胸痛规范化评估与诊断中国专家共识.doc

胸痛规范化评估与诊断中国专家共识来源：中华心血管病杂志胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义因此，中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本共识一、流行病学研究显示，人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为 15. 5%胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的 4.7%英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现，高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况此外，中国急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS) 临床路径研究报道，高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。

二、胸痛的分类与常见病因胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（表 1）根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊因此，本共识对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述三、胸痛的临床表现与危险性评估面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 [血压 30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别UA 患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。

新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具，标准 18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位典型 NSTE-ACS 的心电图特点为：同基线心电图比较，至少 2 个相邻导联 ST 段压低≥O.1 mV 或者 T 波改变，并呈动态变化原心电图 T 波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高aVR 导联 ST 段抬高超过 0.1 mV，提示左主干或三支血管病变初始心电图正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔 5 - 10 min 复查 1 次心电图STEMI 患者典型心电图表现为除 V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联 J 点后的 ST 段弓背向上抬高 >0.1 mV；V2、V3 导联 ST 段，女性抬高≥0.15 mV，≥40 岁男性抬高≥0.2 mV，100 次 /min、肺部哕音、Killip 分级Ⅱ一Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。

NSTE-ACS 的危险分层涉及较多因素，详见表 3所有 ACS 的患者，均可采用 GRACE 积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价（表 4）2．主动脉夹层：主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括 Takayasu 动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破人心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。

倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（表 5）结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊主动脉 CT 血管成像是首选的影像学检查经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为 DeBakey 分型与 Standford 分型其中，DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为 Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预3．肺栓塞：肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。

其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉因此，肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素（表 6，7）呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于 80% 的肺栓塞患者严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少常见心动过速、肺动脉瓣第二心音 (P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征少数患者可有心包摩擦音血压下降、休克提示大面积肺栓塞患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成多数急性肺栓塞患者血气分析 Pa02<80 mmHg 伴 PaC02 下降血浆 D- 二聚体 <500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞cTn、B 型利钠肽(BNP)、N 末端 B 型利钠肽前体(NT-proBNP) 对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。

患者可有异常心电图表现，包括 V1- V4 导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的 T 波改变及 ST 段异常；部分患者可有 SiTⅢQⅢ征（Ⅰ导联 S 波加深，Ⅲ导联出现 Q 波及 T 波倒置）；其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查（表 8），结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞多排螺旋 CT 肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查多数患者胸片缺乏特异性诊断价值超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象，包括右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加；少数患者可以直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓核素通气／灌注扫描也是重要的无创诊断方法，对亚段以下的肺栓塞具有一定的诊断价值，但结果缺乏特异性，临床应用受限磁共振由于其成像耗时长，患者难以耐受，且成像质量受呼吸、心搏的影响而较少应用于肺栓塞肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在 CT 检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。

急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层，2008 年欧洲心脏病学学会《急性肺栓塞诊治指南》推荐简单易行的危险分层方法，有助于临床医师制定合理的治疗决策（表 9）4．其他非致命性胸痛：急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛同时，伴随着社会发展，生活节奏加快，普通群众对健康的需求意识增强，也导致心理·精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动患者胸痛表现多样化，包括其胸痛部位可多变不固定，疼痛性质无特异性，持续时间或很短（数秒），或很长（数小时或数日）；诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关；或随体位变换、躯体特定动作而变化在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点（表 10），结合必要的辅助检查确诊对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗四、实验室与无创辅助检查面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。

一）实验室检查1．心肌损伤标志物：传统心肌损伤标志物包括 cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子近年来，多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn 由于其良好的敏感性及特异性，获得广泛认可，2008 年《推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义》将 cTn 列为 ACS 定义与分型的主要标志物倘若无 cTn 检测条件，建议使用 CK-MB 作为替代的心肌损伤标志物需要注意的是，cTn 不是心肌梗死特有的标志物，cTn 水平升高仅提示心肌细胞受损，可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现 cTn 升高（表 11）cTn 的释放曲线有助于判断患者的临床病因，缺血性心肌梗死在 2-4 h 后出现增高，10 - 24 h 达到高峰，一般在 10 -14 d 左右恢复基线水平其他病因导致的 cTn 升高，多在升高后恒定维持在一定水平，或骤然升高与下降，可与急性心肌梗死鉴别最近，cTn 的高敏或超敏测定方法，其检测低限提高 10 - 100 倍，未来有望成为早期诊断及排除急性心肌梗死的生物标志物2．D- 二聚体：D- 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。

D- 二聚体 <500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症二）无创辅助检查1．心电图：所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者 10 min 内完成建议医院内就诊的胸痛患者采用标准 18 导联心电图，院前急救医疗。