宫颈癌诊治过程中的热点难点与争议问题课堂PPT.ppt

宫颈癌诊治过程中的宫颈癌诊治过程中的热点、难点与争议问题热点、难点与争议问题同济医院妇产科同济医院妇产科 马马 丁丁1子宫颈癌流行状况与变化趋势子宫颈癌流行状况与变化趋势vv最常见的妇科恶性肿瘤之一最常见的妇科恶性肿瘤之一最常见的妇科恶性肿瘤之一最常见的妇科恶性肿瘤之一vv在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌；仅次于乳腺癌；仅次于乳腺癌；仅次于乳腺癌；vv在不发展国家中，居第一位在不发展国家中，居第一位在不发展国家中，居第一位在不发展国家中，居第一位vv2000200020002000年，全世界约有年，全世界约有年，全世界约有年，全世界约有46.646.646.646.6万子宫颈癌新发病万子宫颈癌新发病万子宫颈癌新发病万子宫颈癌新发病例，亚洲例，亚洲例，亚洲例，亚洲23.523.523.523.5万占一半万占一半万占一半万占一半2宫颈癌对中国妇女的高危害度宫颈癌对中国妇女的高危害度vv中国妇女患宫颈癌比例中国妇女患宫颈癌比例中国妇女患宫颈癌比例中国妇女患宫颈癌比例15/1015/1015/1015/10万，是仅次于智万，是仅次于智万，是仅次于智万，是仅次于智利的利的利的利的宫颈癌高发国家宫颈癌高发国家宫颈癌高发国家宫颈癌高发国家vv我国目前宫颈癌我国目前宫颈癌我国目前宫颈癌我国目前宫颈癌患者约患者约患者约患者约40404040万万万万人，每年人，每年人，每年人，每年新增患者新增患者新增患者新增患者   15151515万，居女性生殖道肿瘤首位万，居女性生殖道肿瘤首位万，居女性生殖道肿瘤首位万，居女性生殖道肿瘤首位 vv我国宫颈癌我国宫颈癌我国宫颈癌我国宫颈癌死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为11.34%11.34%11.34%11.34%，居女性癌症，居女性癌症，居女性癌症，居女性癌症死亡死亡死亡死亡率第二位率第二位率第二位率第二位，特别在，特别在，特别在，特别在西部地区西部地区西部地区西部地区，宫颈癌居女性癌，宫颈癌居女性癌，宫颈癌居女性癌，宫颈癌居女性癌症症症症死亡率之首死亡率之首死亡率之首死亡率之首vv近近近近年来性传播疾病使其年来性传播疾病使其年来性传播疾病使其年来性传播疾病使其迅速增加迅速增加迅速增加迅速增加( (性传播疾病性传播疾病性传播疾病性传播疾病) )3看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌……4子宫颈癌演变过程子宫颈癌演变过程宫颈炎症宫颈炎症( (撕裂、糜烂撕裂、糜烂) ) 不典型增生不典型增生 原位癌原位癌浸润癌浸润癌整个过程约整个过程约5 5年年5新时期宫颈癌特点新时期宫颈癌特点年轻化年轻化腺癌、腺鳞腺癌、腺鳞癌癌5-20%5-20%多种类型出多种类型出现现早期早期↑ ↑发病年龄提早5年防癌宣教防癌宣教, ,筛筛查技术的普及查技术的普及早期发现早期发现特殊类型特殊类型↑ ↑6子宫颈癌子宫颈癌5 5年治愈率年治愈率Fletcher et al临床分期临床分期5 5年治愈率（％）年治愈率（％）I91.5IIa83.5IIb66.5IIIa45IIIb36IV147我国宫颈癌治疗现状我国宫颈癌治疗现状Ø缺乏早期干预、阻止发展的有效手段缺乏早期干预、阻止发展的有效手段Ø仍是以手术和放疗为主仍是以手术和放疗为主Ø不同期别的宫颈癌还没有确立一个规不同期别的宫颈癌还没有确立一个规范化的治疗标准范化的治疗标准 8宫颈病变筛查过程中的误区宫颈病变筛查过程中的误区u不重视定期筛查或过于紧张频繁检查不重视定期筛查或过于紧张频繁检查u单纯单纯HPVHPV阳性而急切进行活检或甚至进行激光或阳性而急切进行活检或甚至进行激光或锥切锥切u早期筛查不进行细胞学早期筛查不进行细胞学/HPV(HC2/HPV(HC2或分型技术或分型技术) )检检查而直接进行阴道镜活检查而直接进行阴道镜活检( (明显肉眼病变除外明显肉眼病变除外) )u孕期妇女仍应该进行筛选孕期妇女仍应该进行筛选u宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或HPVHPV检检查查) )9宫颈癌处理过程中的误区宫颈癌处理过程中的误区u大量宫颈良性病变大量宫颈良性病变( (宫颈糜烂宫颈糜烂) )行行LeepLeep刀手刀手术锥切术锥切( (宫颈明显肥大者可考虑宫颈明显肥大者可考虑) )u原位癌患者行广泛子宫根除术原位癌患者行广泛子宫根除术( (活捡淋巴活捡淋巴了除外了除外) )u年轻早期患者进行放射治疗年轻早期患者进行放射治疗( (应该重视保应该重视保存功能存功能) )uHPVHPV感染者大量使用免疫调节剂感染者大量使用免疫调节剂, ,抗病毒中抗病毒中药初步有效药初步有效( (保妇康栓保妇康栓) )10宫颈癌治疗失败的原因宫颈癌治疗失败的原因远处转移远处转移淋巴结淋巴结转移转移肿瘤复发肿瘤复发肿瘤局肿瘤局部未控部未控11肿瘤转移12IVIVA AIVIVB B癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜远处转移如肺、脑等远处转移如肺、脑等肿瘤转移13热点、难点与争议问题热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期 病理特点CIN ⅢⅢ手术治手术治疗规范疗规范术前新辅助术前新辅助化疗方案及作化疗方案及作用用术后辅助化术后辅助化疗方案及作用疗方案及作用未生育女性未生育女性宫颈癌的处理宫颈癌的处理原则原则宫颈癌及癌宫颈癌及癌前病变（前病变（ CIN CIN ⅢⅢ ）的病理）的病理特点及对临床特点及对临床诊疗的指导性诊疗的指导性意义意义妊娠期宫颈妊娠期宫颈癌的处理原癌的处理原则则锥切、全切锥切、全切的选择与顺序的选择与顺序CIN Ⅲ/CIN Ⅲ/全切全切术后意外发现术后意外发现宫颈浸润癌的宫颈浸润癌的后续处理办法后续处理办法及规范及规范14子宫颈癌的发生发展子宫颈癌的发生发展CIN 1CIN 1CIN 2CIN 2CIN 3CIN 3镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌15宫颈病变的处理原则宫颈病变的处理原则Ø不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（（ASCUSASCUS））的患者的患者 3-63-6月复查，或结合月复查，或结合HPVHPV检测结检测结果综合辨断果综合辨断ØLSIL(CIN I)LSIL(CIN I)患者患者70%70%患者仍有可能恢复正常患者仍有可能恢复正常 ，年，年轻患者特别有生育要求者可以观察轻患者特别有生育要求者可以观察(1-3(1-3月复查月复查) )；；年长者或年长者或HPV(+)HPV(+)者则应治疗者则应治疗ØHSIL(CIN IIHSIL(CIN II、、CIN III)CIN III)患者应积极处理治疗患者应积极处理治疗16宫颈病变的处理原则宫颈病变的处理原则ØLSIL(CIN I)LSIL(CIN I)可采用冷冻或激光治疗，宫颈明可采用冷冻或激光治疗，宫颈明显肥大者可采用宫颈锥切显肥大者可采用宫颈锥切( (LeepLeep刀刀) )ØHSIL(CIN IIHSIL(CIN II、、CIN III)CIN III)患者多采用宫颈锥切患者多采用宫颈锥切( (LeepLeep刀刀) )；年长者可考虑单纯子宫切除；年长者可考虑单纯子宫切除Ø原位癌患者年轻患者可采用宫颈锥切原位癌患者年轻患者可采用宫颈锥切( (LeepLeep刀刀?)?)，术后病理连续切片有浸润癌应再行单纯子，术后病理连续切片有浸润癌应再行单纯子宫切除，年长者子宫切除宫切除，年长者子宫切除17CIN ⅢCIN Ⅲ诊治中存在的问题诊治中存在的问题uCINⅢCINⅢ术前活检部位及取点数量的限制，临床术前活检部位及取点数量的限制，临床医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致CINⅢCINⅢ过度治疗过度治疗( (锥切锥切 全切全切) )u术后病检为浸润癌，手术范围不够术后病检为浸润癌，手术范围不够u宫颈宫颈LEEPLEEP术及激光均可严重影响病理标本，导术及激光均可严重影响病理标本，导致对致对31%31%、、38%38%的标本不能判定切缘是否干净的标本不能判定切缘是否干净18宫颈冷刀锥切术宫颈冷刀锥切术 (CKC)(CKC)u兼具诊断和治疗双重兼具诊断和治疗双重 作用作用u年轻、有生育要求者年轻、有生育要求者 首选首选u多点病变多点病变/颈管肿瘤不颈管肿瘤不 能能排除排除浸润者首选浸润者首选CIN ⅢCIN Ⅲ手术手术治疗规范治疗规范子宫全切术子宫全切术u老年、无生育要求者老年、无生育要求者u合并附件或其他子宫合并附件或其他子宫 疾病者疾病者 宫颈癌根治术宫颈癌根治术浸润癌19CKCCKC后切缘阳性的处理后切缘阳性的处理 手术？手术？再次手术再次手术u切缘阳性是切缘阳性是CIN 复发和持复发和持续性存在的高续性存在的高危因素危因素u尤其是宫颈尤其是宫颈管组织的切缘管组织的切缘阳性阳性,复发率复发率达达25～～50 %无需再次手术无需再次手术u切缘切缘CIN ⅢⅢ病灶可自行消病灶可自行消退退u主张密切随主张密切随诊诊争争 议议Orbo A，et al. GynecolOncol ,2004 ,93 (2) :479M Milojkovic, et al. Gynecol & Obstetrics ,2002 ,76 :49 20个人意愿个人意愿CKCCKC后切缘阳性的处理后切缘阳性的处理基本基本观点观点充分知情的前提下充分知情的前提下年龄年龄生育要求生育要求随访条件随访条件个性化处理个性化处理21随访随访:细胞学、细胞学、阴道镜阴道镜病理病理检查异常者检查异常者,需再次手术需再次手术,减少复发或减少复发或进展进展切缘切缘CIN ⅢⅢ且强烈要求且强烈要求生育者可生育者可暂暂不不手术手术,但需但需密切随访密切随访结合结合HPV-DNA 检测检测,为治疗决策为治疗决策提供有价值提供有价值的参考的参考123CKCCKC后切缘阳性的处理原则后切缘阳性的处理原则22切缘阴性切缘阴性切缘阴性切缘阴性1.9%1.9%复发复发复发复发阴性率阴性率阴性率阴性率95.9%95.9%98.1%98.1%无复发无复发无复发无复发CKC后切缘阴性的处理后切缘阴性的处理M Milojkovic, et al. Gynecol & bstetrics ,2002 ,76 :49结论：宫颈结论：宫颈CKC CKC 后切缘后切缘阴性者可不再进一步治疗阴性者可不再进一步治疗23CKCCKC后复发的处理后复发的处理复发为复发为CIN Ⅰ~ⅡⅠ~Ⅱ复发仍为复发仍为CIN ⅢⅢ浸润癌浸润癌CKC后复发后复发密切随访密切随访/手术手术再次再次CKC/子宫全切子宫全切手术治疗手术治疗审慎判断审慎判断24CINⅢ/CINⅢ/全切术后病检证实全切术后病检证实浸润癌的处理浸润癌的处理原则：原则：u尽可能完成规范手术：广尽可能完成规范手术：广范子宫切除术范子宫切除术+盆腔淋巴结清盆腔淋巴结清扫术扫术?!u一般选择术后一般选择术后10-14天进行天进行u若难以完成规范手术，尤若难以完成规范手术，尤其是子宫全切术后，可加做其是子宫全切术后，可加做放疗或化疗放疗或化疗25热点、难点与争议问题热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期 病理特点CIN ⅢⅢ手术治手术治疗规范疗规范术前新辅助术前新辅助化疗方案及作化疗方案及作用用术后辅助化术后辅助化疗方案及作用疗方案及作用未生育女性未生育女性宫颈癌的处理宫颈癌的处理原则原则宫颈癌及癌宫颈癌及癌前病变（前病变（ CIN CIN ⅢⅢ ）的病理）的病理特点及对临床特点及对临床诊疗的指导性诊疗的指导性意义意义妊娠期宫颈妊娠期宫颈癌的处理原癌的处理原则则锥切、全切锥切、全切的选择与顺序的选择与顺序CIN Ⅲ/CIN Ⅲ/全切全切术后意外发现术后意外发现宫颈浸润癌的宫颈浸润癌的后续处理办法后续处理办法及规范及规范26巨巨块块型型(肿肿瘤瘤直直径径≥4cm)及及局局部部晚晚期期宫宫颈颈癌癌复复发率高发率高传统治疗的传统治疗的局限性局限性单单纯纯的的手手术术和和放放疗疗对对局局部部病病灶灶控控制制率率低低、、疗疗效效差差、、增增加加并发症并发症传统的手术传统的手术/ /放疗的局限性放疗的局限性手手术术和和/或或放放疗疗为为局局部部治治疗疗，，不不能能解解决决肿肿瘤瘤的扩散与转移的扩散与转移27新辅助化疗新辅助化疗( neoadjuvant ( neoadjuvant chemotherapy)chemotherapy)的概念的概念 F1982 1982 年年,Feri ,Feri 首次对新辅助化疗进行了定义新辅首次对新辅助化疗进行了定义新辅助化疗也称为先期化疗助化疗也称为先期化疗, , F是指术前或放疗前进行是指术前或放疗前进行2-3 2-3 疗程的化疗，然后再疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗施行根治性手术或根治性放疗F它的作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为它的作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或诱导化疗新辅助化疗或诱导化疗28新辅助化疗的理论依据新辅助化疗的理论依据u巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低）低）u巨块型肿瘤常有临床未知的主韧带受累，影响手术切巨块型肿瘤常有临床未知的主韧带受累，影响手术切净率（切缘有肿瘤）净率（切缘有肿瘤）u巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高uNACTNACT药物局部生物利用度好药物局部生物利用度好( (肿瘤血管床完好肿瘤血管床完好) )u宫颈腺癌比例的增加，发病年龄日趋年轻化及人们对宫颈腺癌比例的增加，发病年龄日趋年轻化及人们对术后生活质量要求日益提高术后生活质量要求日益提高29NACTNACT的优点的优点优点优点减少术中播散减少术中播散、、降低复发风险降低复发风险降低降低手术风险、减少输血手术风险、减少输血避免耐药性避免耐药性、、了解化疗敏感性了解化疗敏感性消灭卫星病灶及潜在转移消灭卫星病灶及潜在转移放疗增敏作用放疗增敏作用肿瘤缩小有利于手术切除肿瘤缩小有利于手术切除30NACTNACT常用方案常用方案 目前宫颈癌新辅助化疗的方案很多目前宫颈癌新辅助化疗的方案很多, ,各家报道不一各家报道不一, ,文献中以顺铂文献中以顺铂(DDP) (DDP) 为基础的联合方案应用最多。

常为基础的联合方案应用最多常用的联合化疗方案有用的联合化疗方案有: : PVB (DDP + VCR +BLM) PVB (DDP + VCR +BLM) PMB (DDP + MMC + BLM) PMB (DDP + MMC + BLM) BIP (BLM + IFO +DDP) BIP (BLM + IFO +DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) PT(DDP + Taxol) PT(DDP + Taxol)、、 PCPC（（ CPT11+DDP CPT11+DDP））31宫旁脉管癌宫旁脉管癌栓发生率栓发生率↓NACTNACT疗效疗效NACT疗效疗效ⅠⅠb2-IIIIb期宫颈癌期宫颈癌83%有效率有效率9-18% CR90% 手术率手术率提高提高无瘤生存率无瘤生存率降低手术风险降低手术风险与与单单纯纯手手术术相相比比手术首选，提倡化疗，保留功能手术首选，提倡化疗，保留功能提高长期生存率提高长期生存率?盆腔淋巴结盆腔淋巴结阳性率阳性率↓新治疗模式新治疗模式降低复发降低复发?32术后辅助化疗的目的术后辅助化疗的目的改善改善改善改善预后预后预后预后针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化疗可减少局部复发，降低远处转移，疗可减少局部复发，降低远处转移，改善生存率改善生存率放疗放疗放疗放疗增敏增敏增敏增敏作为放疗增敏剂，用于同步放化疗作为放疗增敏剂，用于同步放化疗提高提高提高提高质量质量质量质量保护年轻高危患者的女性内分泌功能保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量和性生活质量33宫颈癌的高危因素宫颈癌的高危因素脉管侵犯脉管侵犯盆腔淋巴盆腔淋巴盆腔淋巴盆腔淋巴结转移结转移结转移结转移中低分化中低分化中低分化中低分化残端有残端有残端有残端有癌残存癌残存癌残存癌残存侵及颈管侵及颈管侵及颈管侵及颈管肌层肌层肌层肌层>1/2>1/2妊娠期妊娠期围产期围产期特殊类型特殊类型特殊类型特殊类型试行方案试行方案：有以上高危因素者术后需辅助化疗，有：有以上高危因素者术后需辅助化疗，有1个高个高危因素危因素2至至4个疗程，个疗程，超过两个危险因素超过两个危险因素4至至6个个疗程疗程34联合用药的原则联合用药的原则使用作用机制不使用作用机制不使用作用机制不使用作用机制不同的药物同的药物同的药物同的药物药物毒性药物毒性药物毒性药物毒性不应相似不应相似不应相似不应相似剂量尽可能接近剂量尽可能接近剂量尽可能接近剂量尽可能接近有效剂量有效剂量有效剂量有效剂量单一无效药单一无效药单一无效药单一无效药物不应联合物不应联合物不应联合物不应联合35常用方案常用方案FBIP方案：顺铂方案：顺铂+异环异环+博莱霉素博莱霉素FPVB方案：顺铂方案：顺铂+长春新碱长春新碱+博莱霉素博莱霉素FBOMP方案：顺铂方案：顺铂+长春新碱长春新碱+博莱霉素博莱霉素+丝裂霉素丝裂霉素F周疗方案：顺铂周疗方案：顺铂+伊立替康伊立替康FTP方案：顺铂方案：顺铂+紫杉醇紫杉醇36晚期宫颈癌同步放化疗晚期宫颈癌同步放化疗同步同步放化疗放化疗Ⅰb-ⅣaⅠb-Ⅳa期宫颈癌（期宫颈癌（45804580例多项随机对照研究）例多项随机对照研究）提高提高16%无无复发生存率复发生存率提高提高12%总总生存率生存率晚期宫颈癌的晚期宫颈癌的国际标准治疗国际标准治疗方案方案与与单单纯纯放放疗疗相相比比死亡危险降死亡危险降低低30-50%37热点、难点与争议问题热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期 病理特点CIN ⅢⅢ手术治手术治疗规范疗规范术前新辅助术前新辅助化疗方案及作化疗方案及作用用术后辅助化术后辅助化疗方案及作用疗方案及作用未生育女性未生育女性宫颈癌的处理宫颈癌的处理原则原则宫颈癌及癌宫颈癌及癌前病变（前病变（ CIN CIN ⅢⅢ ）的病理）的病理特点及对临床特点及对临床诊疗的指导性诊疗的指导性意义意义妊娠期宫颈妊娠期宫颈癌的处理原癌的处理原则则锥切、全切锥切、全切的选择与顺序的选择与顺序CIN Ⅲ/CIN Ⅲ/全切全切术后意外发现术后意外发现宫颈浸润癌的宫颈浸润癌的后续处理办法后续处理办法及规范及规范38年青化39治疗模式的转变治疗模式的转变传传 统统现现 在在治疗模式治疗模式治治“病病”—治疗疾病本治疗疾病本身身治治“人人”—关注身心关注身心状况及生活质量状况及生活质量治疗标准治疗标准恐癌恐癌—手术越大越好手术越大越好 治病同时，保留功能治病同时，保留功能治疗原则治疗原则广泛子宫切除＋盆腔广泛子宫切除＋盆腔淋巴结清扫＋术后放淋巴结清扫＋术后放化疗化疗治愈宫颈癌同时，尽治愈宫颈癌同时，尽可能保留年轻妇女的可能保留年轻妇女的内分泌和生育功能内分泌和生育功能治疗结果治疗结果永远丧失卵巢和生育永远丧失卵巢和生育功能功能 获得较高的生活质量获得较高的生活质量40高要求高要求—妇科肿瘤工作者妇科肿瘤工作者治愈宫颈癌治愈宫颈癌保留生育保留生育或或内分泌功内分泌功能能破坏破坏建设建设年轻妇女的年轻妇女的第二生命第二生命41保留生育功能治疗前的注意事项保留生育功能治疗前的注意事项TextTex向患者和家属向患者和家属向患者和家属向患者和家属交代保留生育交代保留生育交代保留生育交代保留生育功能治疗的利功能治疗的利功能治疗的利功能治疗的利弊，取得其理弊，取得其理弊，取得其理弊，取得其理解，支持和配解，支持和配解，支持和配解，支持和配合合合合要正确掌握其要正确掌握其要正确掌握其要正确掌握其适应证、治疗适应证、治疗适应证、治疗适应证、治疗方法、注意事方法、注意事方法、注意事方法、注意事项，及时处理项，及时处理项，及时处理项，及时处理治疗过程中出治疗过程中出治疗过程中出治疗过程中出现的各种问题现的各种问题现的各种问题现的各种问题“沟通沟通”Communication42保留生育功能的手术方式保留生育功能的手术方式宫颈宫颈Leep术、冷刀錐切术（术、冷刀錐切术（CKC）） 根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术（（（（radical trachelectomyradical trachelectomy，，，，RTRT）））） 根治性全子宫切除术后辅以助孕根治性全子宫切除术后辅以助孕根治性全子宫切除术后辅以助孕根治性全子宫切除术后辅以助孕技术技术技术技术 ??????43未生育女性宫颈癌的处理未生育女性宫颈癌的处理CIN CIN ⅢⅢCIN CIN ⅡⅡ ⅠⅠb1~ⅡaⅡaⅠⅠa~ ⅠⅠb1CIN CIN ⅠⅠu物理治疗：物理治疗：病灶局限，病灶局限，阴道镜满意阴道镜满意u手术治疗：手术治疗：LeepLeep术术/CKC/CKC 有生育及保留有生育及保留子宫要求的年子宫要求的年轻患者，病灶轻患者，病灶局限，阴道镜局限，阴道镜满意满意——CKC——CKC 有生育及保有生育及保留子宫要求留子宫要求的年轻患者的年轻患者——根治性根治性宫颈切除术宫颈切除术（（RT）） 新辅助化疗新辅助化疗后肿瘤直径后肿瘤直径<2 cm<2 cm，有，有生育要求生育要求——RTRTu随访观察随访观察u物理治疗物理治疗u无条件随无条件随访者可做宫访者可做宫颈颈LeepLeep术术44RT--RT--根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术u根根治治性性宫宫颈颈切切除除术术（（radical radical trachelectomytrachelectomy，，RTRT）是法国）是法国DargentDargent 于于19941994年首次提出年首次提出u用于治疗子宫颈癌用于治疗子宫颈癌 I I期期的年轻患者。

的年轻患者45RTRT手术方式手术方式广泛子宫切广泛子宫切除术除术/放疗放疗盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫放弃放弃RTRT残余宫颈环扎术残余宫颈环扎术 病理证实切缘有肿瘤组织累及病理证实切缘有肿瘤组织累及病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘5 mm 以上以上病理证实淋巴结未浸润病理证实淋巴结未浸润腹腔镜腹腔镜/经腹经腹→送快速送快速病理证实淋巴结浸润病理证实淋巴结浸润RT手术范围手术范围——经阴道切除穹窿、阴道壁上经阴道切除穹窿、阴道壁上1 /3, 近端部分主韧带和近端部分主韧带和80%的宫颈的宫颈→送快速送快速46RTRT的预后的预后复发复发高危因素高危因素ⅠⅠa2-ⅠⅠb1期宫颈癌期宫颈癌4.1％复发％复发2.5％％ 死亡死亡5年生存率年生存率97％％病灶病灶>2 cm 淋巴血管淋巴血管间隙浸润间隙浸润与与根根治治性性手手术术相相当当并发症少，既治疗癌又保留生育功能并发症少，既治疗癌又保留生育功能组织学类型组织学类型腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌小细胞癌小细胞癌无宫颈残端无宫颈残端/宫体复发宫体复发“人性化人性化”47术后妊娠情况术后妊娠情况胎膜早破胎膜早破早期流产率早期流产率16～～22％％中期失败率中期失败率4～～10％％早产率早产率16～～19％％解剖缺陷解剖缺陷—12～～14周永久性环扎周永久性环扎 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎—14～～16周预防性抗生素周预防性抗生素原原 因因 不孕率不孕率21～～30％％早产率、流产早产率、流产率略高于正常率略高于正常治治 疗疗Plante M, et al. Gynecol Oncol, 2005,98( 1) :3- 10Kenyon S, et al. Obstet Gynecol, 2004,104 ( 5 pt1) :1051- 105748年青宫颈癌未生育患者试行方案年青宫颈癌未生育患者试行方案uIA-IIAIA-IIA期未育年青患者期未育年青患者u经规范新辅助化经规范新辅助化疗疗2 2周期周期u行冷刀维切，行病理连续切片行冷刀维切，行病理连续切片u行行腹膜腹膜外外或腹腔镜下或腹腔镜下淋淋巴结清扫巴结清扫u术后行术后行2-42-4个规范化疗个规范化疗uTCT+HPVTCT+HPV随访随访49患者1（宫颈鳞癌Ⅱb期）：化疗前50患者1：化疗前51患者1：化疗第7天52患者1：化疗第28天53患者1：第2疗程化疗第28天54患者1：手术后55患者3：化疗前病灶大小56患者3：化疗第14天57患者3：化疗第21天58患者3：手术后病灶（病检为原位癌）59化疗前化疗前化疗后化疗后60方方 法法采用盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗：采用盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗： 盐酸伊立替康盐酸伊立替康：：60mg/m2，于第，于第1、、8、、15天天溶于溶于250ml生理盐水静脉注射生理盐水静脉注射1小时，小时， 顺铂：顺铂：60 mg/m2 ，， 于于5%葡萄糖葡萄糖500ml中静中静脉注射脉注射4小时，第小时，第1天；每天；每28天重复疗程。

天重复疗程61年青宫颈癌未生育患者试行方案年青宫颈癌未生育患者试行方案u已有已有6 6例宫颈癌患者接受化疗例宫颈癌患者接受化疗, ,但其中两但其中两例化疗过程中改方案切除子宫例化疗过程中改方案切除子宫u4 4例完成了治疗例完成了治疗(IA(IA、、IB1IB1和和IB2IB2各各1 1例例) )u其中其中2 2位病人已产位病人已产2 2男婴男婴1 1位位(22(22个月个月)1)1位位(10(10个月个月) )u建议停建议停化化疗疗1 1年半妊娠年半妊娠62目前工作目前工作F多中心前瞻性多中心前瞻性RCTRCT研究研究F多种化疗方案对照多种化疗方案对照F长期疗效长期疗效( (多少个周期为限多少个周期为限,4,4个个?)?)F年轻患者保留生育功能年轻患者保留生育功能63热点、难点与争议问题热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期 病理特点CIN ⅢⅢ手术治手术治疗规范疗规范术前新辅助术前新辅助化疗方案及作化疗方案及作用用术后辅助化术后辅助化疗方案及作用疗方案及作用未生育女性未生育女性宫颈癌的处理宫颈癌的处理原则原则宫颈癌及癌宫颈癌及癌前病变（前病变（ CIN CIN ⅢⅢ ）的病理）的病理特点及对临床特点及对临床诊疗的指导性诊疗的指导性意义意义妊娠期宫颈妊娠期宫颈癌的处理原癌的处理原则则锥切、全切锥切、全切的选择与顺序的选择与顺序CIN Ⅲ/CIN Ⅲ/全切全切术后意外发现术后意外发现宫颈浸润癌的宫颈浸润癌的后续处理办法后续处理办法及规范及规范64宫颈腺癌的病理特点和类型宫颈腺癌的病理特点和类型病理特点：病理特点：u多种多样。

多种多样u向内向内 “桶状宫颈桶状宫颈” 质硬而宫颈表面光滑质硬而宫颈表面光滑/轻轻度糜烂度糜烂u向外向外 息肉状、结节状、息肉状、结节状、乳头状乳头状 15%患者无肉眼可见的患者无肉眼可见的病灶病灶病理类型：病理类型：u子宫颈粘液性腺癌子宫颈粘液性腺癌u子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌u透明细胞癌透明细胞癌u子宫颈浆液乳头状腺癌子宫颈浆液乳头状腺癌u未分化腺癌未分化腺癌u微偏腺癌微偏腺癌u腺鳞癌腺鳞癌65宫颈鳞癌和腺癌的比较宫颈鳞癌和腺癌的比较鳞鳞 癌癌 腺腺 癌癌CA125↑26%75%—腺癌肿瘤标志物腺癌肿瘤标志物鳞状细胞癌抗原鳞状细胞癌抗原↑67%—鳞癌肿瘤标志物鳞癌肿瘤标志物2.5%HPV感染感染16、、31型为主型为主18型为主，但阳性率低型为主，但阳性率低阴道镜阴道镜异型血管、白色上皮、醋酸异型血管、白色上皮、醋酸反应（反应（+））移行区样和乳头状结构、腺管移行区样和乳头状结构、腺管开口明显，醋酸反应（开口明显，醋酸反应（-））淋巴结转移淋巴结转移晚晚早，较早有腹主动脉旁转移早，较早有腹主动脉旁转移5年生存率年生存率ⅠⅠ、、ⅡⅡ期期70%70%ⅠⅠ、、ⅡⅡ期期50%50%随访随访5年年15年年661,23尽可能手术尽可能手术—因腺癌对放疗敏感性差；因腺癌对放疗敏感性差；手术难以切除则放疗手术难以切除则放疗—因腺癌对放疗不敏感但不是无效；因腺癌对放疗不敏感但不是无效；肿瘤肿瘤>4 cm、桶状、桶状ⅠⅠ b期、病灶累及子宫下段着，期、病灶累及子宫下段着，推荐术前放疗推荐术前放疗(化疗化疗)再手术。

再手术宫颈腺癌治疗原则宫颈腺癌治疗原则67宫颈腺癌不同期别的处理宫颈腺癌不同期别的处理盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫全宫切除全宫切除盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫全宫全宫+双附件切除双附件切除盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫全宫全宫+双附件切除双附件切除辅以化疗辅以化疗体外体外+腔内照射腔内照射手术手术手术手术手术，高危手术，高危者加放疗者加放疗手术手术+放疗放疗盆腔淋巴结取样盆腔淋巴结取样微浸润微浸润腺癌腺癌ⅠⅠ期期ⅡⅡ期期放疗为主的放疗为主的综合治疗综合治疗晚期晚期全宫切除全宫切除原位原位腺癌腺癌原位原位腺癌腺癌68宫颈神经内分泌瘤的诊治宫颈神经内分泌瘤的诊治临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗预后预后同一般宫颈癌同一般宫颈癌少数出现内分少数出现内分泌紊乱，如：泌紊乱，如：Cushing综合综合症、类癌综合症、类癌综合症症病理学加免疫病理学加免疫组化CD56是诊断宫颈小是诊断宫颈小细胞癌的良好细胞癌的良好标志物，加上标志物，加上神经内分泌标神经内分泌标志物可诊断志物可诊断早期行根治性早期行根治性子宫切除子宫切除+盆盆腔淋巴结清扫腔淋巴结清扫病灶较大或分病灶较大或分期较晚可行期较晚可行NACT或辅助或辅助化疗化疗恶性度高，预恶性度高，预后差。

后差5年生年生存率存率29%FIGO> ⅠⅠb有有淋巴结转移者，淋巴结转移者，5年生存率年生存率0%69热点、难点与争议问题热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期 病理特点CIN ⅢⅢ手术治手术治疗规范疗规范术前新辅助术前新辅助化疗方案及作化疗方案及作用用术后辅助化术后辅助化疗方案及作用疗方案及作用未生育女性未生育女性宫颈癌的处理宫颈癌的处理原则原则宫颈癌及癌宫颈癌及癌前病变（前病变（ CIN CIN ⅢⅢ ）的病理）的病理特点及对临床特点及对临床诊疗的指导性诊疗的指导性意义意义妊娠期宫颈妊娠期宫颈癌的处理原癌的处理原则则锥切、全切锥切、全切的选择与顺序的选择与顺序CIN Ⅲ/CIN Ⅲ/全切全切术后意外发现术后意外发现宫颈浸润癌的宫颈浸润癌的后续处理办法后续处理办法及规范及规范70TextTex既保证新生儿既保证新生儿既保证新生儿既保证新生儿降临，又不影降临，又不影降临，又不影降临，又不影响患者的治疗响患者的治疗响患者的治疗响患者的治疗效果效果效果效果根据宫颈癌的根据宫颈癌的根据宫颈癌的根据宫颈癌的临床期别和妊临床期别和妊临床期别和妊临床期别和妊娠周数等制定娠周数等制定娠周数等制定娠周数等制定具体的治疗措具体的治疗措具体的治疗措具体的治疗措施施施施“棘手棘手”除宫颈原位癌和晚期妊娠外，除宫颈原位癌和晚期妊娠外，原则上不考虑胎儿的存活原则上不考虑胎儿的存活宫颈癌合并妊娠的处理原则宫颈癌合并妊娠的处理原则71CKCHSIL宫颈原位癌宫颈原位癌并排除浸润癌并排除浸润癌仍为原位癌仍为原位癌子宫切除术子宫切除术 强烈要求保留生育功能者强烈要求保留生育功能者继续妊娠，每继续妊娠，每4~6w 行行TCT，产后，产后6~8 w 活检活检妊娠期妊娠期TCT阴道镜下活检阴道镜下活检妊娠合并宫颈原位癌的处理妊娠合并宫颈原位癌的处理产后按原位癌处理产后按原位癌处理72妊娠合并微小浸润癌的处理妊娠合并微小浸润癌的处理ⅠⅠa1间间质质浸浸润润深深度度<3 mm，，无无脉脉管管浸浸润润，，可可妊妊娠娠至至足足月月，，经经阴阴道道分分娩娩，，产产后后6 w行行全宫切除术全宫切除术国内无成熟意见，国国内无成熟意见，国外根据外根据CKC病理诊断病理诊断ⅠⅠa2间间质质浸浸润润3~5 mm，，伴伴脉脉管管浸浸润润者者，，迫迫切切要要求求妊妊娠娠也也可可维维持持至至足足月月。

分分娩娩方方式式采采用用剖剖宫宫产产，，同同时时行行改改良良式式根根治治性性子子宫宫切切除除术术及及盆盆腔腔淋淋巴结清扫术巴结清扫术73妊娠合并早期浸润癌的处理妊娠合并早期浸润癌的处理ⅠⅠ期者，有强烈妊娠要求，可谨慎推期者，有强烈妊娠要求，可谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟（迟治疗以获得胎儿成熟（>28 w））ⅠⅠb、、 ⅡⅡa期者，手术为主期者，手术为主ⅠⅠb期病灶期病灶>2 cm、、 ⅡⅡa期，放疗期，放疗后后2~4 w行根治性子宫切除行根治性子宫切除+盆腔盆腔淋巴结清扫淋巴结清扫 一经确诊，尽快一经确诊，尽快行子宫根治术及行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫术术74妊娠合并晚期浸润癌妊娠合并晚期浸润癌（（Ⅱb-ⅣⅡb-Ⅳ期）的处理期）的处理早孕早孕先外照射自然流产，子宫复旧先外照射自然流产，子宫复旧后行腔内照射，未流产者行清后行腔内照射，未流产者行清宫术中中/ /晚晚孕孕不管胎儿有无存活能力，剖宫产终止不管胎儿有无存活能力，剖宫产终止妊娠，并争取产后妊娠，并争取产后10 d内体外照射，内体外照射，待子宫完全复旧后加腔内放疗待子宫完全复旧后加腔内放疗75盐酸伊立替康联合顺铂方案盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌的临床研究治疗宫颈癌的临床研究（（2002－－2004））华中科技大学同济医学院同济医院妇产科华中科技大学同济医学院同济医院妇产科华中科技大学同济医学院同济医院妇产科华中科技大学同济医学院同济医院妇产科王常玉王常玉 朱涛朱涛 陈双郧陈双郧 张庆华张庆华 宋晓婕宋晓婕 陈庭惠陈庭惠 顾美皎顾美皎 王世宣王世宣 马丁马丁 76患者入选标准患者入选标准u病理组织学证实的宫颈癌患者病理组织学证实的宫颈癌患者uⅠb2Ⅰb2和和ⅡaⅡa期巨块型（病灶直径＞期巨块型（病灶直径＞4cm4cm））u确诊时临床分期为确诊时临床分期为Ⅱb、、Ⅲb期不能先行根治性子宫切除的期不能先行根治性子宫切除的宫宫颈浸润癌患者；颈浸润癌患者；u手术和放化疗后复发的患者。

手术和放化疗后复发的患者u年龄＜年龄＜7575岁，岁，WHOWHO体力状况分级体力状况分级≤2≤2，肝肾功能正常，合适的，肝肾功能正常，合适的骨髓储备功能骨髓储备功能( (白细胞数白细胞数≥4×10≥4×109 9/L/L，血小板计数，血小板计数100×10100×109 9/L)/L)u具备经济条件并签署知情同意书具备经济条件并签署知情同意书77结结 果果F4141例例ⅠbⅠb－－ⅢbⅢb患者采用该方案患者采用该方案F化疗化疗1 1－－2 2疗程后，完全缓解（疗程后，完全缓解（CRCR））4 4例，占例，占9.8%9.8%；； 部分缓解（部分缓解（PRPR））3030例，占例，占73.2%73.2%；疾病稳定；疾病稳定（（SDSD））7 7例例 占占17.1% 17.1% ；进展（；进展（PDPD））0 0例；例；F总有效率（总有效率（ORRORR）） 83.0% 83.0%7879毒副作用毒副作用80结结 论论F伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌疗效明显，为伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌疗效明显，为晚期患者赢得了手术时机晚期患者赢得了手术时机F可保留年轻患者内分泌功能，改善患者治疗后生可保留年轻患者内分泌功能，改善患者治疗后生活质量活质量F副反应：可预测、可控制、可逆转，无蓄积副反应：可预测、可控制、可逆转，无蓄积F对以前未接受铂类药物化疗的复发宫颈癌患者亦对以前未接受铂类药物化疗的复发宫颈癌患者亦有疗效。

有疗效 8182伊立替康伊立替康F伊立替康伊立替康(CPT-11,(CPT-11,开普拓），是从原产中开普拓），是从原产中国的喜树中提取的喜树碱半人工合成物国的喜树中提取的喜树碱半人工合成物F伊立替康在体内分解成活性代谢物伊立替康在体内分解成活性代谢物SN-38SN-38F伊立替康和活性代谢产物伊立替康和活性代谢产物SN-38SN-38是拓扑异是拓扑异构酶构酶I I的选择性抑制剂的选择性抑制剂83宫颈病变筛查的基本程序宫颈病变筛查的基本程序u细胞学检查有可疑或轻度病变者可建议补充进行HPV检查u细胞学检查和/或HPV检查阳性者进行阴道镜+活检确诊u宫颈癌患者临床治愈后应坚持随访筛查(HPV为最佳方法)u65岁以上妇女患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张进行常规筛查84HPVHPV阳性的处理阳性的处理v 据据统计：统计：70%70%以上的生育年龄妇女都曾有以上的生育年龄妇女都曾有HPVHPV感染感染v大多数妇女大多数妇女(90%(90%以上以上) )能自动清除感染能自动清除感染vHPVHPV阳性，细胞检查阴性无需阳性，细胞检查阴性无需临床临床治疗，治疗，但需随访跟踪但需随访跟踪v宫颈癌是一种常见感染的宫颈癌是一种常见感染的罕见罕见结局结局85NACTNACT主要适应症主要适应症F具有预后不良因素的高危宫颈癌患者具有预后不良因素的高危宫颈癌患者, , 即所谓局部晚期宫颈即所谓局部晚期宫颈癌癌( locally advanced cervical cancer) ( locally advanced cervical cancer) 广义：包括宫颈癌广义：包括宫颈癌ⅠBⅠB～～ ⅣA ⅣA 期期 狭义：指肿瘤直径狭义：指肿瘤直径≥4cm ≥4cm 的早期宫颈癌的早期宫颈癌, ,即即ⅠB2 ⅠB2 期及期及ⅡA ⅡA 期巨块型宫颈癌期巨块型宫颈癌F 确诊时临床分期为确诊时临床分期为ⅡbⅡb～～ⅢbⅢb期不能先行手术的患者期不能先行手术的患者F 组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌、小细胞组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌、小细胞癌等特殊类型的宫颈癌患者癌等特殊类型的宫颈癌患者 86早期宫颈癌巨块型早期宫颈癌巨块型(IB-IIA)(IB-IIA)u宫颈直径宫颈直径>4cm>4cm预后不良已引起广泛重视预后不良已引起广泛重视u巨块型宫颈癌可能存在微脉管浸润更容巨块型宫颈癌可能存在微脉管浸润更容易发生转移和复发易发生转移和复发u新辅助化疗能有效缩小病灶，消除脉管新辅助化疗能有效缩小病灶，消除脉管内浸润癌柱，较大程度改善预后内浸润癌柱，较大程度改善预后87宫颈癌宫颈癌I IB B期期IB1 IB2 I I I IB1B1B1B1临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径    4CM 4CM 4CM 4CMI I I IB2B2B2B2临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径    4CM 4CM 4CM 4CM88宫颈癌宫颈癌IIII期期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。

癌灶已超出宫颈，但未达盆壁癌灶已超出宫颈，但未达盆壁癌灶已超出宫颈，但未达盆壁癌累及阴道，但未达阴道下癌累及阴道，但未达阴道下癌累及阴道，但未达阴道下癌累及阴道，但未达阴道下1/31/31/31/3IIA IIA 无宫旁浸润无宫旁浸润IIB IIB 有宫旁浸润有宫旁浸润II IIA AII IIB B89。