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完整word)腰椎间盘突出病历模板姓 名：＊*** 性 别：男年 龄:49岁民 族:汉族住 址：***＊婚 姻:已婚出生日期：1968.03证件号码： ＊＊＊*＊工作单位:暂无职 业:农民详细地址****＊*联系：-联 系 人：＊＊*＊＊＊关 系：配偶入院日期：2017—3-26病历完成日期：2017-3—29病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史(-)入 院 记 录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周现病史：患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差,大小便正常体重无明显改变既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核"等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详个人史:生于原籍;无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。

婚育史：适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史. 体格检查 T 366℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血,扁桃体不肿大.转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中,颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音心尖搏动不可明视心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛（—）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形，双下肢未见水肿.生理反射存在，病理反射未引出专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2个月,加重1周日常活动轻度受限，俯卧位腰4—5、腰5骶1椎间隙处明显压痛膝腱反射存在直腿抬高实验(++)，加强实验（++） 辅助检查 腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢初步诊断:腰椎间盘突出 医师：2017—03-26 10：20 首次病程记录 患者**＊＊,男,49岁， 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主诉入院患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重;随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来，神志清,精神差,饮食减少，睡眠质差,大小便正常。

体重无明显改变入院查体：T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般,主动体位,神清语利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约25mm，对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血；咽无充血，扁桃体不肿大.转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音心尖搏动不可明视.心前区无隆起,未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张未见肠型及蠕动波肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）；叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿.生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查及辅助检查同上腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎间隙正常初步诊断：腰椎关节椎间盘突出诊断依据: 1根据主诉及现病史；2腰部疼痛、牵扯至下肢痛2个月;3腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.诊疗计划：1患者入院后完善各项相关检查；2积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4对症支持疗法医师:2017—03—27 8：00 今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现.查体:T 36.5℃BP 125/68mmHg.神志清，精神差， 饮食欠佳，睡眠质差,二便正常心肺听诊无异常,生命体征平稳余无不适.按原用药方案继续观察治疗 医师:2017-03—29 8：30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻;日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状查体：T36.5℃.神志清，精神好， 饮食尚可，睡眠改善，二便正常心肺听诊无异常，生命体征平稳。

余无不适按原用药方案继续执行治疗. 医师：2017-03-31 8：30 今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微查体:T36神志清，精神好， 饮食尚可，睡眠改善，二便正常心肺听诊无异常,生命体征平稳余无不适.医嘱停抗生素及甘露醇余治疗同前 医师:2017-04—02 9:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻,已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微日常活动已不受限，查体:T36.2℃神志清，精神转佳, 饮食增加,睡眠良好，二便正常心肺听诊无异常,生命体征平稳余无不适按原用药方案继续执行治疗 医师:2017-04—03 8:20今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时，上述症状消失.查体:T36.5℃神志清，精神佳, 饮食如常,睡眠质佳，二便正常心肺听诊无异常,生命体征平稳。

因有家事要求出院，于院外继续巩固治疗,劝阻无效,准其出院，告知出院后主意事项.于今日出院 医师： 出院记录姓名：＊*＊＊ 入院日期：2017—03-26性别:男 出院日期：2017—04-03年龄:49岁 住院天数: 8天 入院情况：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科患者自发病以来，神志清，精神差,饮食减少,睡眠质差，大小便正常体重无明显改变腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示：窦性心律，心电轴正常;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过:患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络;舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗;以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失,病情顺利恢复之中,于今日出院出院诊断:腰椎间盘突出出院医嘱：1院外继续巩固疗效; 2.注意休息、勿劳累；3. 不适随诊. 医师:第 2 页。