临床护理评价量表及应用0325.ppt

临床护理评价量表及应用03-25临床护理评价量表及应用03-259/5/2024何谓评价？何谓评价？l患者病情评价患者病情评价: :BradenBraden、、GLSGLS、、TSTSl患者生活质量评价：患者生活质量评价：跌倒、疼痛、跌倒、疼痛、ADLADLl护理工作质量评价：护理工作质量评价：工时、护理活动工时、护理活动l护士身心状况的评价：护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯克人格问卷、米劳斯克/ /米勒满意度（米勒满意度（MMSSMMSS））9/21/2022何谓评价？患者病情评价:Braden、GLThe Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.Morse跌倒危险因素评估量表I don’t want mycompetitors tohave an edge…I want to interact with mycustomers where theywill be most receptive.管道滑脱危险因素评估量表I want to know ifmy campaign isNRS2002---营养风险筛查Braden压疮危险度评估量表NoNoNoworking?NoNo坠床危险因素评估量表The Top 5 QuestionsTiming is eQuestion 15 Braden量表NoQuestion 15No9/5/2024Page   5 BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估lBraden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。

是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）9/21/2022Page  7 Braden压疮风险评估9/5/2024Page   6BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估l国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素9/21/2022Page  8Braden压疮风险评估国9/5/2024Page   7Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 摩擦和剪切力 有此问题 有潜在问题 没有明显问题 9/21/2022Page  9Braden压疮风险评估量Question 15 Braden量表原文翻译表NoQuestion 15No9/5/2024Page   99/21/2022Page  11Question 15 Braden量表应用指南NoQuestion 15No9/5/2024Page   11BradenBraden量表的适用人群量表的适用人群l1、卧床病人、截瘫患者。

l2、大小便失禁患者、营养不良患者l3、坐轮椅患者，手术患者l4、病重、病危患者、意识不清患者9/21/2022Page  13Braden量表的适用人9/5/2024Page   12测评频率测评频率l1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行l2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次l3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估9/21/2022Page  14测评频率1、首次评估：入9/5/2024Page   13评估方法评估方法—问问原发病持续时间原发病持续时间日常饮食结构日常饮食结构每日排泄状况每日排泄状况9/21/2022Page  15评估方法—问原发病持续时9/5/2024Page   14评估方法评估方法—视视神志瞳孔神志瞳孔下滑现象下滑现象疼痛刺激反应疼痛刺激反应9/21/2022Page  16评估方法—视神志瞳孔下滑9/5/2024Page   15评估方法评估方法—查查温度温度痛觉痛觉潮湿度潮湿度9/21/2022Page  17评估方法—查温度痛觉潮湿9/5/2024Page   16评估方法评估方法—论论9/21/2022Page  18评估方法—论9/5/2024Page   17评估方法评估方法—断断•19-23分无危险•15～18分低危——1周1次•灵敏度50-60%，压疮1期•13～14分中危——1周2次或3天1次•灵敏度65-90%，压疮深度1-2期•10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次•灵敏度90-100%，2期以上压疮• Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。

9/21/2022Page  19评估方法—断9/5/2024Page   18注意事项注意事项•1、操作前统一培训•2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查•3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生•4、病情加重2h内进行评分•5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态•6、动态观察计分结果，修正措施9/21/2022Page  20注意事项1、操作前统一培9/5/2024举例举例l1.感知：l浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分l2.潮湿：l留置导尿管，但有时出汗—3分l3.活动能力：活动受限：卧床—1分l4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分l5.营养摄入：l胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分l摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分9/21/2022举例1.感知：9NoQuestion 2 Morse跌倒评估量表9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表9/5/2024Page   21 MorseMorse跌倒评估量表跌倒评估量表lMorse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。

l有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据9/21/2022Page  23 Morse跌倒评估量表跌倒风险评定量表跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表 项目项目 评分标准评分标准 MFS分分值值近近3月有无跌倒月有无跌倒无：无：0 有：有：25多于一个疾病诊断多于一个疾病诊断无：无：0 有：有：15步行需要帮助步行需要帮助否：否：0 拐杖、助步器、手杖：拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：扶靠家具：30接受药物治疗接受药物治疗否：否：0 是：是：20步态步态/移动移动正常、卧床不能移动：正常、卧床不能移动：0虚弱：虚弱：10 功能障碍：功能障碍：20精神状态精神状态量力而行：量力而行：0高估自己或忘记自己受限制：高估自己或忘记自己受限制：15总得分总得分跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表 项目9NoQuestion 2 Morse跌倒评估量表应用指南9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表应用指南9/5/2024评估方法评估方法—行走辅助行走辅助平衡能力平衡能力活动能力活动能力9/21/2022评估方法—行走辅助平衡能力活动能力9/5/2024评估方法评估方法—步态步态9/21/2022评估方法—步态9/5/2024评估方法评估方法—认知状态认知状态9/21/2022评估方法—认知状态9/5/2024总分总分125分，分，得分越高表示跌倒风险越大得分越高表示跌倒风险越大危险程度危险程度MFSMFS分值分值 措施措施低危险低危险0—240—24一般措施一般措施中度危险中度危险25—4525—45标准防止跌倒措施标准防止跌倒措施高度危险高度危险>45>45高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施9/21/2022总分125分，得分越高表示跌倒风险越大危险MorseMorse跌倒评估量表注意事项跌倒评估量表注意事项 不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。

1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性Morse跌倒评估量表注意事项 不同的护士对于M9/5/2024Page   29测评频率测评频率l1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录l2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次l3、低风险—每周一次l4、中度风险—每周2次l5、高度风险—每日1次9/21/2022Page  31测评频率1、首次评估：入11 坠床危险因素评估量表NoQuestion 311 NoQuestion 39/5/2024坠床危险因素评估量表坠床危险因素评估量表l坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关9/21/2022坠床危险因素评估量表坠床是指从床上掉落到9/5/2024评估内容评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。

9/21/2022评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍9/5/2024坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表A年龄年龄□ 70岁以上，岁以上，90岁以下岁以下2B既往史□ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床2C身体功能障碍□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □特进步行 □其他3D精神功能障碍□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □判断力、理解力、注意力低下 □其他4E活动状态□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动时陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他3F药剂□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他 各1G排泄□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长 □其他各19/21/2022坠床危险因素评估表A年龄□ 70岁9/5/2024评估方法评估方法lA-E有一项符合一项，符合者即得分；lF-G每符合一项得一分，9/21/2022评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分9/5/2024评价结果、评分频率评价结果、评分频率l0-7分——有发生坠床的可能-每周1次l8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次l17以上——分经常会发生坠床—每日1次9/21/2022评价结果、评分频率0-7分——有发生坠床的9/5/2024评估表评估表--------注意事项注意事项1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。

2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况9/21/2022评估表----注意事项13管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion 413NoQuestion 49/5/2024患者管道滑脱危险因素评估表患者管道滑脱危险因素评估表6 64 43 32 21 1管道类别管道类别I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管Ⅱ类导管术后胃管及营养管、腹腔双套管、引流管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、T管/胃胆管Ⅲ类导管胃管及鼻饲管、尿管、吸氧管其他不配合或拒绝治疗幼儿≤7周岁老年人≥65周岁有呃逆、呛咳意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清9/21/2022患者管道滑脱危险因素评估表643219/5/2024常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）供给性管道供给性管道——指通过管道将氧气氧气、能量能量、水分水分或药液药液源 源不断补充到体内。

如给氧管给氧管、鼻饲管鼻饲管、输液管输液管、输血管、深静脉置管输血管、深静脉置管等 在危重抢救时，这些管道被称为““生命管生命管””排出性管道排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等 如胃肠减压管胃肠减压管、留置导尿管留置导尿管、各种引流管各种引流管等 常作为治疗、判断预后的有效指标 9/21/2022常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过9/5/2024常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）监测性管道监测性管道———— 指放置在体内的观察哨观察哨和监护站监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用 如如上腔静脉导管、中心静脉测压管上腔静脉导管、中心静脉测压管等综合性管道综合性管道———— 具有供给性供给性、排出性排出性、监测性监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能 例如:胃管胃管的三重作用: 1. 1.在昏迷或下颌骨折时在昏迷或下颌骨折时, ,可作为鼻饲管喂饲；可作为鼻饲管喂饲； 2. 2.在胃肠手术后在胃肠手术后, , 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体 和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3. 3.当上消化道出血时当上消化道出血时, ,胃管可监测引流液量、性质和颜色可胃管可监测引流液量、性质和颜色可 判断出血的速度和量。

判断出血的速度和量9/21/2022常见管道的分类（作用）监测性管道—— 指放9/5/2024导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-高风险导管高风险导管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管鼻肠营养管鼻肠营养管9/21/2022导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引9/5/2024三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管腹腔引流管腹腔引流管导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-中中风风险导管险导管9/21/2022三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引9/5/2024导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-低低风风险导管险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管9/21/2022导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管9/5/2024评分方法评分方法l1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分≧12分为高危患者；l2、高危患者每日评估一次；总分≧7分、﹤12分者每周评估二次；l3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；l4、当患者病情发生变化时随时进行评估9/21/2022评分方法1、根据患者管道种类、数量逐个进Question 519NRS2002---营养风险筛查NoQuestion 519No9/5/2024营养风险筛查工具：营养风险筛查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 NRS- 2002 NRS- 2002 在国外的应用：在国外的应用： 被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS- 2002 NRS- 2002 在中国的应用：在中国的应用： 大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99％以上的中国住院患者9/21/2022营养风险筛查工具： NRS- 2002 N9/5/2024表表2：住院患者营养风险筛查：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表评估表一、基本内容一、基本内容姓名姓名住院号住院号性别性别病区病区年龄年龄床号床号身高身高m体重体重kg体重指数体重指数BMI蛋白质蛋白质g／／L临床诊断临床诊断 二、疾病状态疾病状疾病状态分数若是打钩骨骨盆盆骨骨折折或或者者慢慢性性病病患患者者合合并并有有以以下下疾疾病病：：肝肝硬硬化化、、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、期血液透析、糖尿病、肿瘤瘤1腹部重大手腹部重大手术、中、中风、重症肺炎、血液系、重症肺炎、血液系统肿瘤瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加、骨髓抑制、加护病患（病患（APACHEHE﹥10分）分）3合合计9/21/2022表2：住院患者营养风险筛查NRS-20029/5/2024表表2：住院患者营养风险筛查：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表评估表三、营养状态三、营养状态营养状态指标（单选）营养状态指标（单选）分数分数若若是是打钩打钩正常营养状态正常营养状态03个个月月内内体体重重丢丢失失﹥5%或或最最近近一一星星期期进进食食量量（（与与需需要量相比）减少要量相比）减少20-50%12个个内内体体重重丢丢失失﹥5%或或BMI18.5-20.5或或最最近近一一星星期期进进食量（与需要量相比）减少食量（与需要量相比）减少50-75%21个个月月内内体体重重丢丢失失﹥5%（（3个个月月内内减减轻轻﹥15%））或或BMI﹤18.5（（或或血血清清白白蛋蛋白白﹤30g∕L））或或最最近近一一星星期期进食量（与需要量相比）减少进食量（与需要量相比）减少70-100%3合计合计9/21/2022表2：住院患者营养风险筛查NRS-20029/5/2024表表2：住院患者营养风险筛查：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表评估表 四、年龄四、年龄 五、营养风险筛查评估结果五、营养风险筛查评估结果年龄≥70岁加算1分1营养养风险筛查总分分处理理○总评分分≥3分分：：患患者者有有营养养不不良良或或营养养风险，，需需营养养支支持持治治疗○总评分分﹤3分分：：若若患患者者准准备接接受受重重大大手手术，，则每每周周重重新新评估估其其营养状况养状况执行者：行者： 时间：：9/21/2022表2：住院患者营养风险筛查NRS-20029/5/2024l2、、体质指数体质指数 BMI BMI BMI BMI＝体重（＝体重（kgkg））/[/[身高（身高（m m））] ]2 2l 18.5—23.9 18.5—23.9 理想值理想值l 15.5 15.5-18.5 -18.5 轻度营养不良轻度营养不良l 15-18.4 15-18.4 中度营养不良中度营养不良l <15 <15 重度营养不良重度营养不良l ≥24 ≥24 超重超重9/21/20222、体质指数 BMI9/5/2024 营养风险筛查工具（营养风险筛查工具（NRS-2002NRS-2002）） ØNRSNRS评分评分≥3≥3分分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预定基于个体化的营养计划，给予营养干预ØNRS﹤3NRS﹤3分分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一次次 9/21/2022 营养风险筛查工具（NRS-2002） N谢谢聆听！谢谢聆听！感谢聆听。