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慢性心衰的运动康复慢性心衰运动康复1慢性心衰的运动康复慢性心衰运动康复1一、概述二、慢性心衰的运动康复目录：慢性心衰运动康复2一、概述二、慢性心衰的运动康复目录：慢性心衰运动康复2一、概述慢性心衰运动康复3一、概述慢性心衰运动康复3定义定义•慢性心力衰竭（chronic heart failure）：是由于慢性原发性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减弱，因心脏血液排出困难，静脉系统淤血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病临床分为左心衰、右心衰和全心衰三种•慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭， 舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction， HFPEF)，大多数研究针对收缩性心力衰竭患者•慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭慢性心衰运动康复4定义慢性心力衰竭（chronic￿heart￿failure•国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性，￿运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。

￿•我国一项对35—74岁城乡居民15518人的随机抽样调查显示：心力衰竭患病率为0.9％，患者约400万，且随着年龄增高呈增加态势，有临床症状的慢性心力衰竭患者5年存活率与恶性肿瘤相仿•目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状慢性心衰运动康复5国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末一定量的循Ø进行运动康复，首先应关注安全性问题l运动分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量(VO2max)，有氧运动为其中一种运动方式，建议慢性心衰患者选择可以改善心肺功能的有氧运动、辅助抗阻运动和弹性运动•慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐，2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者2013美国心脏病学会基金会(ACCF)／AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者I￿A类推荐。

慢性心衰运动康复6进行运动康复，首先应关注安全性问题慢性心衰运动康复6•其次，为运动康复治疗的有效性①确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能②可能的效果包括：提高心排出量，改￿善左心室重构，改善左心室射血分数(left￿ventricular￿ejection￿fraction，LVEF)及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用改善生活质量，降低慢性心衰患者死亡率达39％慢性心衰运动康复7其次，为运动康复治疗的有效性慢性心衰运动康复7￿￿￿￿￿￿运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行评估慢性心衰运动康复8￿￿￿￿￿￿运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的为了顺二、慢性心衰的运动康复慢性心衰运动康复9二、慢性心衰的运动康复慢性心衰运动康复9在药物治疗的基础上应用运动疗法，尽可能减轻呼吸困难症状、延长寿命、提高生活质量，保持一定的社会交往和工作能力，康复治疗可以降低安静心率和亚极量运动时的心率，相对降低定量运动时的通气量，改善通气量功能，改善运动肌肉的血流量，提高最大摄氧量（提高18%-25%）、运动耐力提高18%-34%）和无氧阈，改善与运动有关的症状、体力活动能力及生活质量，延长生存期。

康复目的：慢性心衰运动康复10在药物治疗的基础上应用运动疗法，尽可能减轻呼吸困难症状、延长大肌群的动力性运动使运动肌的代谢改善，毛细血管的数量（密度）增加，肌氧化酶活性提高，肌收缩的机械效率提高，从而使运动时的血液循环效率提高，相对减少对心脏射血的要求改善骨骼肌失健长期训练使血液儿茶酚胺的浓度下降，交感神经兴奋性下降，心率减慢，心肌耗氧下降，从而有利于心功能的改善改善自主神经功能腹式呼吸训练有利于对肝脾的按摩，减少内脏的淤血改善内脏功能减少静脉血栓的形成和预防肺炎改善血液流变学最大摄氧量明显提高，安静时和亚极量运动时心率降低，下肢最大血流量和动静脉氧差增大，血管阻力下降，亚极量运动时骨骼肌乳酸生成明显降低，运动耐力提高达38％改善运动能力12345治疗原理：慢性心衰运动康复11大肌群的动力性运动使运动肌的代谢改善，毛细血管的数量（密度）•(1)人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动￿康复师、营养咨询师•(2)场地：可因地制宜，但必须具备运￿动试验测试区、运动训练区、抢救区、休息区、6MWT区、综合区(用于解释运动处方、患者教育和宣传)•(3)设施：评估设备、运动监护设备、运动训练设备、急救设备。

①评估设备包￿括心肺运动仪、运动平板、计算机②运动监护设备包括遥测￿12导联心电图监护仪、血压计、指末氧监护仪③运动训练设￿备包括跑步机、踏车、上肢肌群力量训练器、下肢肌群力量训练器、多功能力量训练器、测力计、弹力带、哑铃等④急救设￿备包括抢救设备与药品抢救设备有除颤器、心电血压监护￿仪、气管插管导管、喉镜、导引钢丝、5￿ml注射器、开口器及牙￿垫、电极若干、气囊、管道氧气抢救药品有肾上腺素、异丙￿肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙(西地￿兰)、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛贝林、5％碳酸氢钠、甘￿露醇、呋噻米、硝酸甘油等￿科室和医院条件要求：慢性心衰运动康复12(1)人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动￿康复师、营养咨心衰运动康复医师要求•(1)具有执业医师资格，有较高的疾病综合管理能力•(2)熟练掌握慢￿性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证和禁忌证，能恰当地进行危险分层•(3)熟练掌握运动试验(包括CPET)的操作流程及方法，熟练掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征，对运动试验中出现的异常情况能正确处理•(4)能正确解读运动试验的相关数据，并可根据运动试验结果开具合适的、个体化运动处方，并能顺利实施运动方案，同时具备对不良事件快速反应及处理能力。

•(5)正确理解Borg自感劳累分级评分表掌握6MWT的正确方法•(6)应具备总结与科研能力，可积累数据，促进慢性心力衰竭运动康复发展慢性心衰运动康复13心衰运动康复医师要求(1)具有执业医师资格，有较高的疾病综合详细询问患者的症状学特征及病史康复环节02030405060708091001关注慢性心衰的体征，进行心衰的分期、分级及运动耐量评定查阅及完善相关辅助检查结果，以助于全面判断病情做出诊断，明确康复问题，判断预后与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计划向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教开出康复处方，告知相应康复治疗师执行康复治疗，全程监测病情（BP、P、R……）出院前一天及出院当天：第二次康复评定（慢性心衰的分期、分级及运动耐量评定）向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间，必要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复慢性心衰运动康复14详细询问患者的症状学特征及病史02030405060708001详细询问患者的症状学特征及病史慢性心衰运动康复1501详细询问患者的症状学特征及病史慢性心衰运动康复15•据统计，运动相关的死亡风险约为1／60￿000￿h，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。

￿因此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级I～Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复参照2011￿年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证￿对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，￿争取最小风险最大获益慢性心衰运动康复16据统计，运动相关的死亡风险约为1／60￿000￿h，运动康复1、运动试验与训练禁忌证•急性冠状动脉综合征早期￿(2￿d内)；•致命性心律失常；•急性心力衰竭(血液动力学不稳￿定)；•未控制的高血压；•高度房室传导阻滞；•急性心肌炎和心包炎；•有症状的主动脉狭窄；•严重梗阻性肥厚型心肌病；•急性全身性疾病；•心内血栓慢性心衰运动康复171、运动试验与训练禁忌证急性冠状动脉综合征早期￿(2￿d内)2、运动训练禁忌证•近3～5￿d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；•低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[<2代谢当量(MET)，或<50￿W]；￿•未控制的糖尿病；•近期栓塞；•血栓性静脉炎；•新发心房颤动或心房扑动。

慢性心衰运动康复182、运动训练禁忌证近3～5￿d静息状态进行性呼吸困难加重或运3、运动训练可增加风险•过去1一3￿d内体质量￿增加>1．8￿kg；•正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；•运动时收缩压降低；•NYHA心功能分级Ⅳ级；•休息或劳力时出现￿复杂性室性心律失常；•仰卧位时静息心率≥100次／min；•先前存在合并症而限制运动耐力￿慢性心衰运动康复193、运动训练可增加风险过去1一3￿d内体质量￿增加>1．8￿4.￿医师评估与指导￿•运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查，尤其是服用药物(特别是β受体阻滞剂)、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状医师须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法，因为患者对其过程和运动用力程度的理解，对完成质量很有帮助测量患者血压及净身高和体质量签知情同意书￿慢性心衰运动康复204.￿医师评估与指导￿运动试验前医师须了解患者的病史并认真进02关注慢性心衰的体征，进行心衰的分期、分级及运动耐量评定慢性心衰运动康复2102关注慢性心衰的体征，进行心衰的分期、分级及运动耐量评定慢性心衰临床体征1.左心衰竭（1）心脏体征：患者有原发性心脏病的体征，特别是左心扩大或肥大，舒张期奔马律亦常见。

2）肺部湿啰音：病轻患者，湿啰音可局限于双肺底部；病重者全肺可闻及，患者取侧卧位时则下垂的一侧啰音较多2.右心衰竭（1）心脏体征：有原发心脏病的体征，常出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音2）颈静脉征：右心衰竭时由于上腔静脉回流障碍，可表现颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性，后者是右心衰的特征性表现3）肝脏肿大：因下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大，肝脏表面光滑，边缘钝圆，常伴有轻度压痛，慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和大量腹水4）水肿：首先出现于低垂的部位，常为双下肢压陷性水肿，可有胸腹腔积液，为右心衰、体循环淤血所致慢性心衰运动康复22慢性心衰临床体征1.左心衰竭慢性心衰运动康复22ACC/AHA慢性心衰分期•1.患者存在与心衰密切相关的高危状况，但其心包、心肌或心瓣膜没有明显的结构性或功能性异常，且从或出现过心衰症状和体征如高血压、冠心病、糖尿病、使用过具有心脏毒性的药物、酗酒史、风湿热病史、心肌病家族史•2.患者存在与心衰密切相关的结构性心脏病如左室肥厚或纤维病变、左室扩张或收缩力降低、无症状性瓣膜性心脏病、既往发生过心肌梗死•3.患者现在或既往有所心衰症状，并且存在潜在性结构性心脏病。

如因左室收缩功能下降导致的呼吸困难或乏力，既往因出现心衰症状而治疗过，但现在已无症状•4.患者处于结构性心脏病晚期，即使最大努力治疗，静息状态下仍存在明显的心衰症状，或需要特殊治疗如：因心衰经常住院或不能安全出院的患者；准备接受心脏移植的患者；使用机械系循环辅助装置的患者等慢性心衰运动康复23ACC/AHA慢性心衰分期1.患者存在与心衰密切相关的高危状NYHA心功能分级•Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛•Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛•Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛•Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重慢性心衰运动康复24NYHA心功能分级Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，台阶试验16分钟步行试验(the￿6-minute￿walk￿test,6MWT)2心肺运动试验(CPET)3慢性心衰的运动耐量评定慢性心衰运动康复25台阶试验16分钟步行试验(the￿6-minute￿walk台阶试验反应人体心血管系统功能状况的重要指数。

指数越大，心血管系统功能水平越高台阶高度男性为30cm女性为25cm（可适当调整）左右轮换上下台阶的频率是30次/分，连续做3分钟做完后，立刻坐在椅子上测量运动结束后的1分钟至1分半钟、2分钟至2分半钟、3分至3分半钟的3个恢复期的心率评定指数=〔踏台上下运动的持续时间（秒）*100〕/〔2*（3个恢复心率之和）〕适应能力等级男女1分（差）45.0~48.544.6~48.52分（较差）48.6~53.548.6~53.23分（一般）53.6~62.453.3~62.44分（较强）62.5~70.862.5~70.25分（强）>70.9>70.31慢性心衰运动康复26台阶试验反应人体心血管系统功能状况的重要指数指数越大，心血 6分钟步行试验(the 6-minute walk test,6MWT)•主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢•具体方法：在平坦的地面画出一段30cm长的直线距离，两端各置一椅子作为标志患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。

在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不是若体力不支可暂停休息或中止试验6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估•测定结果即6分钟步行测试总距离按距离分为4个等级1级少于300m，2级300~374.9m，3级为375~449m，4级大于450m级别越低表示心功能越差3级或4级说明心功能接近或已达正常2慢性心衰运动康复27￿￿6分钟步行试验(the￿6-minute￿walk￿te￿CPET•在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循AHA￿声明常规进行运动试验CPET是运动试验的一种形式，￿综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据•临床常选用踏车及运动平板为运动模式￿基于踏车的安全、方便性，选用踏车的比例更高，常采用运动功率逐渐增加的方案•踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式，可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类，连续递增运动负荷方案又称Ramp方案，在整个运动过程中，连续不断加大运动负荷，直至运动终点。

分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级，每隔一定时问增加一￿次运动负荷，一直增加到极量运动为止，常用的有Bruce方案和Naughton方案•CPET的主要用途：运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预￿测和运动员的运动测试对于心力衰竭患者，CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，运动耐力测试以及运动处方的制定￿3慢性心衰运动康复28￿CPET在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循AHA￿3.1￿￿CPET禁忌证•1．绝对禁忌证：(1)急性心肌梗死(<2￿d)；(2)高危不￿稳定性心绞痛；(3)导致血液动力学不稳定的心律失常；(4)￿急性心内膜炎；(5)严重主动脉缩窄；(6)失代偿的心力衰￿竭；(7)急性肺动脉血栓形成或肺栓塞；(8)近期发生非心脏￿原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情(如感￿染、肾功能衰竭、甲状腺毒症)；(8)残疾人或不能合作者；￿(9)未获得知情同意•￿2.￿相对禁忌证：(1)左冠状动脉主干狭窄；(2)中度狭￿窄的瓣膜心脏疾病；(3)电解质紊乱；(4)心动过速或心动过￿缓；(5)心室率未控制的心房颤动；(6)肥厚型心肌病；(7)不能合作的脑认知障碍者；(8)高度房室传导阻滞。

￿慢性心衰运动康复293.1￿￿CPET禁忌证1．绝对禁忌证：(1)急性心肌梗死(3.2￿￿CPET适应证•慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上￿慢性心衰运动康复303.2￿￿CPET适应证慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上3.3￿受试者准备•试验前通俗易懂地介绍试验方法；•试验前2￿h禁止抽烟、饮酒，休息半小时，不能饱餐或空腹•试验前一天内不参加重体力活动，停用影响试验结果的药物；•感冒或其他病毒、细菌感染者1周内不能参加试验；•受试者需合理着装￿慢性心衰运动康复313.3￿受试者准备试验前通俗易懂地介绍试验方法；慢性心衰运动3.4￿CPET的常用指标慢性心衰运动康复323.4￿CPET的常用指标慢性心衰运动康复323.4.1￿￿V02max和peakV02•V02max是指人体在极量运动时最大耗氧能力，代表人体供氧能力的极限水平，即当功率增加，VO2不增加形成的平台实际测试中，有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态，没有平台出现，这种情况被称为peakVO2，通常以peakVO2代替VO2max图1所示为peakV02和V02max的区别￿慢性心衰运动康复333.4.1￿￿V02max和peakV02V02max是指人•正常人运动时peakVO2随年龄、性别、体质量、活动水平￿及运动类型的不同而变化。

凡是影响血液系统中氧携带能￿力(血红蛋白、氧分压等)、心功能循环状态(心率、每搏输出￿量等)、组织摄氧能力(线粒体密度及功能、组织血液灌注￿等)的因素均可导致VO2max下降，低于预测值的84％时定￿义为VO2max降低慢性心力衰竭患者VO2max与血液动力￿学参数相关性很高1988年，Janieki等提出用CPET中的peakV02和无氧代谢阈值(anaerobic￿threshold，AT)将慢性心力衰竭患者分为4级，peakVO2的切点值为10、16、20，AT￿的切点值为8、11、14，有别于NYHA心功能分级(表2)，认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大慢性心衰运动康复34正常人运动时peakVO2随年龄、性别、体质量、活动水平￿及3.4.2￿￿AT•AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT正常值>40％V02max，一般是50％一60％V02max，影响因素基本同VO2max相对VO2max而言，AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力由于AT所代表的是亚极量运动负荷，不受患者主观因素影响，因此把AT和peakVO2结合在一起判断慢性心衰患者的运动耐力，科学而且合理。

AT通常由￿V￿slope法判定，图2直线转折点处表示C02排出量陡然增加，此点即为AT慢性心衰运动康复353.4.2￿￿ATAT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧3.4.3￿￿最大心率(HRmax)和储备心率(HRR)•HRmax是指最大运动量时的心率•HRR为HRmax与静息心率的差值￿慢性心衰运动康复363.4.3￿￿最大心率(HRmax)和储备心率(HRR)HR3.4.4￿￿血压•血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加反而下降，往往预示有严重心功能障碍￿慢性心衰运动康复373.4.4￿￿血压血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加3.4.5￿￿肺通气指标•CO2通气当量(VE／VC02)，反映通气效率，正常值是20～30VE／VCO2对慢性心力衰竭预后有预测价值VE／VC02>34可作为心力衰竭患者高危的预测因子慢性心衰运动康复383.4.5￿￿肺通气指标CO2通气当量(VE／VC02)，反3.4.6￿￿VO2与功率(WR)的关系•VO2与WR的关系常用￿∆V02／AWR表示，正常值为8．4～11￿ml·min-1，反映机械能转变为化学能的效率∆VO2／AWR<7可作为心力衰竭患者高危的预测因子。

慢性心衰运动康复393.4.6￿￿VO2与功率(WR)的关系VO2与WR的关系常3.4.7￿￿呼吸交换率(RER)•RER即VCO2／V02的比值，若>1表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，>1.15提示已达到最大运动量￿慢性心衰运动康复403.4.7￿￿呼吸交换率(RER)RER即VCO2／V02的•提醒患者与运动相关的不适和风险•运动试验中鼓励患者做最大的努力，但也可随时停下患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分￿级表(rating￿perceived￿exertion，RPE)和呼吸困难分级表￿•告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时，需指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动•若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动慢性心衰运动康复41提醒患者与运动相关的不适和风险慢性心衰运动康复41慢性心衰的其他评定①日常生活能力评定：Barthel指数②生活质量评定：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）QOL评分对心衰患者的生存率有预测价值QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表，最常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF-36）最常用的疾病特异性量表有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）。

SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期和长期病死率慢性心衰运动康复42慢性心衰的其他评定日常生活能力评定：Barthel指数慢性03查阅及完善相关辅助检查结果，以助于全面判断病情慢性心衰运动康复4303查阅及完善相关辅助检查结果，以助于全面判断病情慢性心慢性心衰的特殊检查方法•1.胸部X线检查：心影大小及外形为心脏的病因诊断提供重要的参考资料肺淤血的有无及程度直接反应心功能状态由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley￿B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现•2.超声心动图：•收缩功能：正常LVEF>50%，LVEF<40%为收缩期心力衰竭的诊断标准•舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，E/A正常不小于1.2当E/A<1.0时，则提示左室舒张功能不良•3.放射性核素检查：放射性核素心池显像，除有助于判断心室腔大小外，以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值，同时还可通过记录放射活性·时间曲线计算左心室最大充盈速率以反应心室舒张功能。

•4.脑钠肽：血浆BNP与左心功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的指标心衰患者BNP常大于100pg/ml•5.有创性血流动力学检查：经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血流含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）直接反应左心功能，正常CI>2.5L/（min·m²),PCWP<12mmHg.慢性心衰运动康复44慢性心衰的特殊检查方法1.胸部X线检查：心影大小及外形为心脏7.￿CPET终止运动指征￿•1．绝对指征：(1)达到目标心率2)发生急性心肌梗￿死或怀疑心肌梗死3)发作严重心绞痛4)随功率递￿增，血压下降>10￿mmHg(1￿mmHg=0．133￿kPa)，或持续低于￿基线血压此外，收缩压>220￿mmHg(国外>250￿mmHg)，￿舒张压>115￿mmHg5)发生严重心律失常，如Ⅱ一Ⅲ度房￿室传导阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤￿动等6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难￿(7)出现中枢神经系统症状，如眩晕、视觉障碍、共济失调、￿感觉异常、步态异常、意识障碍8)患者要求停止运动•￿2．相对指征：(1)心电图示ST段水平压低或下斜型压低>2￿mm。

或ST段抬高>2￿mm2)胸痛进行性加重￿(3)出现严重疲乏、气促、喘鸣音4)出现下肢痉挛或间歇跛行5)出现不太严重的心律失常，如室上性心动过速￿(6)运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别慢性心衰运动康复457.￿CPET终止运动指征￿1．绝对指征：(1)达到目标心率04做出诊断，明确康复问题，判断预后慢性心衰运动康复4604做出诊断，明确康复问题，判断预后慢性心衰运动康复46康复问题•整理患者的康复问题清单，主要从医疗和康复两方面考虑具体如下：①医疗方面：全面考虑患者的病史、症状、体征、实验室检查结果，先整理待管理的医疗问题，患者入院肢体水肿、体重增加、心搏出量下降导致运动能力下降，原发病等②康复方面：主要应该考虑心肺耐力下降，运动能力下降，呼吸困难，日常活动受限、行康复锻炼提高运动耐量及生活质量，进行出院规划、健康教育等慢性心衰运动康复47康复问题整理患者的康复问题清单，主要从医疗和康复两方面考虑康复预后判断•依据基本病因、诱因、各项检查及评估，主要是根据心功能分期、分级、BNP及运动能力情况，确定患者功能状态，以此判断预后，提供诊疗信息及指导康复进程慢性心衰运动康复48康复预后判断依据基本病因、诱因、各项检查及评估，主要是根据心05与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计划慢性心衰运动康复4905与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计划康复目标①近期目标：即1个月短期目标，症状控制，心功能维持NYHA级别，运动能力达到METs。

②远期目标：心功能维持在NYHA级别，运动能力达到METs，ADL慢性心衰运动康复50康复目标近期目标：即1个月短期目标，症状控制，心功能维持NY康复计划•完善相关检查；•根据病情调整药物治疗方案；•采取综合康复治疗，包括物理治疗、心理治疗、康复护理、健康宣教等，根据病情采取有氧运动、循环抗阻训练等慢性心衰运动康复51康复计划完善相关检查；慢性心衰运动康复5106向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教慢性心衰运动康复5206向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教慢性心1、制定运动处方•根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动处方运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关￿系到运动的安全性和效果慢性心力衰竭患者运动具有一￿定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键￿•有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式￿有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等运动时间为30～60￿min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15￿min，真正运动时间为￿20—30￿min。

运动频率为每周3—5次慢性心衰运动康复531、制定运动处方根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运（1）运动强度①以心率为标准确定运动强度：建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50％～60％HRmax开始另一种以心率判断运动强度的方法是HRR(HRR=HRmax一静息心￿率)的百分数，范围为40％一70％HRR，多为60％～70％￿HRR针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40％HRR开始，逐步递增以HRR制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-￿ACTION研究的连续有氧运动方案，详见表3实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整￿②以peakVO2为标准确定运动强度：50％一80％peakV02不等其中70％～￿80％peakVO2最为常用对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择60％～65％peakV02针对中国慢性力衰竭患者，建议从50％peakVO2开始，逐步递增③以AT为标准确定运动强度：该方法同样安全有效有效针对中国慢性心力衰竭患者，￿推荐以AT为标准的运动强度￿根据peakVO2或AT制定运动强度的方法，按1￿MET=3．5￿m1．kg-1·min-1换算得到MET。

MET是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法从而可以为患者开出合适的运动处方④以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE￿10—14(20级表)慢性心衰运动康复54（1）运动强度以心率为标准确定运动强度：建议慢性心力衰竭患者（2）有氧运动模式￿￿￿￿￿￿有氧运动模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳a.连续有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动，运动阶段平稳b.间歇有氧运动步骤为热身运动一运动一整理￿运动，运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择a)高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤：￿5—10￿min热身运动，然后4￿min有氧运动(90％一95％￿peakVO2)，然后3￿min间歇(低强度)，最后5～10￿min整理运￿动b)低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为￿50％峰值运动负荷(峰值运动负荷由运动试验测得)，运动时间／间歇时间比不等，可为30￿s／60￿s、20￿s／90￿s和10￿s／80￿s，可把运动初期的3组运动强度降低，以作热身运动。

￿慢性心衰运动康复55（2）有氧运动模式￿￿￿￿￿￿有氧运动模式分为连续有氧运动和2、运动处方的实施￿•对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案①第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护②第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行③第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，随访或门诊随访慢性心衰运动康复562、运动处方的实施￿对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实抗阻运动•抗阻运动可作为有氧运动的有效补充抗阻运动训练￿不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力B级和C级的慢性心力衰竭患者经过3～4周有氧运动后建议进行抗阻运动，￿几周至数月内逐渐增加运动训练强度，上肢从40％单次运动完成的最大重量(1．repetition￿maximum，1一RM)至￿70％1一RM，下肢从50％1一RM至70％1．RM"1建议分3阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练①第1阶段，为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。

②第2阶段，为￿抗阻／耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性③第3阶段，为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉问的协调性具体运动强度、重复次数，训练频次见表4•在不具备抗阻运动训练特殊器械情况下，可采用哑铃、￿杠铃、弹力带等简单易行的方法代替￿慢性心衰运动康复57抗阻运动抗阻运动可作为有氧运动的有效补充抗阻运动训练￿不加运动处方效果判断•可根据CPET判断慢性心力衰竭患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响可根据心脏超声心动图评判运动处方对左心室重构的影响可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响慢性心衰运动康复58运动处方效果判断可根据CPET判断慢性心力衰竭患者心肺储备功07开出康复处方，告知相应康复治疗师略慢性心衰运动康复5907开出康复处方，告知相应康复治疗师略慢性心衰运动康复5908执行康复治疗，全程监测病情（BP、P、R……）略慢性心衰运动康复6008执行康复治疗，全程监测病情（BP、P、R……）略慢性心09复评入院首次评估后，1周和4周后复评（项目同前）慢性心衰运动康复6109复评入院首次评估后，1周和4周后复评（项目同前）。

慢性10向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间，必要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复出院方案：包括出院带药及回访，紧急情况处理，及监测临床问题（P、BP等）、治疗方案调整等慢性心衰运动康复6210向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间，必要参考资料1.2014年慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识2.2016版国家住院医师规范化培训《康复医学》规划教材慢性心衰运动康复63参考资料2014年慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识慢性此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！慢性心衰运动康复64此课件下载可自行编辑修改，供参考！慢性心衰运动康复64。