苏州市吴中区太湖水域“4·4”重大水上交通事故调查报告.docx

苏州市吴中区太湖水域“4·4”重大水上交通事故调查报告 苏州市吴中区太湖水域“4·4”重大水上交通事故调查报告 2022年4月4日中午12时35分，苏州市吴中区金庭镇石公山太湖水域一艘水上快艇与两艘运输货船之间的拖挂缆绳发生相撞，共造成4人死亡，4人受伤事故发生后，省委、省政府和苏州市委、市政府主要领导接到报告后高度重视，快速指示当地政府及有关部门全力搜救遇险人员，妥当做好事故善后，快速查明缘由，谨慎吸取教训，依法追究责任苏州市有关方面快速启动了水上事故应急救援程序，把救治人员放在第一位，全力搜救遇险人员，事故受伤人员刚好得到救治，2名落水失踪人员遗体在事发后的24小时被找到依据《中华人民共和国平安生产法》、《内河交通平安管理条例》、《生产平安事故报告和调查处理条例》和《苏州市关于生产平安事故报告和调查处理暂行方法》等规定，4月5日，苏州市人民政府成立了吴中区太湖水域“4〃4”重大水上交通事故调查组〔以下简称事故调查组〕事故调查组由苏州市安监局局长华仁杰任组长，市监察局、交运局、安监局和吴中区政府分管领导任副组长，市检察院、监察、地方海事、旅游、公安、安监和吴中区相关部门人员为成员，事故调查组下设事故缘由调查组、善后处理组和综合组，分别由市地方海事局局长刘社、吴中区政府副区长沈志栋、市安监局副局长王竟担当组长。

调查组详细人员名单见附件一事故调查组本着科学严谨、依法依规、注意证据、实事求是的原那么，进展了周密细致的现场勘察、调 查取证、综合分析等工作，查明白事故发生的经过、缘由、应急处臵、人员伤亡等状况，对事故性质和责任进展了认定，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改工作建议现将有关状况报告如下：一、根本状况〔一〕事故相关单位、船只和人员概况1．苏州太湖旅业开展有限公司该公司注册地址在苏州市吴中区望湖路2号，公司成立于2002年11月，经济类型为有限责任公司，性质为国有企业，注册资本10亿元，法定代表人是金佳林2003年，依据吴中区政府吴政办纪[2003]84号《加快解决吴中区快速船平安隐患会议纪要》、吴政发〔2003〕127号《关于印发苏州市吴中区快速船平安管理暂行规定的通知》、苏太管[2003]63号《印发关于办理经营性快速船营运证牌的暂行规定的通知》等要求，该公司对当地辖区内的快速船实施了公司化集中管理，其中包括凤克尔所驾驶的“苏苏快2101” 快艇〔快速船的简称，下同〕2003年3月11日，该公司获得了苏州市交通局核发的《水路运输许可证》，编号为苏SK05010101，主营范围是太湖流域旅游客运。

该公司对快艇实行集中化管理后，快艇的产权仍属个人，经营收益全部归船主，船主身份仍为当地农夫为加强对这些快艇的管理，保证必要的日常管理费用支出，该公司按年度向各船主为有关部门代收六笔费用其中2022年，向“苏苏快2101” 快艇代收各项税费1731元，包括：代海事处收港务费600元、船检费275元，代吴中运管处收取运营证牌标贴工本费101元，代收旅客意外损害保险费180元，代收面额为6000元定额发票的税金376元，代收码头平安员工资200元；公司还特地成立了“快艇管理办公室”，配 2名专职人员负责快艇的日常管理工作苏苏快2101”快艇船籍港为苏州，船检登记号为2022W2102692，经江苏省船舶检验局苏州检验局2022年12月16日检验“合格”，有效期至2022年12月30日快艇核载人员10人，核定救生衣9件、救生圈1个；经苏州市地方海事局核定航线为“苏浙皖沪赣鲁内河；黄浦江”快艇驾驶员凤克尔，男，初中文化，身份证号320524196111228455，住址为吴中区西山镇石公村〔3〕梧巷7号；11013年7月，经苏州港航监视处考试合格取得四等二副执照；2000年9月升等换证为四等大副；2022年6月，经苏州地方海事局考试合格，取得三等驾驶员，有效期至2022年6月9日。

2．苏射阳机03293船状况船籍港为盐城，船舶全部人和经营人都是射阳县兴隆航运公司，法定代表人是邓军，船舶全部人地址在射阳县兴桥小街船体材料：钢质，船总长30米、宽5.8米、深2.05米；主机种类：柴油机，主机功率110.3千瓦，总吨位：101吨，参考载重吨：C级165吨事故发生时重载干石粉160吨船舶登记号：270905002153，适航证书有效期至2022年3月24日船舶驾驶员：张兴付，三类船长，2022年9月培训合格3．苏盐货90385船状况船籍港为盐城，船舶全部人是王以贵，船舶全部人地址在江苏省射阳县千秋镇鲍墩居委会8组；船舶经营人是射阳县第三航运公司，法人代表是待广前，经营人地址为射阳县余小街东首船体材料：钢质，总长29.3米、宽5.2米、深1.8米，主机种类：柴油机，主机功率79.4千瓦，总吨位：73吨，参考载重吨：C级120吨事故发生时重载石料112吨船舶登记号：270910101209， 适航证书有效期至2022年4月19日经盐城市地方海事局核定航线为“南京-上海；苏浙皖沪赣鲁内河；黄浦江”船舶驾驶员王以贵，四等驾驶员，2022年5月培训合格4．上海稻草人旅行社有限公司。

注册地址在上海柳营路8号6号楼611室，法定代表人和总经理都是傅文贤，企业性质为私营企业，旅游许可证编号为L-SH-00708吴佳易为稻草人旅行社兼职工作人员，是此次旅游团的领队，其实际身份是上海政法大学在校探究生此次旅游行程的纸质“行程单”合同编号为：0112040301，团号为：C120403A〔二〕事故发生时间与地点：事故发生地点在苏州吴中区石公山以南约400米太湖水域；事故发生时间为2022年4月4日12时35分〔三〕事故类别：碰撞〔四〕事故等级：重大水上交通事故〔五〕事故人员伤亡状况：本次事故共造成“苏苏快2101”船上4名乘员死亡，驾驶员及另外3名乘员不同程度受伤详细名单见附件二二、事故发生经过上海交通大学密歇根学院2022级103班的22名同学和1名大二同学共23人，由班长叶茹萍等同学牵头通过网上与上海稻草人旅行社联系并组团到苏州旅游，随团有旅行社的1名兼职工作人员吴佳易〔领队〕和导游王亿丽共25人4月3日上午8时30分，团队从上海交大闵行校区乘坐大巴启程到苏州旅游，先后巡游了苏州山塘街、穹窿山等景点，于当天黄昏6时左右到达西山，并乘坐快艇到三山岛，晚 上入住三山岛星华旅社。

4月4日上午在三山岛游玩，中午12时15分起，旅游团的同学们集中到码头，分三批次先后从三山岛乘坐快艇离开三山岛赴石公山4月4日中午12时25分左右，最终一批7名同学乘坐迟来的“苏苏快2101”快艇，此时快艇上包括驾驶员共乘有8人，坐在快艇右侧人员依次为该快艇驾驶员凤克尔、杨慧拯、赖行健、空位、彭梓峰；坐在快艇左侧的人员依次为吴佳易、徐哲星、许昊天、胡启宇、空位12时35分，当“苏苏快2101”快艇由南向北行驶至离石公山以南约400米水域时，遇到从浙江方向驶向苏州的“射阳机03293”重载船和“苏盐货90385”重载船当时，两重载船均由西向东行驶，由于“苏盐货90385”船失去动力，正由“射阳机03293”用一根缆绳拖带着“苏盐货90385”行驶苏苏快2101”快艇驾驶员凤克尔在没有细致视察的状况下，驾驶快艇从两重载船之间〔“射阳机03293”船后、“苏盐货90385”船前〕水域穿越穿越时，快艇的船篷支撑金属杆撞到了两货船之间用于拖带的缆绳，“苏苏快2101”快艇上的船篷连同支撑金属杆被撞入水中，快艇上有2人随船篷在被撞的瞬间落水并失踪，其余6人不同程度受到损害由于事发突然，在大家都没有刚好反响过来且没有核对船上剩余人数的状况下，有一同学说“快往岸边开，导游快死了”。

驾驶员凤克尔接着驾驶快艇驶到石公山三、事故应急处置和蔼后状况2022年4月4日中午12时40分左右，“苏苏快2101”快艇到达石公山旁边码头后，正在石公山停车场旁边执勤的金庭交警中队民警许国君、辅警杨福君接到一名男性游客报称“出事了”，快速赶到现场抢 救伤员同时，通知金庭派出所设在石公山景点的“警方效劳台”的执勤民警蒉佳益及辅警曹子良、李铮巍等一起到码头进展紧急救援12时45分，金庭派出所接到120台转来的，称13918771873报告“有人受伤了”，详细缘由不明，再打机主不接此时，正在码头现场的其他快艇司机朱秋荣、凤惠延等3人得知状况后，自发去追逐两艘拖带的重载船，该两艘货船被追逐到时，已不再是拖挂状态苏盐货90385船已停靠在银湖山庄旁边水域，苏射阳机03293船仍在石公山涵园旁边水域接着行驶，朱秋荣等3人在货船上等待海事部门前来处理12时50分左右，接到报警的派出所110处警民警王秋阳带着辅警马国军、凤光立驱车赶到码头，参加救援队伍，并用警车先后将“苏苏快2101”快艇受伤人员送往当地医院13时10分，第一名受伤者杨慧拯由110警车送至金庭人民医院抢救室，入院时神志不清，处于昏迷状态，当即进入紧急抢救程序，终因伤势过重于1小时后死亡。

正在现场处警的警员蒉佳益、辅警曹子良从一名女学生口中得知“船上少了2人，可能落水”的状况后，马上与另一快艇驾驶员秦建飞一同驾艇前往出事水面搜寻，未发觉2名落水人员，在旁边水面找到了2只背包带回交给交大学生确认13时25分，胡启宇、赖行健、彭梓峰3人由110警车送至金庭人民医院抢救室医院对胡启宇、赖行健的病情采纳了必要救治措施，待病情稍稳定后于当日14时56分转送至吴中区木渎人民医院急诊科接着治疗，后应所在学校及家属要求，两名同学于4月5日9：58被转送达上海瑞金医院接着治疗彭梓峰同学伤势较轻，医院采纳了简洁清创处理后，于当日18时送达吴中区木渎人民医院急诊科接着治 疗13时35分，吴佳易、驾驶员凤克尔被110警车送至金庭人民医院，其中吴佳易被送到抢救室时，已无生命迹象；凤克尔经过简洁清创处理、配药后出院苏州市地方海事部门于当日12时59分接到110台转来的报警，在核对具体状况后，启动应急处臵预案，正在旁边水域巡逻的地方海事局城区海事处太湖海事所E02号海巡艇接到太湖搜救基地电台通知，马上驶往事发水域，于13时30分到达出事水域，并快速采纳望远镜、救生杆水下探测和目测等方式视察事故水域水面等搜寻方式，查看有无生还者或伤亡者飘浮在水面。

另外，正在杨湾养殖区执行其他任务的城区海事处副处长姜林等6人，于13时12分接到搜救基地险情报告后，一面对上级领导汇报，一面同渔政艇和公安水警的一名工作人员一起从杨湾水域赶往石公山码头吴中区政府主要领导等接到事故报告马上赶到事故现场，又先后调动海事、渔政和社会搜救力气参加水上搜寻当日16时，地方海事部门实行水上交通管制；苏州市安监局主要领导接到报告赶到现场后，快速恳求市消防部门从市区派出“蛙人”到事发水域参加失踪人员搜寻当地政府及地方海事等部门启动了环太湖联动机制，指令六个进湖口封航并协作搜寻截止4月4日24时，地方海事部门共出动海巡艇10艘、海事人员40余人，渔政部门出动3艘渔政船，以及3艘社会渔船到达现场参与搜寻；4月5日0时30分，地方海事部门又增派了4艘海巡艇参与搜寻；7时起又增加了3名社会搜救人员、调派5艘渔政艇、5艘渔船投入落水失踪人员的搜寻工作经全力搜寻，两名落水失踪学生的遗体于4月 5日11时20分和13时10分先后被打捞出水，至此，事故水域现场搜寻工作根本完毕接到事故报告后，省委常委、苏州市委书记蒋宏坤、市政府代市长周乃翔和市委常委、秘书长王少东均快速指示有关部门抓紧搜救落水失踪人员，全力抢救伤者，谨慎做好家属安抚和蔼后工作；苏州市政府副秘书长陆伟跃、朱国强，以及苏州市安监局和旅游局主要领导、市交运局、市公安局、市监察局、省地方海事局、太。