2渗出性中耳炎临床实践疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,渗出性中耳炎临床实践疗指南,,－－基于循证医学的渗出性中耳炎诊治建议,,,美国儿科学会,,美国家庭医师学会,,美国耳鼻咽喉科－头颈外科学会,,,包括来自上述组织和听力学、言语病理学、信息学、高级护理领域的代表的共同努力,,定义,,,渗出性中耳炎（,otitis,media with effusion,，,OME,）：,中耳存在积液，不伴有急性耳部感染的症状或体征急性中耳炎（,acute,otitis,media,，,AOM,）：,急性发作的病史、存在中耳渗出、中耳炎症的症状和体征OME,可由咽鼓管功能差而自发发生，或者继发于,AOM,后的炎性反应约,90%,的儿童（,80,％耳）在学龄前曾患过中耳炎，最常见于,6,月和,4,岁间1,岁内,50,％儿童经历过,OME,，到,2,岁时超过,60,％多数,OME,发作在,3,月内,自发性消失,，但是约,30,％到,40,％可复发，,5,％到,10,％的发作持续,1,年或更长指南,并不排斥,职业判断，而是应被视为对具体医生判断的相对约束1A,鼓气耳镜（,pneumatic,otoscopy,）,,医生应该使用鼓气耳镜作为,OME,的初步诊断方法。

由于鼓气耳镜在临床设备中是易得，性价比高和准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断,OME,的方法非鼓气耳镜不建议用于初步诊断,,1B,鼓室图,(,Tympanometry,),,,鼓室图可用于确认,OME,的诊断,,正确诊断,OME,是合理治疗的基础，而且,OME,必须与,AOM,相鉴别，以避免不必要的抗生素使用OME,定义为中耳积液，不伴有急性耳部感染的体征或症状鼓膜经常是污浊的（,cloudy,）伴明显的活动性受损，中耳可见液平或气泡相反,AOM,的诊断需要特定的病史、症状和体征关建的鉴别点在只有,AOM,中有急性症状和体征鼓膜充血不是使用抗生素的标准，因为它对,AOM,有很低的预测价值和约在,5%,的,OME,患儿中出现美国卫生保健研究和质量局（,Agency for Healthcare Research and Quality,，,AHRQ,）系统评价,9,种,OME,诊断方法的敏感性、特异性和预测价值鼓气耳镜具有最好的敏感性和特异性的平衡，与,1994,年指南相一致Meta,分析采用鼓气耳镜和鼓膜切开作为金标准的证实病例中鼓气耳镜有显示,94%,的敏感性和,80%,的特异性由于鼓气耳镜在医疗单位中是容易得到的，性价比高和在有经验的人员中准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断,OME,的方法。

非鼓气耳镜不建议用于初步诊断,,,在常规的临床实践中，鼓气耳镜的准确率可能低于文献报道，这是因为临床医生有不同的训练和经验在,OME,诊断不确定的病例，鼓室图或声反射图应该考虑是鼓气耳镜的辅助手段对大于,4,个月的儿童，标准,226Hz,探测音的鼓室图是可靠的对小于,4,月的儿童需要具有更高频率探测音的特殊设备鼓室图测试产生与设备购买、年校准和测试的费用有谱成份分析的声反射图是一种费用低的可替代鼓室图的方法，声反射不需要耳道的封闭，但是有效性的研究主要在好发,OME,的年龄大于,2,岁的患儿尽管没有研究表明鼓气耳镜是否引起不适，专家认为这种检查不应该引起疼痛，特别是没有,AOM,症状时1C,筛查（,screening,）,,,不建议在健康的无症状的儿童进行基于人群的,OME,筛差计划基于人群的筛查并未发现影响短期的语言结果，且长期结果没有在随机的临床试验中进行评价不推荐筛查是基于筛查发现,OME,的能力，更重要的是缺乏治疗经筛查确认的,OME,儿童益处超过疾病本身的有利自然病程的证据OME,筛查本身并没有害处，但潜在的危险包括不准确的诊断、过多治疗自限性疾病、父母焦虑和筛查费用以及非必要的治疗。

总的证据质量：,B,，有轻度限制的随机对照试验和来自观察研究的一致性证据利：潜在提高发育结果，这在最好的当前证据没有被证实弊：不准确的诊断（假阳性，假阴性），过多治疗自限性疾病，父母焦虑，筛查费用和不必要的治疗利弊评价：显著的弊大于利决策级别：建议不用2.,病史记录（,documentation,）,,,医生应该在对,OME,儿童评价时记录患耳侧别和积液的持续时间，相关症状的存在和严重程度病史记录的文件有助于诊断和治疗，以及与其他医生间的交流，以保障病人的安全和减少医疗差错OME,儿童治疗的决定依靠于积液的时间、侧别、相关症状的特性和严重程度因此在所有就诊患儿中都应记录这些特征在每次评价,OME,患儿时，医生应该在病史中记录侧别（左、右耳或双耳），积液的时间和相关症状的存在和严重程度当,OME,的时间不确定时，医生必须采用各种可能的证据做出合理的估计3.,有风险的儿童（,children at risk,）,,,医生应该区分有言语、语言或学习问题的,OME,患儿，应该尽快评估听力、言语、语言和干预的必要性该小组定义有风险的儿童为那些由于身体的、感觉的、认知的或行为因素而引起发育困难（延迟或疾病）风险增加的儿童，这些并非,OME,引起但使儿童对由于继发于中耳渗出的听力损失和前庭问题的容忍下降。

对这些病人的处理包括：,,,（,1,）治疗,OME,的同时进行言语和语言的治疗；（,2,）独立于,OME,、针对听力损失的助听器或其它放大设备的使用；,,（,3,）通气管的插入；,,和（,4,）听力测试等4.,观察性等待（,watchful waiting,）,,,对于没有风险的,OME,儿童医生应该观察性的等待三个月（如果渗出开始时间知道，从渗出开始起，如果不知道从就诊时间起）该建议是基于多数,OME,自限性的特性，这在队列研究和随机试验的对照组有很好的文献报道OME,的自发性消失的可能性由渗出的原因和时间所决定大约,AOM,发作后残留,OME,病人中,75%~90%,到,3,个月时自发性消失这表明除观察外的任何,OME,的干预（药物或手术）都是潜在有害的对没有言语、语言或学习问题风险儿童的特定时期的观察有很少的危害在这三个月的观察等待中，医生可选择间断随访，用鼓气耳镜、鼓室图或两者去检测,OME,5.,药物治疗（,medication,）,,,抗组胺剂和减充血剂对于,OME,是无效的，不推荐用于,OME,的治疗抗生素和糖皮质激素没有长期效用，不推荐用于常规治疗使用抗生素，用或不用激素并没有显示,OME,的远期消失中有效；但在一些病例中药物治疗可以是一种选择，如父母或监护人强烈反对手术。

在这样的条件下，单疗程（,10,到,14,天）的治疗可采用，但用这些药物使,OME,最终消失的可能性很小，强烈不推荐延长或反复使用抗生素或激素其他非手术治疗包括咽鼓管通气、经口或鼓室内用粘液溶解剂，全身应用除抗生素、激素和抗组胺,-,减充血剂外的药物都缺乏足够的证据用于推荐治疗,OME,6.,听力和语言（,hearing and language,）,,,当,OME,持续,3,个月或更长，或怀疑,OME,患儿有语言迟缓、学习问题或显著的听力损失时，推荐进行听力测试，有听力损失的儿童应行语言测试传导性耳聋常与,OME,相伴，可能不利于双耳处理，声定位和噪声中的言语识别4,岁以上儿童的首次听力测试可在初级保健单位安静的环境中进行不推荐鼓室图、鼓气耳镜、监护人对听力判断、言语测听、音叉、声反射和行为观察等替代初级保健听力测试对于不能通过初级保健检测的儿童，或小于,4,岁的儿童，或不能在初级保健单位检测的儿童推荐的行广泛的听力学检查听力学评价包括纯音气导和骨导阈、言语察觉阈和言语识别阈，如果可能测定言语理解力评估方法视患儿的年龄而定，对,6,到,24,月的患儿可采用视觉强化或条件方向反应测听，对,24,到,48,月的患儿可行游戏测听，或,4,岁以上患儿行常规筛查测听。

听性脑干反应和耳声发射检测听觉通路结构的完整性而非听力，不应替代行为纯音测听听性脑干反应和耳声发射检测听觉通路结构的完整性而非听力，不应替代行为纯音测听对伴有听力损失（平均纯音听阈大于,20dBHL,）儿童进行语言测听语言延迟的检测非常重要，这是因为交流是人类功能必不可少的语言干预可提高有,OME,病史儿童交流及其它功能效果7.,监视（,surveillance,）,,,不伴风险的持续性,OME,儿童应该以,3,个到,6,个月的时间间隔进行复查，直到渗出不再存在、确定显著的听力损失或鼓膜或中耳的功能异常被怀疑如果,OME,是非症状的和可能自发性消失，即使,OME,持续超过,3,个月，干预也是非必要的医生应该确定是否危险因素存在，危险因素使儿童产生不可预测的的后果这种儿童必须定期评价危险因素，其存促进必要的干预非症状性,OME,通常自发消失，但积液存在时间越长消失的可能降低且复发是常见的降低,OME,自发性消失可能性的危险因素包括：（,1,）,OME,在夏或秋季发作；（,2,）好耳听力损失大于,30dB,；（,3,）有通气管安装的病史；（,4,）无腺样体切除如建议,6,中所提到的，持续性,OME,超过,3,月或更长的患儿应行听力测试。

根据这些结果，医生确定三种水平1.,听力级大于,40dB,（至少中度耳聋）：广泛的听力学评估是适应的（如果先前无相关检查）如果病案中记录到中度听力损失并保持在这个水平，,手术是推荐的,，这是因为持续的该幅度的听力损失对言语、语言和学习成绩有影响2.,听力级在,21,到,39dB,（轻度耳聋）广泛的听力学评估是适应的（如果先前无检查）轻度感音神经性聋与言语、语言和学校的学习成绩相关，源于,OME,的轻度传导性聋也有类似的影响根据积液时间、耳聋严重程度和父母或监护人的偏好采取个性化的进一步处理，包括改善听力和学习环境的决策或手术如果,OME,在随访期持续存在或通气管未安装，在,3,到,6,月间应进行反复听力测试3.,听力级小于等于,20dB,只要,OME,在随访评估期内，在,3,到,6,月间应进行反复听力测试8.,转诊（,referral,）,,,当,OME,患儿由初级保健医生转诊给耳鼻咽喉学家、听力学家或言语病理学家以进行进一步的评价，转诊医生应该记录渗出的时间和转诊的具体理由（评估，手术）和提供相关信息如,AOM,的病史和儿童的发育状态该建议强调推荐初级保健医生与耳鼻咽喉科专家、听力学家和言语病理学家的重要性。

当患儿转给耳鼻咽喉科学家以进一步的评价，初级保健医生应该向父母或监护人解释如下信息：转诊的原因，手术需要的必要性及处理方法当患儿转给耳鼻喉学家、听力学家或言语病理学家，应以书面传达的如下最低信息：,OME,的时间，侧别，以前听力测试的结果或鼓室图，怀疑的言语或语言问题，那些恶化,OME,效果的条件和,AOM,病史初级保健医生也应提供给耳鼻咽喉科学家有关家长或监护人对手术的态度，需要手术的相关条件和儿童的总的健康状态评估完儿童后，耳鼻咽喉科学家、听力学家或言语病理学家应该告知推荐医生诊断印象、进一步评估计划、检测和治疗的意见9.,手术（,surgery,）,,,当儿童具备手术适应症时，通气管植入是首选的初始方法；除非明显的指征如鼻阻塞，慢性腺样体炎存在，腺样体切除不应该实行反复的（,repeated,）手术包括腺样体切除加鼓膜切开术，伴或不伴通气管插入单独的扁桃体切除或鼓膜切开术不应用于治疗,OME,决定是否行,OME,手术治疗是基于听力状态、相关症状、儿童的发育风险和自发性渗出消失机会手术的适应症包括：,,（,1,）,OME,持续,4,个月或更长，伴持续性听力损失或其它体征和症状；,,（,2,）在有危险因素的复发性或持续性,OME,儿童，不考虑听力状态如何；,,（,3,）,OME,对鼓膜或中耳的结构损伤。

最后根据初级卫生保健医生、耳鼻咽喉科学家和父母或监护人的意见，手术建议应该个性化有风险的,OME,儿童不管病程长短都应及早手术治疗建议通气管植入为首选的手术方法是基于随机试验的结果腺样体切除加鼓膜切开（无通气管安装）在,4,岁及以上儿童有相当的有效性，但额外的手术和麻醉风险也使之具有更大创伤性的同样对于,3,岁及以上没有通气管安装的儿童，腺样体切除增加的风险大于有限的、短期的好处除非独立的指征存在如腺样体炎、后鼻阻塞和慢性鼻窦炎存在，腺样体切除不作为,OME,的首选方法约,20,％到,50,％有通气管安装的的儿童在通气管排除后复发，这需要额外的手术当儿童需再次手术治疗,OME,，腺样体切除是推荐的（除非病人有明显的或粘膜下腭裂）2,岁时行腺样体切除有明显的益处，,3,岁及以上手术是更为明显，腺样体切除的好处不依赖于腺样体的大小鼓膜切开加腺样体切除在,4,岁及以上儿童是有效的，但当必须减小有风险儿童的渗出潜在的复发或当显著的鼓膜和中耳粘膜炎症存在时建议通气管安装用于更小儿童单独扁桃体切除或鼓膜切开（无腺样体切除）并不推荐治疗,OME,扁桃体切除或者无效或者有有限的效果除非存在扁桃体切除明显指征，扁桃体切除术出血的风险（约,2%,）和额外的住院超过潜在的益处。

单独鼓膜切开不伴通气管安装或腺样体切除对于,OME,是无效的（切开在几天内关闭）激光辅助的鼓膜切开可保持通气几星期，但无同期随机对照以确认其有效性相反，通气管可保持中耳通气,12,到,14,个月当考虑到手术治疗对渗出流行情况、听力情况、随后的,AOM,发病率、腺样体切除后再手术的需要等的影响，其利显著大于弊但对于小于,4,岁的腺样体切除的信息仍是有限的尽管手术和麻醉有一定的费用，这被通气管安装后降低的,OME,和,AOM,以及降低腺样体切除后再手术的需要所抵消10.,补充和可替代药物,,（,complementary and alternative medicine,，,CAM,）,,,关于补充和可替代药物没用制定推荐缺乏关于补充和可替代药物的充分证据以判断如些取得的治疗,OME,结果不同于观察等待和自发性消失的结果11,．过敏治疗（,allergy management,）,,,关于过敏的处理作为治疗,OME,的一种方法是没有推荐的OME,和过敏的相关性长期以来被推测，但目前位置仍未确认长期以来推测过敏会引起,OME,，但其主要引起咽鼓管功能不良OME,和过敏的相关性已被广泛报道，但是没有前瞻性的研究判定免疫治疗的效果与单纯观察或其它治疗选择的差别。

进一步研究要求（,research need,）,,,,诊断，包括进一步标准化,OME,的定义；评价鼓气耳镜的功能特征；确定教住院医生和内科医生试验鼓气耳镜的最好方法和形成简单、可靠客观,OME,诊断方法等有风险儿童，包括更好定义那些使有风险儿童；进行大的多中心观察队列研究以确定那些有风险儿童易患,OME,不良后果；进行大的多中心观察队列研究以分析其它方法治疗有风险,OME,儿童的结果观察等待，包括定义婴儿和小儿,OME,自发性消失的概念；进行大样本前瞻性的队列研究，获得目前新诊断,OME,自发性消失的资料；立诊断性指征以确定那些应该观察等待等药物治疗，括阐明那些病人需要抗生素、激素或两者治疗,OME,；进行有关抗生素治疗，伴或不伴同时口服激素的有效性的随机、安慰剂对照的试验避免有,OME,适应症患儿的手术治疗和没有接受目前的抗生素；调查粘膜表面生物膜在难治性或复发性,OME,中的作用，形成针对性干预听力和语言，包括进行与,OME,相伴听力损失自然病程的纵向研究；建立更好的方法，以描述,OME,儿童听力随时间的变化；进行前瞻性对照研究，明确与,OME,相关听力损失与以后听觉、言语、语言、行为和学习结果的关系；建立可靠、简单和客观的方法，以评估,OME,相关的听力损失；建立可靠、简单和客观的方法，以评估,OME,相关的言语或语言延迟；评价初级保健医生行语言测试的益处和管理负担。

监视，包括寻找适合常规医疗中监视,OME,患儿的最好工具；评价检测,OME,新策略的价值；提高我们确认那些将得益于及早手术而非延长监视的能力；促进与,OME,相关的鼓膜结构异常的早期发现，这需要手术以防止并发症；阐明和确定父母或监护人在教育、社会经济电位和监护环境的作用；建立,OME,监视过程中随访减少的方法手术，包括确定在,3,岁或更小患儿中腺样体切除作为特别,OME,治疗的作用；进行对照试验，确定通气管安装对伴耳聋、其它症状或言语延迟儿童发育结果的影响；进行手术和非手术治疗随机对照试验，强调除客观方法（渗出流行情况、听力、,AOM,发病率和再手术）也基于病人的结果方法（生活质量、功能健康状态）；确定最好方式，使父母或监护人的偏好融入手术决定补充和替代药物，包括进行有关,CAM,治疗,OME,有效性的随机对照试验；形成确认用,CAM,治疗儿童,OME,的父母或监护人的方法，鼓励初级保健医生监视过敏处理，包括评价,OME,中特应性的作用等结论,,,该建立在循证医学基础上的实践指南提供诊断、检测和处理渗出性中耳炎的建议该指南强调恰当的诊断和提供不同处理策略的选择，包括观察、药物干预和手术干预。

这些建议为初级保健人员和其它卫生保健人员处理渗出性中耳炎提供帮助The end,Thank you！,,。