医保内部管理制度合集11篇.docx

医保内部管理制度合集11篇医保内部管理制度第1篇 一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩罚法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度负责定期对医保业务和医疗行为开展规范、协调、考核、监视，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况开展定期的自查、抽查、考核、监测和分析 四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、**、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度 七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行 十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励方法和监视，公示诚信服务承诺书正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展 医保内部管理制度第2篇 1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人开展耐心的解释 2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药 3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为 4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中开展查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的`病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则 6、对开展和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以防止医保病人个人担负的费用增加 医保内部管理制度第3篇 1、在分管院长的领导下，负责全院各类医保及农村合作医疗的管理工作 2、负责各级医保、农合政策及各地相关规定在医院的宣传和贯彻落实 3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施 4、深入临床科室，开展医保、农合工作查房、检查，监视临床科室为参保、参合患者按合理诊断、合理治疗、合理提供优质的医疗服务 5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行 6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准 7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。

8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况 9、组织并实施本部门对临床科室医保、农合工作的监管、考核及情况反应 10、完成领导交办的其他工作 医保内部管理制度第4篇 一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）开展购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡； 二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统开展攻击和破坏 三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱 四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。

符合州市药品监视管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难 五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务 六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供给，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件 七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效 八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，承受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监视部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监视检查及参保保员的`监视 九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种 十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延） 医保内部管理制度第5篇 一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年 二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码 三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度 五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管 六、病历借阅： 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借 4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整丢失病案者将视情给予经济和行政处分 5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续 八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人 （2）死亡病员近亲属或其代理人 （3）保险机构 2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明 （2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料 （3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料 （4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外 3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理 4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历封存的病历由病案室负责保管封存的病历可以是复印件 医保内部管理制度第6篇 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议 3、负责全院医保管理工作协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务 5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行 6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行 医保内部管理制度第7篇 一、保证药品质量： 1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品 2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行 3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售 4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品开展一次全面的外观质量检查，对发现有。