胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径.docx

胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径（2011年版）、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程一）适用对象第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）ICD-10 ：K80. 5 ）行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流 术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41）二）诊断依据根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出 版社，2008年，第7版）1 .症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸2 .体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛3 .辅助检查：B超、CT MR或MRC那疑或提示胆总管结石4 .实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱 性磷酸酶升高三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出 版社，2008年，第7版）1 .根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。

2 .手术治疗:1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者;2）胆囊切除+胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于:①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分 布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化 和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部 以下胆管的严重狭窄；4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌四）标准住院日为9-11天五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合胆管结石ICD-10 ： K80. 5疾病编码2 .患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；2）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩 肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并 左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）3）合并肝外胆管结石。

3 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六）术前准备1-2天（工作日）1 .必需的检查项目:血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查;腹部超声；心电图、胸部X线平片2 .根据患者病情可选择的检查:1）肿瘤标记物检查（含CA19-9. CEA）；2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）⑶ERCP上腹部CT或MRCP/MRA七）选择用药1 .抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》医发〔2004） 285号）执行建议使用第二代头抱菌素，反复感染史者可选头抱曲松或头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物2 .如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗3 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时4 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据有 手术指征 者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位 标本做细菌培养及 药敏试验。

5 .造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂A）手术日为入院第2-3天1 .麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉2 .手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石） 加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如 胆管狭 窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术 （以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）3 .手术内固定物：无4 .术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物5 .输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定九）术后住院恢复 7-8天1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能6 .根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超；7 .术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外营养（视情况）8 .各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引 流管9 . T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭 窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完 整（必要 时）。

10 康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食11 .伤口护理十）出院标准1 .伤口无感染、引流管拔除2 .无发热、血白细胞正常、生命体征平稳3 .饮食恢复，无需静脉补液4 .不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等变异及原因分析L患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全 等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗5 .术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌，或伴有胆汁 性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路 径6 .围手术期由于营养不良，糖代谢异常以及合并症，需 延期外科手术，住院时间延长，费用增加7 .围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石） 需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加二、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径表单适用对象：第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5 ）行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2（5）.41）患者姓名：性别：年龄：_门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：9-11天时间 住院第1天F询问病史及体格检查□ 完成住院病历和首次病程记录开化□ 验单以及检查单□ 上级医师查房口初步确定诊治方案和特殊检查项目主要诊疗工 作J 住院第1-2天（术前1天）口上级医师查房手术医嘱口 完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据检□ 查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案住院医师完□ 成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结（拟行手术□ 方式、手术关键步骤、术中注意事项等）□ 向患者及家属交待病情、围手术期安排及注意事项签署手术口 知情同意书（含标本处置） 、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书必要时预约ICU主要护理工作病情 变异 记录 护± 签名 医师 签名长期医嘱：□外科二或三级护理常规□饮食：根据患者情况而定临时医嘱：□ 血常规+血型、尿常规、大便常规 凝血功潜血□ 能、血电解质和肝功能、感染性疾病舸j能、查腹部B超心电图、胸部X线平片根据病情可考虑：上腹部MRCP/MRj ERCP CT 和/或血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）长期医嘱：□ 普通外科二级护理□ 饮食：依据患者情况定临时医嘱□ 术前医嘱：□ 1） 常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术◎胆肠吻合术◎肝 切除术 2） 备皮、药物过敏试验□ 3） 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时□ 4） 必要时行肠道准备（清洁肠道）□ 5） 麻醉前用药□ 6） 术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药备血□□口入院介绍口入院评估、制定护理计划□健康教育、服药指导、活动指导□饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食□静脉采血口患者相关检查配合的指导、心理支持□夜间巡视□静脉采血、夜间巡视口健康教育、心理支持□饮食：术前禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物口告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等□术前手术物品准备口促进睡眠（环境、药物）口无口有，原因:□无口有，原因:1.1.2.2.时间1住院第2-3天（手术日）术前及术中II -术后住院第3-4天（术后第1天）病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士主口送患者入手术室□完成术后首次病程记录要口麻醉准备，监测生命体征口完成手术记录诊□手术口向患者及家属说明手术情况疗口保持各引流管通畅工口解剖标本，送病理检查作口麻醉医师完成麻醉记录长期医嘱:长期医嘱：□外科常规护理□ 一级护理禁食□临时医嘱：□ 液体治疗相应治疗（视情况）术前0. 5小时使用抗菌药物□ 普通外科术后常规护理□ 一级护理口禁食监测生命体征□ 记录24小时液体出入量常规雾口化吸入Bid口 T管引流记量口 胃管接负压瓶吸引记量（视情□ 况）口 腹腔引流管接负压吸引记量尿口 管接尿袋记尿量监测血糖（视1 情况）制酸剂及生长抑素（视 口情况）□主要 护理 工作□ 术晨按医嘱清洁肠道、置 胃管、尿管健康教育饮食□ 指导：禁饮禁食指导术前□ 注射麻醉用药后注意事项□ 安排陪送患者入手术室心 理支持□□临时医嘱：口 吸氧 液体治疗 术后当天查血 口常规和血生化必要时查血或尿淀粉酶等明晨查血常规、口生化等术后活动:清醒后平 口卧，头偏一侧，协助改变体 口位及足部活动° 禁食、禁饮静脉采血密切观察患者情况疼痛护理、皮肤 □ 护理生活护理（一级护理） □ 管道护理及指导记录24小时 □出入量营养支持护理心理支 口 持（患者及家属）夜间巡视□□□□上级医师查房观察病情变□化观察引流量和性状检查□ 手术伤口，更换敷料分析 n实验室检查结果维持水电 「解质平衡完成常规病程记录□□长期医嘱：□ 患者既往基础用药（见左 列）T管或腹腔引流记量□ 肠外营养治疗临时医嘱：□ 液体治疗及纠正水电解质 失衡复查实验室检查（如血常 规、血生化等实验室检查 等）（视情况）更换手术 伤口敷料根据病情变化施行相关治 疗体位与活动：协助翻身、取半 坐或斜坡卧位，指导床上或床 边活动□ 密切观察患者病情变化疼痛护□ 理□ 生活护理（一级护。