超声诊断学_第八章肝脏演示文稿.ppt

祝同学们身体好!学习好!第八章 肝 脏赣南医学院超声医学教研室叶军第一节 肝脏超声解剖 教学目的与要求一、掌握 正常肝脏解剖二、熟悉 1.断 面肝脏基本矢状切面图 肝右肾矢状面、经下腔静脉、经腹主动脉矢状面；肝脏基本横断面 经胰腺水平近肾内横断面；右肋缘下斜断面 第一肝门、第二肝门右肋缘下斜断面；右肋间斜切和经门脉长轴纵断面2.肝内管道 肝静脉；门静脉；肝动脉；胆管系统；肝内血管变异.第一节 肝脏超声解剖一、正常肝脏解剖一肝脏基本矢状切面图 1、肝-右肾矢状切面图图8-1 沿右侧锁骨中线与腋前线之间矢状切面,显示肝、右肾和结肠的关系.可简称肝-肾矢状切面图.在此断面上,肝膈面呈弧形回声,肝脏后面与右肾相邻,肝下缘较尖,似楔形.肝包膜平薄光滑.肝实质呈均匀中低水平的点状回声,切面中央常见肝内血管回声两个管壁较厚的圆形结构代表门脉右干的前后分支, 即右门脉前叶和后叶支; 肾脏矢状切面呈椭同形,中心部分为肾窦区高回声,系肾盂肾盏及其周围血管、脂肪和结缔组织形成的不规则界面所致.肾周围实质是低回声,其中肾锥体呈弱回声.与正常肝肾实质相比,肝实质回声比肾实质回声稍高.肝下方不规则的强回声来自肠道气体,一般代表结肠肝曲. 2、肝-胆囊矢状切面图图8-1 沿右锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面,显示肝、胆囊、右肾的关系.此肝脏断面肝下缘更为尖锐,可见胆囊窝.在肝内近中央部可见门脉右干断面.胆囊呈无回声梨形结构,胆囊颈部指向门脉右干.胆囊颈部和右门脉之间可见连线样高回声,代表肝中裂的纤维结构.但胆囊背侧与右肾之间充以肠管,代表十二指肠及横肠若切面外移此肠管也可能为结肠肝曲.在上述两个矢状切面上,应注意膈与肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙,称为膈下间隙.膈下间隙因冠状韧带的存在,又分为较大的膈下前间隙和较小的膈下后间隙.膈下积液或积脓时显出此间隙.肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝,少量腹水容易使这一间隙增宽. 3、经下腔静脉矢状切面图图8-1.在右正中旁2cm处矢状切.显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构.此断面最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构,即下腔静脉.它向头侧穿过膈肌腔静脉孔与右心房相连.在穿过横膈之前有时可见肝中静脉入口. 肝脏膈面略呈弧形；肝下缘尖锐,其脏面浅部与胃窦而其深部与胰头相邻或相近.肝后方以其尾状叶与下腔静脉接壤,前方为左肝内侧叶.此矢状切面上总可见到门脉的回声. 4、经腹主动脉矢状切面图图8-1 在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切,显示左肝、胃、胰体等结构.此断面以腹主动脉的粗管状结构为特征,显示左肝外侧叶的矢状断面.肝膈面比较平坦,受膈肌上方心脏影响可有压迹故断面呈三角形.肝下缘更加尖锐.声像图还可显示胃体部、肝胃韧带、胰体部、食管-胃交界处和上腹部一些重要血管结构. 5、除以上四个基本矢状切面以外,如果继续向左,在左胸骨旁线矢状切,可显示左肝与胃体部.此断面上左肝特别薄,呈边缘很锐的三角形.由于个体差异,部分正常人在此断面上可能看不到左叶肝.胃体部表现为大量气体反射或流动的胃内容物.饮水后使胃充盈,可见其深部偏左的结构为脾、左肾和胰尾.二肝脏基本断面二肝脏基本断面 1 1、高位肝脏断面图、高位肝脏断面图8-28-21 1 肝脏肝脏断面以放射状排列的肝静脉为特征断面以放射状排列的肝静脉为特征. .肝左、肝左、肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流. .胃与胃与左肝叶相邻左肝叶相邻. .如断面水平较高如断面水平较高. .而横膈位置较而横膈位置较低且声束斜向探头端时低且声束斜向探头端时, ,则此处可见心脏而则此处可见心脏而非胃的断面非胃的断面. . 肝脏包膜光滑肝脏包膜光滑, ,膈面呈弧形中等回声膈面呈弧形中等回声, ,左左肝外缘较尖锐肝外缘较尖锐. .肝实质是均匀弥漫点状中等肝实质是均匀弥漫点状中等回声回声. .2、经第一肝门横断图图8-22此肝脏断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征.由于门脉右支与左支位置不一致左支较高,通常在一幅声像图上不能同时显示.需用不同水平断面,或取右肋缘下斜断面后述补充显示.在肝门部于门脉腹侧常见管径较细的左右肝管及其汇处此处为肝总管近端.在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶,其大小和形状个体差异较大.有时肝尾叶较大.肝硬化时常见,须与肝肿瘤鉴别. 3、经胰腺水平近肾门部横断图 肝脏断面明显减小,可见胆囊断面.胰腺呈中等水平的弯带状结构,位于左肝和胃的后方,在腹部大血管下腔静脉、主动脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动、静脉的腹侧. 成人肝脏实质回声较胰腺略低,较肾皮质略高. 在此断面上双肾可较清楚显示.肾横面可呈马蹄形肾门部椭圆形远离肾门部. 4、低位肝脏横断面 右肝断面进一步减小.腹腔内其余部分主要为蠕动的肠道断断面.通常气体干扰明显,在腹壁上探头加压扫查,可以排除那分肠气.显示脊柱前的大血管以及脊柱两旁的腰大肌. 三右肋缘下斜断面三右肋缘下斜断面 l l、 右肋缘下斜断面右肋缘下斜断面I I第一肝门第一肝门图图8-38-3本图声束指向肝门本图声束指向肝门, ,重点显示门脉及重点显示门脉及其在肝内的分支其在肝内的分支. .主门脉及其左支和右支呈主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构一条粗管状结构. .门脉右支向右上斜行门脉右支向右上斜行. .分成分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉左支在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部经过横部、矢状部到达囊部, ,它与其分支构它与其分支构成成 工工 字形字形. .左支的主要分支有：左内叶门左支的主要分支有：左内叶门静脉静脉, ,左外叶下段门静脉左外叶上段门静左外叶下段门静脉左外叶上段门静脉脉. . 门脉矢状部走行在肝左叶间裂中,横部走行于肝尾叶和左肝内侧叶方叶之间.右门脉的腹侧.可见左右肝管及其汇合点代表肝总管近端.实时超声可能显示,管径一般3mm以下.肝右静脉位于右肝前叶门静脉和右肝后叶门静脉之间,相当于肝右叶间裂之中.是小圆形管壁很薄. 2、右肋缘下斜断面I 第二肝门图8-4 肋缘下探头位向横膈方向头端倾斜.显示肝静脉汇入下一步腔静脉处,即第二肝门、一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支,但易显示其中两支.肝静脉管壁薄而光滑,呈放射状向下腔静脉集中朝横膈方向.管腔内无回声,或可见向心性微弱回声小点的流动,肝中静脉位于肝中裂内,为左肝和右肝的分界. 肝右静脉的头端走行在右叶间裂内它为右肝前叶和后叶的分界标志.肝左静脉头端位于左叶间裂.以后分布于左肝外侧叶的上下段间. 四右助间斜切和经门脉长轴纵断面图四右助间斜切和经门脉长轴纵断面图8-58-5 用以检查肝门区有无病变并观察门脉和肝用以检查肝门区有无病变并观察门脉和肝外肝管外肝管. .肋间斜切中还可补充上腹部肝脏断面肋间斜切中还可补充上腹部肝脏断面的不足的不足. .此断面中可重点观察；粗管状门脉进此断面中可重点观察；粗管状门脉进入肝门和右肝门脉右支；门脉右肝支分入肝门和右肝门脉右支；门脉右肝支分成右前叶门脉脉和后叶门静脉成右前叶门脉脉和后叶门静脉. .肝外胆管在门肝外胆管在门脉腹侧并与之平行位于右肝动脉脉腹侧并与之平行位于右肝动脉RHARHA之前之前的肝外胆管为肝总管的肝外胆管为肝总管, ,远离肝门在胆囊体后方远离肝门在胆囊体后方和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管. .二、肝二、肝 内内 血血 管管 肝静脉肝静脉 肝静脉在肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉肝静脉在肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支三支. .通常肝右静脉单独汇入下腔静脉通常肝右静脉单独汇入下腔静脉, ,肝左和肝左和肝中静脉可分别汇入下腔静脉肝中静脉可分别汇入下腔静脉, ,亦可在汇入前亦可在汇入前先合成短干合干型先合成短干合干型, ,然后汇入下腔静脉位然后汇入下腔静脉位于膈肌下方的于膈肌下方的lcm lcm 处处, ,该处称第二肝门该处称第二肝门. .肝静脉肝静脉在肝内分布似垂柳状在肝内分布似垂柳状. .肝左静脉近头端位肝左静脉近头端位于左叶间裂中接受左外叶静脉血于左叶间裂中接受左外叶静脉血, ,远端和远端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段未梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂中间裂中. .肝中静脉走行于肝中肝中静脉走行于肝中, ,肝右静脉最大肝右静脉最大, ,其头端走行于右叶间裂中图其头端走行于右叶间裂中图8 86 6及彩图及彩图8-78-7. .二门静脉二门静脉 门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成合而成 汇合处在胰颈背侧汇合处在胰颈背侧, ,由此形成主门脉由此形成主门脉. .门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上, ,走行于十二指肠韧带中走行于十二指肠韧带中, ,胆总管和肝动脉之胆总管和肝动脉之后后, ,第一肝门处分成左右两支进入肝脏第一肝门处分成左右两支进入肝脏. .位于位于肝十二指肠韧带中的门脉在下腔静脉前形成肝十二指肠韧带中的门脉在下腔静脉前形成交叉交叉, ,两者之间为网膜孔两者之间为网膜孔. .此交叉在解剖学上此交叉在解剖学上相当恒定相当恒定, ,可作为重要的声像图标志可作为重要的声像图标志. . 从第一肝门开始从第一肝门开始, ,门静脉主干进入肝内门静脉主干进入肝内并分成左、右分支彩图并分成左、右分支彩图8-88-8. .左支沿横左支沿横沟向左侧横行行走沟向左侧横行行走, , 名左支横段名左支横段, ,待抵达左待抵达左内、左外叶交界处内、左外叶交界处 折而向足端走折而向足端走, ,与横段与横段垂直垂直, ,名门静脉左支矢状段名门静脉左支矢状段. .从矢状段再横从矢状段再横向分出细支向分出细支, ,两支向外侧两支向外侧, ,为左外上段支及为左外上段支及左外下段支；左外下段支； 另两支向内侧另两支向内侧, , 为方叶支及为方叶支及尾状叶支尾状叶支, ,有时分出两个细支至尾状叶有时分出两个细支至尾状叶. .门静脉右支较短门静脉右支较短, ,约约1.5cm1.5cm左右左右, ,也分成两支也分成两支, ,即前叶支及后叶支即前叶支及后叶支. .又分为若干小支：又分为若干小支： l l、前叶支、前叶支 分前上段支及前下段支分前上段支及前下段支.右前右前上段支分两小分支上段支分两小分支. .腹侧支向腹壁及头端行腹侧支向腹壁及头端行走走, ,背侧支向背部分出背侧支向背部分出, ,与背部接近垂直与背部接近垂直.右前下段支；分第右前下段支；分第1 1支及第支及第2 2支支. .第第l l支位置较支位置较低低, ,向足端及较为右侧的方向行走向足端及较为右侧的方向行走, , 第第2 2支位支位置较高置较高, ,向腹侧足端行走彩图向腹侧足端行走彩图8-98-9. .2 2、后叶支、后叶支 分后上段支及后下段支分后上段支及后下段支.在后上段支在右肋间斜切面中呈弧形走在后上段支在右肋间斜切面中呈弧形走向向, ,并向右侧腹壁分出三支垂直小支并向右侧腹壁分出三支垂直小支. .分分别名为第别名为第1 1、第、第2 2、第、第3 3小支小支.右后下段右后下段支在肋下斜切面中可显示支在肋下斜切面中可显示, ,从右后叶支分从右后叶支分出后向外侧略向腹侧行走出后向外侧略向腹侧行走, ,通常仅此一支通常仅此一支而很少见到分支彩图而很少见到分支彩图8-108-10. . 三三 肝动脉肝动脉 肝总动脉发自腹主动脉的第二腹侧支肝总动脉发自腹主动脉的第二腹侧支腹腔动脉腹腔动脉.它向它向右走行于胰头上缘抵达十二指肠第一段上方在向胰头右右走行于胰头上缘抵达十二指肠第一段上方在向胰头右前方分出胃十二指动脉之后前方分出胃十二指动脉之后,称肝固有动脉称肝固有动脉.它通过肝十二指它通过肝十二指肠韧带向上并与肝外胆管伴行于门静脉的腹侧肠韧带向上并与肝外胆管伴行于门静脉的腹侧.在第一肝在第一肝门附近肝固有动脉分成左右两支门附近肝固有动脉分成左右两支.肝右动脉一般穿行于肝总肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间；在少数情况下管与门静脉之间；在少数情况下,肝右动脉走行于肝总管之肝右动脉走行于肝总管之前约前约15%.RHA肝动脉与。