误操作事故案例分析(2022).docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑误操作事故案例分析(2022) 误 操 作 事 故 2022.05 1 汇 编 1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故 重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安好运行的记录 事故经过 某110kV变电站当值正班长（监护人）采纳地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“遏止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务 受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上举行模拟演习后，一同到10kV开关室举行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应留神与周边电气设备的安好距离，旁边设备带电。

说着就走过了应操作设备的位置此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未举行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁操作人曾望见过检修人员修锁时开过）当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 2 6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流养护动作、开关跳闸，重合不告成，该事故造成6333刀闸损坏 事故理由及暴露的问题 （1）值班长执行《安规》的意识极差在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查 （2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一理由 （3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地繁杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度慌张、心绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错 （4）2位当事负责人工作年限较工长，凭老阅历办事，安好意识差，麻痹大意且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存幸运心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度慌张，惦记操作时间过长，遭到责难为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤举行，以致忙中、快中出错 防止误操作事故的措施和对策 3 （1）加强对人员职业责任心的教导及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作那么，坚韧树立安好思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教导 （2） 组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并举行考试，将考试劳绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识 （3） 组织全体运行值班人员举行1次“倒闸操作模范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的根本操作技能 （4） 组织全体运行人员，对该事故举行专心分析，查找理由，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和熟悉（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和熟悉，以防止再次发生类似的误操作事故 （5） 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，更加要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。

每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的手段 （6） 提高运行值班人员的技术素质和安好意识，采用多种方式对运行人员举行培训，每季度请有阅历的老师讲课，请有丰富值班阅历的人员向年轻人传授技术阅历，每半年对运行人员举行1次 4 技术鉴定考试应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作 （7） 大力开展反习惯性违章活动让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，四处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关切他人，共同关切安好生产同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关切生产，查处违章作业，以促进基层班组 2、通辽电业局河西变带地刀送电事故 2022年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在举行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电18：31电河I线恢复正常运行。

事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在举行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作终止后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有实时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患 其次值在持续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位）， 5 — 5 —。