保险公司培训课件：人伤调解规范.ppt

1￿2￿课程简介课程目标：课程目标：课程大纲：课程大纲： 通过对人伤调解管理规定、操作规范的学习，掌握人伤调解基本操作流程，规范调解动作，能熟练进行现场一次性调解，加快案件处理速度，调高理赔服务质量人伤调解管理规定人伤调解操作规范人伤调解风险控制3￿一一人伤调解原则二二人伤调解案件的分类及处理规范三三人伤尝试调解案件群管理四四目录￿CONTENTS人伤一次性调解定义及目的人伤调解风险控制五五4￿一、人伤一次性调解定义及目的达成一次性补偿协议运用主动介入、引导、沟通和协商等合规的手段在合法、合理的基础上服务客户、简化理赔流程加快理赔速度，有效缩短理赔周期，减少诉讼减少人伤案件不必要费用的发生，保护伤者、被保险人和保险人的共同利益5￿二、人伤调解原则5出险即介入、全程跟踪、适时引导调解•伤情多变，人员复杂，及时跟踪介入，才能随时掌握伤情及案情发展，掌握第一手真实资料，掌握双方心理动态需求，才能把握合理的调解时机，拿出合理的调解方案，是促成双方达成共识，完成一次性调解的前提自愿、公正、客观、互利•充分获得当事各方的信任，有效缓和紧张关系和矛盾，促成调解•客户不懂交通事故处理程序及保险理赔知识，调解前与被保险人的有效沟通，取得他们的全力配合是调解第一步。

尊重客观事实、依法依规•参照国家相关标准及条款规定，合理、规范计算损失项目，不惜赔不烂赔《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》、《交通事故人员创伤临床诊疗指南》、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GA35－1992）、《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GAT1193-2014）等相关法律法规和车险条款6￿Ø1、人伤调解案件的分类Ø2、现场、现场一次性一次性调解调解ü（1）、人伤现场调解的前提ü（2）、人伤现场调解的两种情形ü（3）、人伤现场调解参考标准•3、一般案件调解流程三、人伤调解案件的分类及处理规范三、人伤调解案件的分类及处理规范7￿三、人伤调解案件的分类及处理规范71、事故真实，属于保险责任 2、单个人伤任务损失金额在1000元（含）以下且每次事故医疗总损失不超过10000元的、标的无责的整案损失在1000元（含）以下的现场人伤任务。

3、由查勘员在事故现场对此类案件召集各方进行一次性调解，并于报案出险48小时内提交定损普通调解案件是指除了现场一次性调解案件以外的调解案件，主要是在人伤调查跟踪过程中，或者在伤者治疗完毕向被保险人提出索赔时，由人伤处理人员积极引导被保险人或伤者尽早出院、协商赔付，最终在人伤处理人员的主持下进行调解的案件现场一次性调解普通调解案件1、人伤调解案件的分类8￿2 2、现场一次性调解、现场一次性调解8出险原因清晰保险责任明确伤者伤势轻微损失金额容易确定被保险人与伤者之间无争议（1）、前提9￿（（2 2）、现场一次性调解两种情形）、现场一次性调解两种情形9伤者在事故现场•收集伤者身份证照片、伤者照片、受伤部位照片、联系方式，参照人伤赔付标准，合理协商损失伤者已经离开现场，到医院就诊的•到医院查勘，提供伤者身份证照片、病例、诊断证明、发票、伤者照片、受伤部位照片、联系方式，参照人伤赔付标准，合理协商损失出险48小时内提交人伤核损10￿核实事故经过核实事故经过11￿核实驾驶证、行驶证12￿伤者伤情（全貌、受伤部位）伤者伤情（全貌、受伤部位）13￿核实伤者身份证核实伤者身份证14￿（（3 3）、）、人伤现场调解参考标准人伤现场调解参考标准备注：现场调解时，如果伤情较严重，调解金额超过1000元，可以先或请示对接的人伤支持岗，回来后补充审批。

15￿3 3、一般案件、一般案件调解调解流程流程（（1）、调解案件）、调解案件通过人伤调查平通过人伤调查平台上报调解方案，台上报调解方案，上报时需写明各上报时需写明各项损失依据及公项损失依据及公式，并指出存在式，并指出存在的风险点；的风险点；（（2）、时效紧急）、时效紧急的案件可以先通的案件可以先通过进行上报过进行上报批复，待批复完批复，待批复完成后再录入调查成后再录入调查平台；平台； （（3）、如果需要）、如果需要核赔、法务协助核赔、法务协助审批的案件，必审批的案件，必须在调查意见内须在调查意见内予以明确，以便予以明确，以便审核人员能及时审核人员能及时转提16￿1617￿￿￿￿18￿1819￿四四. .人伤尝试调解案件群管理人伤尝试调解案件群管理总公司下发尝试调解案件清单案件责任人建立群案件责任人在群内汇报案件进展、存在的问题总、分公司支持岗回复意见并督办进展案件责任人落实意见直至调解结束注：1尝试调解案件清单由人伤调查平台得出；2 人伤群加入人员：案件责任人、二、三级机构理赔运营官、分公司人伤支持岗、总部人伤对接人；3 利用群汇报案件进展、争议点，总、分公司予以指导、督办，紧急情况下可直接用群审批调解方案；20￿20五、人伤调解风险控制调解方案解方案审批批•审批人按照人伤赔偿标准审核，剔除虚高、不应赔偿部分损失。

人人伤核核损阶段段•总部复核机构权限内调解案件，如发现硬漏损告知机构约谈当事人争取挽回损失，挽回失败则将案件和责任人信息转交品质审计部品品质审计阶段段•发现硬漏损，及时纠错，予以冲减依照计价方案有关规定处罚按照负面清单方案 处理纳入授信档案个人记录，调整权限21￿案例•2013年8月30日早上6点标的车撞摩托车，摩托车驾驶员受伤•诊断：颅脑损伤、左足多骨骨折•评定十级伤残•提供了暂住证明和租房合同•花费医疗费1.7万•三者索赔：9.6万22￿资料齐全伤者照片伤者照片伤者照片伤者照片暂住证明暂住证明暂住证明暂住证明23￿伤残按农村核定，调解金额41121元24￿重大调解减损案件重大调解减损案件•9220103312013000372杜学廷•投保交强+商业三者50万•经过： 2013-08-24标的撞三者电瓶车，电瓶车驾驶员受伤•责任：标的全责•诊断：左胫腓骨骨折•医疗费：41128.51元•伤残：已经鉴定九级残•农业户口居住城镇，有证明，并已经核实25￿伤情严重伤者伤者伤者伤者受伤部位受伤部位受伤部位受伤部位26￿标的全责标的全责标的全责标的全责同意九级残同意九级残同意九级残同意九级残27￿估损15.6万，实际赔付5.8万元签订一次性调解协议签订一次性调解协议签订一次性调解协议签订一次性调解协议系统定损核损系统定损核损系统定损核损系统定损核损28￿289045903262015001144 季小林投保交强+商业三者50万经过： 2015-04-04标的车与电瓶车相撞，标的车受损，三者车受损，标的车无人伤，三者人伤，责任：标的主要责任诊断：T11椎体压缩性骨折医疗费：1098.51元伤残：根据伤情构成10级伤残调解：2015年6月份调解未计算伤残。

29￿2930￿调解案例简评•9084603262010000440两椎体压缩性骨折，及时调解，未赔付残疾赔偿金！•9045103262007024566医药费24130元，说服客户走工伤险，医药费不赔付！•9210603202009001858单保交强，定残前及时处理，对可能评残的的伤者，提前介入，及时调解，避免第三方参与，扩大损失！•9020003202009011065单保交强，损失远超交强险限额，限额赔付，及时处理，合理为原则，非一定要减损31￿调解案例简评•9101803262009000133椎体压缩性骨折（X光片确认），边缘性骨折类型，及时介入，4500元一次性处理结束！•9084603202010000346住院期间，介入调解，适当给予续医费，及时结案，最终6794元结案！•9320303202010000131脾大部分切除，九级伤残，因未评残，协商下调近40%，这也是减损的一种方法和技巧！32￿调解案例简评•9220503262010000421五根肋骨骨折，评残前调解，未认可残疾赔偿金，医药费9093，最终10010元处理结案！•9116103202010000144开放性颅脑骨折，蛛网膜下腔出血，多发面颅骨骨折，多发脑颅骨骨折，脑脊液鼻漏，如评残，五级可能达到，及时调解，最终按八级处理！•9101503202010000114胸椎骨折，需卧床，建议其出院，适当给予续医费和护理费，调解结案！33￿调解案例简评•9091803202009000261快速处理，一伤者股骨骨折，一伤者锁骨骨折，上报8000元调解，最终7500元调解结案---注意时效，及时跟踪，了解事故双方意向，走出去，快速结案！34￿。