第24章利尿药及脱水药.ppt

1,第24章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药 (Diuretics)第二节 脱水药 (Osmotic diuretics),2,利尿药 Diuretics,作用于肾脏尤其是肾小管，抑制身体对水和电解质主要是NaCl的重吸收，增加水和电解质的排出，从而使尿量增多临床主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于高血压、肾结石等3,生理学知识复习尿液的形成通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的主动分泌和重吸收而完成的肾小球每天滤过180升原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液99%的原尿在肾小管和集合管被重吸收见图,4,尿液的形成,利尿药如何消除水肿？,6,利尿药促进排尿细胞外液量消除水肿,利尿药,水肿,无利尿药时，由于重吸收量大，排出量不多水肿持续,利尿药有助于利尿，故细胞外液量水肿缓解,利尿药 解除水肿,7,常用利尿药及作用部位1 、碳酸酐酶抑制药 (乙酰唑胺) -近曲小管2 、高效利尿药 (呋噻米) -髓袢升支粗段3 、中效利尿药 (氢氯噻嗪) -远曲小管近端4 、低效利尿药 (阿米洛利) -远曲小管和集合管,碳酸酐酶抑制药高效利尿药 中效利尿药 低效利尿药,1,2,3,4,4,9,一、高效利尿药-呋塞米速尿 (furosemide),Mechanisms特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因此抑制NaCl的重吸收，进而抑制水分重吸收，有助于排尿。

为什么排钠有助于利尿？,排钠即表示肾小管管腔中钠盐增多，管腔内浸透压增大，因此吸收水分增加，这样有助于水分从肾小管的管壁细胞或细胞间液中移向肾小管中，即排尿增加生理学知识,在髓袢升支粗段原尿中约有40%的Na+在此段被吸收髓袢升支粗段对NaCl的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子见图进入细胞内的Na+由基侧膜上的Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间液，形成髓质高渗状态另外，在细胞内蓄积的K+可扩散至管腔，形成管腔内正电位，故可以驱动Mg2+和Ca2+的重吸收髓袢升支粗段的离子转运,管腔组织间液,Na+-K+-2Cl-共转运子,K+通道,髓质高渗,髓质高渗的意义： 当尿液流经此处时，可被大量重吸收，因此尿液被浓缩, 尿液排出减少返回,高效利尿药呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共转运子NaCl吸收有利于排尿,14,管腔,髓袢升支粗段,组织间液,呋塞米,高效利尿药抑制管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子使髓质的高渗无法维持 降低肾脏的浓缩功能排出大量接近于等渗的尿液产生强大的利尿作用,16,Pharmacological actions使尿中Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+排出增多对血管床有直接的扩张作用，可增加全身静脉血容量，减轻心衰病人的肺淤血。

促进肾脏前列腺素合成，利尿作用依赖于前列腺素产生，故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用,17,Clinical uses急性肺水肿和脑水肿和其它严重水肿急慢性肾衰竭高钙血症加速某些毒物排泄药物中毒的抢救,18,Adverse reactions 1、 水与电解质紊乱 表现为四低低血容量、低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒，应注意补钾2、耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等19,3、 高尿酸血症，并诱发痛风 因本药与尿酸竞争肾小管的酸性主动分泌通道4、 消化道反响 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠道出血20,二、中效利尿药-氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide),Mechanisms选择性抑制远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子，因此抑制NaCl的重吸收，有利于排尿生理学知识,在远曲小管近端原尿中约有10%的Na+在此段被吸收，主要通过管腔膜上的Na+-Cl-共转运子见图中效利尿药氢氯噻嗪,22,管腔,远曲小管近端,组织间液,氢氯噻嗪,抑制Na+-Cl-共转运子抑制NaCl的重吸收有利于排尿,23,Pharmacological actions利尿作用：温和而持久利尿作用依赖于前列腺素产生, 可被非甾体抗炎药抑制抗利尿作用作用机理不清减少尿崩症患者的尿量及口渴病症降压作用是治疗高血压的常用药,24,Clinical uses临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药各种原因引起的水肿-如心源性水肿，肾源性水肿和肝源性水肿等高血压-根底药物之一, 常与其它降压药合用，可减少后者的用量肾性尿崩症,25,Adverse reactions 1. 电解质紊乱 ，如低K+,可合用保K+利尿药。

2. 高尿酸血症 ，痛风者慎用 3. 代谢变化，如高血糖、高脂血症4. 过敏反响，与磺胺类药有穿插过敏反响,26,三、低效利尿药(1)-螺内酯 (Spironolactone),Mechanisms螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药螺内酯在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的重吸收和K+的分泌，表现出排Na+保K+作用又称保钾利尿药醛固酮的作用,醛固酮的作用：肾上腺皮质释放的醛固酮进入细胞内，影响基因转录增加Na+通道、K+通道和Na+-K+-ATP酶的活性促进Na+的重吸收和K+的分泌螺内酯：化学构造与醛固酮相似，拮抗醛固酮的作用返回,28,Features of clinical use利尿作用弱，起效慢而持久服药后1天起效，24天达最大效应利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用治疗与醛固酮升高相关的顽固性水肿治疗充血性心力衰竭不良反响较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾29,三、低效利尿药(2)-氨苯蝶啶和阿米洛利,Mechanisms选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收，同时由于Na+的重吸收减少使管腔的负电位降低，从而减少了K+的分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作用。

30,Features of clinical use利尿作用与醛固酮存在无关常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿不良反响较少保钾利尿药低效利尿药,31,螺内酯,阿米洛利,醛固酮,氨苯蝶啶,促进Na+重吸收和K+分泌排Na+ 、保K+,32,四、碳酸酐酶抑制药-乙酰唑胺(acetazolamide),Mechanism-1抑制近曲小管处碳酸酐酶的活性，抑制肾小管细胞内H+的分泌，进而抑制Na+ 重吸收，水分重吸收也减少近曲小管处Na+-H+交换子,管腔组织间液,Na+-H+交换子,CA：碳酸酐酶在细胞内促进H+生成，利于Na+和H+交换,近曲小管处Na+重吸收途径,正向反响在细胞内,进入细胞内,将H+分泌到细胞外，Na+吸收入细胞内,交换子：,碳酸酐酶抑制药,35,乙酰唑胺,管腔,近曲小管,组织间液,抑制碳酸酐酶的活性抑制肾小管细胞内H+的分泌进而抑制Na+ 重吸收水分重吸收也减少,36,Mechanism-2抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运，如抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3- ，抑制向脑脊液中分泌HCO3- ，减少房水和脑脊液37,Clinical uses由于新利尿药不断出现，且此类利尿药作用较弱，临床上很少作为利尿药使用，而用于治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压。

急性高山病减少脑脊液的生成，降低脑组织的pH值碱化尿液，促进弱酸性物质排出体外,38,39,第二节 脱水药 (Osmotic diuretics),脱水药又称浸透性利尿药-髓袢降支细段特点：静脉注射后不易透过毛细血管进入组织易经肾小球滤过，但不易被肾小管再吸收在体内不被代谢,40,Pharmacological actions脱水作用 主要是静注后进步了血浆浸透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压利尿作用 血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增加，且该药不易被重吸收，造成肾小管内高渗，因此水的排出增多41,减少电解质重吸收由于排尿速度加快，减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间，故减少电解质重吸收稀释肾小管内有害物质浸透性利尿可维持足够的尿量，可稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死42,甘露醇 (Mannitol),临床主要用20%的高渗溶液，静脉注射或静脉滴注治疗脑水肿、降低颅内压的首选药治疗青光眼预防急性肾衰竭，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死,43,山梨醇 (Sorbitol),是甘露醇的同分异构体，价格廉价故常被选用临床用25%的高渗溶液作用类似于甘露醇，但较弱,44,葡萄糖 (Glucose),临床常用的是50%高渗溶液由于易被代谢，作用弱而不持久临床主要用于脑水肿和急性肺水肿抢救，一般与甘露醇合用。

考虑题,为什么糖尿病人有尿量增多现象？,。