量，疗程天后减量，疗程1 1月36大剂量免疫球蛋白（大剂量免疫球蛋白（HDIGHDIG））适用于以下情况： §肝炎相关性再障伴肝肾功能有损害者；§SAA合并感染者；§SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小板无效者37治疗进展p麦考酚吗乙酯（麦考酚吗乙酯（MMFMMF），他克莫司），他克莫司（（FK506FK506））p抗抗T T淋巴细胞单克隆抗体（淋巴细胞单克隆抗体（McAb-TMcAb-T）：近）：近年来国内报告用年来国内报告用CD3CD3、、CD8CD8等等McAb-TMcAb-T治疗治疗SAASAA，临床治疗显著，总有效率，临床治疗显著，总有效率79.2%79.2%38预后预后§慢性再障约80%可缓解；§急性重型再障约1/3～1/2的患者在数月至一年内死亡。

39思考题¨AA的血象特点是什么？¨AA的骨髓象特点是什么？¨AA的诊断标准400B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTks%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMeTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZry+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNelXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZu(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)zG8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1COfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0CJaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IahTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5HdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0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