颈部瘢痕和体表损伤伤残评定.pdf

人体损伤致残程人体损伤致残程 度分级度分级---体表损伤和体表损伤和 颈部瘢痕颈部瘢痕最高人民法院最高人民法院 李永良李永良21TH,JAN,2009目录目录体表损伤颈部瘢痕其它损伤21TH,JAN,2009体表损伤体表损伤标准条款标准条款 5.2.6.1皮肤瘢痕形成达体表面积90％  5.4.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积70％  5.6.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积50％  5.8.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积30％  5.9.7.1皮肤瘢痕形成达体表面积10％  5.10.7.1手部皮肤瘢痕形成或者植皮术后，范围达一手 掌面积50%  5.10.7.2皮肤瘢痕形成达体表面积4%  5.10.7.3皮肤创面长期不愈超过1年，范围达体表面积 1%21TH,JAN,2009《《道标道标》》体表损伤体表损伤 4.1.8皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76％以上  4.2.8 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积68％以上  4.3.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积60％以上  4.4.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积52％以上 4.5.11 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积44％以上。

4.6.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积36％以上 4.7.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积28％以上 4.8.11 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积20％以上 4.9.10 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积12％以上 4.10.11 皮肤损伤致瘫痕形成达体表面积4％以上21TH,JAN,2009《工标》GB/T 16180-2014 5.1 一级 5) 全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失; 5.2 二级 7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限; 5.3 三级 8)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限; 5.4 四级 8)全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限; 5.5 五级 9)全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限; 5.6 六级 14)全身瘢痕面积≥40%; 5.7 七级 13) 全身瘢痕面积≥30%; 5.8 八级 11)全身瘢痕面积≥20%; 25)急性放射皮肤损伤Ⅳ度; 26)放射性皮肤溃疡经久不愈者; 5.9 九级 9)全身瘢痕占体表面积≥5%; 5.10 十级 3)全身瘢痕面积50 cm2，并有明显瘢痕; 8)手掌、足掌植皮面积>30%者; 10)足背植皮面积>l00 cm2; 14)一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度以上者; 46)职业性皮肤病久治不愈。

21TH,JAN,2009一、瘢痕的定义皮肤瘢痕是指皮肤组织的完整性因各种创伤因素作用而 被破坏，愈合过程中皮肤损伤处肉芽组织增生经改建 成熟形成的纤维结缔组织皮肤瘢痕形成不但在皮肤 外观形态上引起特殊性改变，而且因面积和所在部位 不同还可以导致功能障碍，给患者带来不同程度的肉 体痛苦和精神痛苦21TH,JAN,2009二、瘢痕的形成过程瘢痕的形成过程也即是皮肤创伤愈合过程，以 下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本 过程：  1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表 现为充血、浆液渗出及白细胞游出  2.伤口收缩：2~3日后边缘的整层皮肤及皮下 组织向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停 止伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细 胞的牵拉作用引起，与胶原无关21TH,JAN,20093.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始 从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口毛 细血管大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长 第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶 原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在 伤后一个月瘢痕完全形成 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤 口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组 织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并 增生、分化成为鳞状上皮。

健康的肉芽组织对 表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需 的营养及生长因子21TH,JAN,2009三、瘢痕分类三、瘢痕分类 法医学实践中，皮肤瘢痕组织可以划分为两大类：①各种损伤因素 所形成的创伤性瘢痕组织；②治疗创伤所形成的医源性瘢痕组织 例如手术瘢痕、植皮术后供皮区所形成的瘢痕等  （一）依病理性特点分类：  ①扁平瘢痕；  ②增生性瘢痕；增生性瘢痕；  ③瘢痕疙瘩；瘢痕疙瘩；  ④萎缩性瘢痕萎缩性瘢痕  （二）依临床表现可分为：  ①表浅性瘢痕；表浅性瘢痕；  ②凹陷性瘢痕；凹陷性瘢痕；  ③隆起性瘢痕；  ④线状瘢痕；  ⑤蹼状瘢痕；  ⑥桥状瘢痕等等21TH,JAN,2009法医鉴定常见各种类型瘢痕的具体病理特点 （1）浅表性瘢痕  浅表性瘢痕指各种创伤因素破坏皮肤的表皮层或真皮浅层，未合并 感染的情形下愈合形成的瘢痕组织因此，浅表性瘢痕具有皮肤组 织结构浅表损伤、局部形成瘢痕平坦、柔软，或仅有皮肤表面粗糙 和/或色素沉积变化，一般不至于发生功能障碍，且随着时间推移 瘢痕将越来越不明显的特点21TH,JAN,2009（2）增殖性瘢痕 增殖性瘢痕也称增生性瘢痕、肥厚性瘢痕、肥大性瘢痕或隆起性瘢 痕，是指各种创伤因素损伤累及皮肤真皮深层，在皮肤损伤愈合之 后瘢痕仍继续增生所导致的病理性瘢痕。

临床上通常将这种局限于 损伤区域范围之内呈增生性病变的病理性瘢痕称为增殖性瘢痕增 殖性瘢痕最大的特点为符合瘢痕增生期的病理性质，瘢痕深部组织 中胶原蛋白的合成代谢持续超常进行，超过分解代谢的速度，在相 当长的时间内形成大量胶原纤维，表现为瘢痕组织持续形成，外观不断增大，隆起高于周围皮肤21TH,JAN,2009 瘢痕增生期的时间一般在3～6个月，6个月后开始消退达到瘢痕的稳定期， 但有的伤者在1～2年后瘢痕的增生性反应仍不停止临床研究结果提示儿 童和青壮年增生期较长，而50岁以上中老年人增生期较短；发生于血供比 较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差如四肢末端、胫前 区等部位的瘢痕增生期较短因此，从临床医学和法医损伤学上说明瘢痕 增生期的长短与损伤类型、创伤范围、机体的体质等因素有关  处于增生期的瘢痕因毛细血管充血，瘢痕表面呈现肉红色或紫红色，可具 有痒、痛等症状，尤在环境温度增高、摄取辛辣食物时症状更为明显；此 外，增殖期瘢痕一般明显高出皮肤表面、质地较硬，与皮下组织粘连不紧 瘢痕增生期停止之后，进入瘢痕稳定期阶段稳定期的瘢痕组织渐渐发生 退行性变化，充血减少，表面颜色变浅，瘢痕逐渐变软、平坦，痒、痛等 症状减轻以致消失。

 增殖性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小因此，发生于非功能部位的增殖 性瘢痕一般不至于引起明显的功能障碍；而关节部位大面积增殖性瘢痕， 由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节运动，可引致活动受限位于关节屈 面的增殖性瘢痕，在晚期可发生较明显的收缩，从而产生类似颏颈粘连的 功能障碍  临床上增殖性瘢痕在增生期，具有继续治疗的适应证，且目前临床上对增 殖性瘢痕的治疗方法已较为丰富例如非手术方法有激光法、硅胶法、压 迫治疗法、冷冻法、放射法、药物法、康复等；手术方法有瘢痕切除法、 分次分层切除法，切除后皮片和/或皮瓣移植修复法、激光或手术磨削法、 组织扩张器法等若伤者要求获得皮肤瘢痕的后续治疗费用并提出鉴定申 请时，原则上不宜同时进行皮肤瘢痕致残程度等级的鉴定，因致残程度鉴 定应在治疗终结后方可实施21TH,JAN,2009 （3）萎缩性瘢痕  萎缩性瘢痕是以其引起的功能障碍特征命名的瘢痕，且 属于一种最不稳定的瘢痕组织，故又称为不稳定瘢痕 当皮肤组织大面积损伤、累及皮肤全层及皮下脂肪组织 的创面，在未经植皮而仅靠周边上皮细胞生长而使创面 愈合的情形下，常形成萎缩性瘢痕萎缩性瘢痕常见于 大面积烧伤（深度达III度）、撕脱伤、头皮及颅骨的严 重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。

 从组织学上来说，萎缩性瘢痕表皮菲薄，无明显的组织 增生瘢痕质地坚硬，表面平坦或略高于周围皮肤，与 深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连因瘢痕局部 血液循环极差，常呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐 受外力磨擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃 疡如长期时愈时溃，晚期有发生恶变的可能由于此 类瘢痕与下方肌肉组织、神经和血管形成致密粘连，可 牵拉邻近的组织、器官而造成明显的功能障碍21TH,JAN,2009（4）凹陷性瘢痕 凹陷性瘢痕是皮肤真皮层及皮下组织缺损而形成的瘢痕临床上痤 疮、手术、感染、水痘及天花等形成凹陷性瘢痕的常见原因法医 学鉴定实践中，伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重 创伤，可形成凹陷性瘢痕凹陷性瘢痕外观上略低于周围正常皮肤 组织，质地较硬瘢痕基底部常与周围肌肉、神经、骨膜粘连，引起疼痛或局部功能障碍21TH,JAN,2009（5）瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩是皮肤创口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的 过度生长的异常瘢痕组织目前学术界认为各种原因导致的瘢痕如 具有以下特点，可诊断为瘢痕疙瘩：①病变超过原始皮肤损伤范围； ②呈持续性生长；③高起周围皮肤表面、质硬韧、颜色发红的结节 状、条索状或块状肿块。

增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩最重要的区别在于： 增殖性瘢痕不向邻近健康皮肤组织内生产，而瘢痕疙瘩常呈条索状 向邻近健康皮肤组织内伸入，形同蟹爪，故又称为蟹足肿21TH,JAN,2009 瘢痕疙瘩大体可分为原发型和继发型两大类原发型者多见于胸前或肩后， 初起为小红点伴瘙痒感，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条 状、蝴蝶状、圆形、不规则形等继发型者多因烧烫伤、创伤、痤疮、感 染化脓或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭等治疗，引起受 损皮肤组织过度增生和皮下组织破坏变性，凸出皮肤，色红或暗红伴痒或 刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管目前临床医学研究表明瘢痕疙瘩 的形成与个体体质的特异性密切相关，此类人群常称为瘢痕疙瘩体质具 有此种特异体质的个体在身体任何部位皮肤受伤之后，无论损伤程度的轻 重，在创口愈合时均较易发生瘢痕疙瘩  瘢痕疙瘩的形态一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续 性生长的肿块，触之较硬，弹性差，局部瘙痒或微痛；早期表面呈粉红色 或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较 明显的界限瘢痕疙瘩的病变范围大小不一，从2～3mm丘疹样到大如手 掌的块状，其形态往往具有多样性，例如可为平坦的、有规则边缘的对称 性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像 蟹足样向周围组织浸润生长。

 瘢痕疙瘩在损伤后几周或几个月内迅速形成，可以持续性连续生长，也可 以在相当长一段时期内处于稳定状态瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数 关节部位引起轻度活动受限外，一般不至于引起明显的功能障碍21TH,JAN,2009四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别两者统称为病理性瘢痕 相同点：基本病理形式均以胶原纤维在真皮大量 沉积为组织特征 不同点： 过去：增生病变局限于病损——增生性瘢痕 增生病变超出病损区——瘢痕疙瘩 现在：两者除了“量”的区别，还有“质”的 区别 瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴21TH,JAN,2009增生性瘢痕：是因成纤维细胞增殖、生长失控， 胶原过度沉积导致真皮纤维化，增生往往持续 数月或数年以后，才逐渐发生退行性变化21TH,JAN,2009瘢痕疙瘩：皮肤损伤后引发的以成纤维细胞过度 增生和细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶 原性疾病有好发部位，多见于有色人种，不 发生退行性变化和单纯手术后极易复发等特点， 因此有良性真皮肿瘤之称21TH,JAN,200921TH,JAN,2009五、法医学鉴定五、法医学鉴定 1. 皮肤瘢痕面积。