康复相关医疗文书的质控标准如下：.doc

康复相关医疗文书的质控标准如下：一、 目的：提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益二、 质控范围：康复科室出院病历和在院病人架上病历（运行病历）三、 质控程序：1、 基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次检查，发现问题及时整改2、 环节质量控制，由住院总主要完成环节质量控制：1） 本科环节病历质量、核心制度落实、技术操作规范的执行，病历书写的内涵质量监 控以及保疗流程的缺陷管理2） 每月对科室的环节质量给予评价3） 给科主任汇报环节质暈控制情况以及建议，组织科室质量与安全管理小组每月开展 质控活动一次4） 在职能科室及临床科室提供交流平台3、 终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按康复科出院病人数10%-20% 的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级检查情况按月向医院质量管理委 员会及科室反馈，责令限期整改四、 考核重点1、 病历书写基本规范；2、 体现医疗质量核心制度的内容；3、 关系到I矢疗安全和病人知情同意权的内容柳州市人民医院康复科住院病历质量检査评分表科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：评分标准评分说明各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0. 5分，药敏不填扣1分一般项目齐全、填写正确a. 姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。

b. 其他项H有缺或错写扣0.5分1）主要症状或体征简明，不超过20个字 一般不用诊断名称病理确诊再入院除外a. 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扌II 1分b. 无近况描述扣0.5分C.时间不准确扣0.5分评分说明评分标准1） 起病时间与诱因1分）2） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述5分）3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1分）4） 疾病发展情况，入院前诊治经过3分）5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）1.0分）6） 发病以来日常生活活动能力（ADL）描述1.0分）1） 既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史1.5分）2） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史1.5分）3） 药物过敏史必问1） 个人史1分）2） 婚育史：婚姻、月经、生育史1分）1） 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病 史2） 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况1） 项目填写完整，正确2分）2） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分3分）3） 专科检查情况全而、正确4分）a. 吋间不准，无诱因各扣1分b. 部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。

c. 疾病发展情况未描述扣1. 5分d. 入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1 分确未诊治不扣分e. 太简单扣0.5-1. 0分a. 重要脏器疾病史如不具体扌II 0. 5〜1. 0分b. 药物过敏史缺，扌II 2分；与首页不一致，扌111分c. 手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分a. 个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及 冶游史b. 婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分a. 如系遗传疾病，未询问家庭成员，扣0.5分b. 家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）a. 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分b. 体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分c. 肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扌II 1 分d. 专科检查不全而酌情扣1〜2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1. 5~3分评分标准评分说明1） 有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果1分）2） 初步诊断合理、主次分明、全面3） 有医师签名并注明日期1分）a. 辅检包括实验室、彫像学、特殊检查，据病种不同而定b. 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扑12分。

C・非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分1） 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强1 分）2） 诊断依据、鉴别诊断合理1分）3） 诊断、诊疗计划具体明确2分）4） 首次病程录患者入院8h内完成1分）5） 必须由执业医师书写a. 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分b. 非执业医生书写，此项不得分，扣5分c. 诊疗计划不全或不具体扣1分1） 主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房2分）2） 主治医生首次查房于患者入院48小时内完成1分）3） 每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房1分）4） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分 析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案2分）a.对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣 1分b・上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5 分止c. 副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0. 5 分d. 上级医师签字如为他人冒签，发现一处扣5分e・危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，扣10 分f.疑难患者缺上级医生查房记录，扣10分科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分:评分标准评分说明1）病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析。

3 分）a.病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有 处理记录（缺一扣2分，可累计扣分），太简者酌情扣1〜22)上级医生的医疗指示记录缺抢救记录一次或不及时，扣10分并可累计3)重耍化验、特殊检查、病理结果的记录和分析2分）b.上级医师未指示扣5分4)病程记录及吋：重危、抢救病人根据病情随时记录，记c.检查报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，扣0. 5分病情稳定的患者至少3天记录一次交接班记录、转科d.他科会诊无记录扣0. 5分，会诊单不规范扣1分，未按时完记录、会诊单、阶段小结符合规范成会诊：急诊一次扣5分，普通一次扣0.5分；阶段小结30天一次，缺扣0.5分5)上级医师查房记录包括康复功能评定、康复目标、康复治e.缺康复功能评定、康复目标、康复治疗方案查房扣4分4分）f.非执业医生书写的，无执业医生审核、签字，一处扣2分，6)非执业医生书写的，须有执业医生审核、签字2分）重要部分可扣5〜10分，可累计超扣a.起扣分为1分，如并发症或风险及防范措施未记述重要内容（如时间）缺扌II 2分病危（重）通知应发未发，超扌II 101)病人72小时内住院及治疗知情同意记录及时，内容符合分。

规范b. 72h谈话等知情同意书缺一次扣10分，其它知情谈话（包2)特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及括授权书）缺一次扣5分风险、防范措施详细）C.诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重3)病人及其家属对康复治疗知情并同意配合施行的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情9)除未成年、精神病人、昏迷者以外应写授权书同意）记录，扌II 5分10）知情谈话包括＞200元材料使用、检查项目、贵重及自费d.对康复治疗知情同意书的项目，每缺一项扣2分药品使用等，并签字e.未签授权书扣5分f.缺贵重、自费药品使用签字扣5分1)出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成出a.记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分院时病人全身及局部情况疗效分析，出院带药及注意事b.出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣项）o （4分）0.5分；注意事项不具体扌II 0. 5分2)死亡记录内容符合规范病情演变、抢救经过，死亡C.死亡记录中无死亡原因和时间扣1分时间具体到分）2分）d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣2分缺自动出院诊3)死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完断不明的病历讨论记录扣2分，不规范扣1分。

成2分）1） 诊治措施合理，符合医疗原则和规范3分）2） 诊疗过程合理、调整及时3分）a. 诊疗措施、过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2〜6分b. 用抗菌药物前须有样必采，送培养，不符合扣2分用或更 改抗菌药物须有理由，无扣2分手术应用抗菌药物不规范 扌II 2分；无剂量用法扣1分使用、更改抗菌药物无记录一 次扣2分c. 癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分d. 诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂 量规定，发现一处扌II 15分，可累计超扣1） 入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面2分）2） 入院与出院诊断符合1.0分）3） 有校正诊断、补充诊断并及时0.5分）4） 各种有诊断意见的检查报告符合规范0.5分）a. 诊断按TCD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称， 违者扣1分b. 主要诊断的依据不充分，超扣5分C.诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣 2分，可累计超扣不及时，扣0.5分1） 错处用双划线在其旁修（补）正，有修（补）正人3签 名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹1 分）2） 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。

（2分）3） 医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名2）4） 应当记录一致的记载有明显的差异，发现一处扣2分并 累计超扣a. 修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2 分，重要部位超扣5〜10分，可累计超扣b. 字迹潦草不清视情扌II 1〜2分，页码未标扣0. 5分c. 发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣d. 病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计超扣住院病历考核说明：1. 本标适用于对康复科的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价和终末质量评价2. 检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查,检查环节质量时在临床现诊病历中随机抽 查3. 病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89. 9分为乙级病历，小于75分为丙级病历4. 评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历5. 三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医师查房）6. 病历中的护理部分按护理质量进行评估7. 病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。