经尿道钬激光剜除和等离子电切术治疗良性前列腺增生的对比研究.docx

    经尿道钬激光剜除和等离子电切术治疗良性前列腺增生的对比研究    林宁峰 刘昌明 翁吴斌[摘要] 目的 比较经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）与等离子前列腺电切术（PKRP）治疗良性前列腺增生（ BPH） 的效果 方法 方便选取2017年1—12月收治该院的60例BPH 患者随机分入两组，每组30例，分别进行HOLEP或PKRP手术治疗比较两组术中情况、术后疗效及并发症发生情况 结果 钬激光组手术时间较长（P<0.05），但术中出血量（55.54±36.21）mL、膀胱冲洗时间（15.58±3.21）h，均低于电切组（P<0.05）；钬激光组切除组织量（53.23±15.84）g，多于电切组（P0.05），钬激光组的最大尿流率Qmax（18.38±5.21）mL/s，优于电切组（P[关键词] 良性前列腺增生；汽化电切术；钬激光剜除术[] R699 [] A [] 1674-0742（2018）08（a）-0036-04Transurethral Holmium Laser Ablation and Plasma Resection for Benign Prostatic HyperplasiaLIN Ning-feng， LIU Chang-ming， WENG Wu-binDepartment of Urology， Mindong Hospital， Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China[Abstract] Objective To compare the efficacy of transurethral holmium laser enucleation of the prostate （HOLEP） and plasma resection of the prostate （PKRP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods 60 patients with BPH admitted to the hospital from January to December in 2017 were convenient selected and randomized into two groups. 30 patients in each group were treated with HOLEP or PKRP. The intraoperative conditions， postoperative efficacy， and complications were compared between the two groups. Results The holmium laser group had a longer operation time（P<0.05）， but the intraoperative blood loss （55.54±36.21）mL and bladder irrigation time（15.58±3.21） h were lower than that of the TUR group（P<0.05）. The amount of tissue （53.23±15.84）g was more than that of the transection group （P<0.05）. There were no significant differences in IPSS， QoL scores， residual urine volume（PVR） and complications after 3 months（P>0.05）. The maximum urinary flow rate Qmax （18.38±5.21）mL/s in the He-Ne laser group was superior to that of the TUR group（P<0.05）. Conclusion Transurethral holmium laser ablation for the treatment of benign prostatic hyperplasia is safe， effective， minimally invasive， and the prostate tissue is removed completely.[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Vaporization resection technique； Holmium laser ablation良性前列腺增生（BPH ） 是老年男性常见的疾病，经尿道等离子前列腺电切术（PKRP）治疗BPH安全可靠，被广泛开展[1]。

近来年经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleationof the prostate，HOLEP） 发展迅速，有成为治疗BPH 金标准之趋势[2-3]该院泌尿外科2017年1—12月收治行手术治疗的良性前列腺增生患者60例，随機分为两组，分别行保留部分尿道粘膜的经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）和经尿道等离子前列腺电切术（PKRP），进行比较研究，现报道如下1 资料与方法1.1 一般资料方便选取60例BPH患者均符合入组标准：详细询问其病史，具备较明显的尿频、尿急、排尿困难以致尿潴留；术前临床诊断良性前列腺增生；术前经尿动力检查符合膀胱出口梗阻，并排除糖尿病、帕金森、脑血管疾病等所致逼尿肌收缩无力、神经源性膀胱；术前有尿道感染者，经抗感染治疗3～5 d，复查尿沉渣正常；术前服用阿司匹林、华法林等抗凝药物，停药7 d以上；术前高血压、高血糖者，进行有效药物治疗后经患者及家属同意，符合伦理学标准患者随机分为两组，每组30例钬激光组：年龄为56～80 岁，均值（69.52±7.31）岁，前列腺体积25～100 mL，均值（71.40±15.60）mL，IPSS评分22～29，均值（25.20±3.20）；电切组：年龄为59～85 岁，均值（70.23±7.51）岁，前列腺体积38～120 mL，均值（73.80±14.71）mL，IPSS评分21～30，均值（24.30±3.50）。

两组基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比研究1.2 仪器与方法采用气静全麻或腰硬联合麻醉术中生理盐水冲洗钬激光组采用 Lumenis Ho：YAG/Nd：YAG 双子星激光系统，钬激光能量2.0J、频率40HZ，YAG：Nd能量80w，时间60s，550 um直射光纤保留部分尿道粘膜的“三叶法”剜除具体如下：经尿道插入F26Karl Storz连续冲洗剜除镜，观察尿道及膀胱情况剜除中叶：①于精阜两侧5、7点旁切开前列腺中叶与两侧叶连接凹陷部，显露前列腺外科包膜和增生腺体间界限，此处即为前列腺外科假包膜层次；②精阜前0.5 cm横行离断尿道粘膜和腺体组织逆行剜除中叶组织至膀胱颈部括约肌处；③5、7点处纵向切开前列腺中叶，注意保留膀胱颈部内括约肌纤维，将分割的中叶腺体推入膀胱；④如果前列腺中叶明显凸入膀胱者，可先于膀胱颈口部横行切开尿道粘膜及粘膜下组织，防止过多损伤膀胱三角区粘膜组织并减少膀胱颈部粘膜出血剜除左侧叶：①于精阜左侧“5”点处，用镜鞘沿逆时针方向推开左侧叶前列腺组织，显露包膜与腺体间隙，结合推挑和爆破切割技术将左侧腺叶尖部组织从包膜上分离达“3”点处；②翻转镜鞘，在清晰视野下辨认12点处尿道外括约肌边缘，保留约0.5～1 cm尿道粘膜组织，由12点向3点已经分离的腺体粘膜缘位置做标记，钬激光弧形切开标记尿道粘膜及粘膜下纤维组织，注意不要损伤尿道外括约肌，应在前列腺组织表面切开粘膜；③由3点沿逆时针方向、从尖部至膀胱颈部剥离前列腺左侧叶，注意保留12点至1点尖部腺体；④于“12”点处切割约2 /3长的前列腺前叶组织，保留靠近尿道外括约肌的1 /3前叶腺体，深达包膜，并向左侧扩展，使左侧叶腺体悬吊在12点至1点尖部；⑤后退镜鞘至前列腺尖部，紧贴增生腺体边缘，向前爆破切断12点至1点尖部腺体组织，可以保留少量12点腺体，离断前叶组织；⑥回转镜鞘向下向内推压腺体，沿前列腺假包膜层面爆破切割分离组织，切断左侧叶与膀胱内括约肌及左侧腺窝的纤维粘连，将左侧叶推入膀胱。

同样方法在外科假包膜层面顺时针方向剜除右侧叶剜除前列腺组织推入膀胱后，组织粉碎器粉碎后吸出，沥水称重留置F22气囊尿管电切组采用F26的storz电切镜，司迈等离子电切刀，电切160 w，电凝100 w，直视下进镜，观察后尿道、精阜、前列腺、膀胱颈部、膀胱退镜至后尿道，先于6点处膀胱颈部至精阜前位置，切除前列腺中叶至外科包膜层，再逆时针方向切除左侧叶及前叶，顺时针方向切除右侧叶，深度至外科包膜层，保留膀胱内括约肌，修剪两侧叶尖部，使后尿道敞开，止血后，将切除组织用艾力克排空器吸出体外，留置F22气囊尿管，切除组织沥水称重1.3 观察指标①比较两组切除前列腺组织重量、手术时间、术中出血量（采用HM血红蛋白计氰化高铁法）[4]、术后膀胱冲洗时间②比较两组患者术后3月时IPSS、QoL评分、PVR、Qmax③比较两组术后排尿困难、出血、感染、尿道狭窄、尿失禁并发症发生情况1.4 统计方法数据应用SPSS 22.0 进行统计学软件分析计量资料以（x±s）表示，行t检验计数资料用χ2检验P<0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 两组切除组织量、手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间比较钬激光组术中出血量、膀胱冲洗时间均低于电切组，切除组织较多，手术时间较长，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表 12.2 两组患者术后3个月时IPSS、QoL评分、PVR、Qmax比较钬激光组的Qmax多于电切组，差异有统计学意义（P<0.05），IPSS、QoL评分、PVR无明显差异2.3 两组患者术后并发症比较无术后排尿困难、尿道出血及尿失禁，尿道感染及尿道狭窄两组各有1例，差异无统计学意义（P>0.05）3 讨论经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）采用现代激光能量平台，按照前列腺解剖性剜除的手术理念，经由前列腺外科假包膜层分离，将增生的前列腺组织切下后，推入膀胱粉碎后吸出在该次研究中，围手术期，钬激光组的手术时间（75.35±25.26）min，较电切组明显延长；但术中出血量（55.54±36.21）mL、切除组织重量（53.23±15.84）g，膀胱冲洗时间（15.58±3.21）h，都明显優于电切组（P<0.05）手术时间长，我们体会与下列因素相关：钬激光剜除采用精细的激光束进行操作，切割组织速度较慢；对于较大血管或深层的穿支血管止血慢，需要反复烧灼血管及周围组织，止血时间较长，但止血效果可靠，所以术后膀胱冲洗时间较短；前列腺假包膜层为不规则的圆弧形，前列腺较大（>60 g）时，术中容易迷失剜除层次，影响手术效率，需要较长的学习过程，刘可[5]等报道大约30例左右手术实践后，剜除效率达到稳定状态，但仍有继续提高空间；前列腺剜除后，需要将剜除组织推入膀胱并粉碎吸出，而在前列腺内纤维组织较多时，常在粉碎后期出现质地较韧、表面光滑的圆形小球，粉碎困难。

我们的做法是：术中在精阜旁找到剜除的前列腺假包膜层面后，严格按假包膜层面操作，该层面血管多贴膜走行，如漂亮的花纹样，可以预先止血减少术中出血量，有利于术中视野清晰，减少术后膀胱冲洗时间；充分利用钬激光微爆震作用联合镜鞘推剥分离假包膜层，避免盲目推剥出血；分离前列腺假包膜层面时，注意以点扩面，保持沿假包膜层面分离，避。