护理查房表格(王枝)150316-.xls

责任护士： 日期：西医诊断中医诊断病情简介：目前治疗： 生物合成人胰岛素（R） 8iu ih Tid0.9％氯化钠2ml+腺苷钴胺1.5mg im Qd0.9％氯化钠250ml+骨瓜100mg ivgtt0.9％氯化钠250ml+银杏25mh ivgtt0.9％氯化钠5ml+沐舒坦15mg 雾化吸入 Qd血糖监测7次/日；会阴冲洗1次/日理疗：疼痛、超声、烤灯、CPM痿症（气滞血瘀）患者姓名 王 枝 性别 男 年龄 69 床号 1 住院号 0108120 参加人员：2、责任护士介绍病情、提出问题及护理措施；参会护士针对病情进行讨论，提出改进措施查房内容中医护理业务查房记录科室业务查房□ 科系业务查房□ 护理部业务查房□个案查房□ 教学查房□ 危重抢救查房□ 整体护理查房□ 护理管理查房□主持人：辅助检查：2015年1月9日，北京大学第三医院核磁检查报告提示：颈椎退行性骨关节病，C3-6椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓内异常信号—水肿或变性，胸椎OFL。

2015年1月23日，北三医院颈椎正侧位提示：颈椎术后改变颈椎退行性变，DISH可能性大2015年1月27日，尿常规提示：白细胞87.8/ul（0-30）；生化全项提示：血糖7.56mmol/L患者18天前，因车祸颈部外伤后，颈部以下感觉消失，四肢不能主动活动，于外院治疗效果不明显10天前转入北京大学第三医院，于2015年1月20日行颈椎后路单开门椎管扩大术，术后皮肤感觉逐渐恢复，四肢主动运动稍好转，2015年1月27日，入我院进一步康复治疗刻下症：四肢主动运动功能障碍，可主动进食，纳食差，夜寐安，留置导尿肌力检查：骨间肌萎缩明显，上肢三角肌左4-级，右3+级；肱二头肌双侧4-级，肱三头肌双侧2-级，双侧腕伸、屈肌1级；指屈肌群2级；夹纸试验（+）；右足拇指背伸肌3级、屈肌3+级；胫骨前肌1级；腓肠肌3级；腓骨长短肌1级；肱四头肌4-级；左足拇背伸肌4级、屈肌4级；胫骨前肌4-级、腓肠肌4级；腓骨长短肌3级；肱四头肌4级；肛门外括约肌轻度收缩患者2015年2月2日出现寒颤、高热，体温38.4，血常规提示：白细胞1.4万；尿常规提示：镜下白细胞满视野予以物理降温，利复星抗感染治疗，病情好转，体温恢复正常，2月4日复查，血尿常规结果未见异常。

既往病史：糖尿病1年，胰岛素注射治疗，血糖控制可高血压1年，最高160/105mmHg，未系统治疗过敏史：无1、阐述本次查房的目的、针对病人进行个体化整体护理责任护士介绍病情3、护士长对本次查房进行总结1颈椎外伤术后 2颈部脊髓损伤 3急性不完全性四肢瘫 4泌尿系感染护理问题及措施一、并发症的预防及护理1 泌尿系感染：（1）每日清洗尿道口，定期更换引流袋、尿管2）防止逆行感染，引流袋、尿管不得高于膀胱位置3）定时夹闭尿管，每隔2-4小时开放1次，在康复期双下肢肌力达到1-2级时，即可予以排尿训练，可用热毛巾外敷膀胱区后，在用手轻轻按摩膀胱区，观察排尿情况，排尿后，可马上约B超，测残余尿，残余尿大于50ml时视为自主排尿不成功，仍需使用尿管4）感染引起发热时：a物理降温，无效者，遵医嘱采用药物降温 b每日定时监测体温，直至体温降至正常 c多饮水，每日量约3000ml以上，给高热量流质或半流质饮食 d卧床休息，加强皮肤护理2 便秘：做好饮食护理，给与高蛋白、高热量、高维生素，易消化食物，如水果、蔬菜、豆类、肉、鱼等，忌辛辣、煎炸食物，多饮水已发生便秘可使用开塞露或服通便药物，并保持肛门皮肤清洁。

3 压疮的预防和护理：截瘫病人因不能活动，皮肤感觉丧失，没有正常皮肤的疼痛刺激信号，是发生压疮的主要原因，另外，长期卧床导致血流淤积，致使皮肤缺血坏死，因此：（1）定时翻身，避免牵拉拽病人，减少摩擦力、剪切力2）保持床单位清洁、干燥、平整，有大小便污染时，及时清洗干净4 预防肌肉萎缩及关节挛缩，防止肢体误用、废用：积极功能训练，早期协助患者进行上肢、下肢有节奏地收缩放松活动，按摩手法轻柔缓慢，鼓励患者进行撑臂、伸屈膝关节等方面的功能锻炼，每日不定期活动数次，每次10分钟，被动活动以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动的次数与实践，活动范围由小到大，逐步使用5 肺部感染的预防及护理：颈椎损伤部位因出血、水肿，压迫脊髓使肋间肌等呼吸肌麻痹，不能自主清除呼吸道分泌物；长期卧床，活动运动减少，均可使肺部感染几率增加1）指导患者做深呼吸运动，如吹气球，协助病人做扩胸运动2）有效咳嗽3）每2小时做翻身拍背1次，拍背时注意力度，这样能起到扩张肺的作用，保持呼吸道通畅4）注意保暖，避免受凉6 下肢静脉血栓的预防及护理：（1）增加下肢的主、被动活动，如膝、踝及指关节的屈曲活动，抬腿活动2）重视病人主诉，若病人有下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。

 （3）注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生二、1 心理护理：患者因突然发生的意外致使截瘫，使患者心理生理承受着很大的压力，往往出现情绪低落、悲观失望，在这种情况下护理人员（1）理解：主动与病人接触、沟通、关心、体贴病人2）给与：给与生活上周密的照料，态度和蔼、认真，操作轻柔3)讲解：用适当的方式，向患者说明病情，以及影响疾病康复的各种因素，解除顾虑，向患者介绍些好转、恢复的病例，使其尽量保持心理平静4）鼓励家属参与，多与患者沟通，不断开导病人，使其安心配合治疗，争取早日康复2 体位护理：保持头、颈、肩一致性活动，翻身时要一个人固定头部，一个人搬弄躯干，轴位翻身，使肢体处于良肢位记录者签字 护士长（或科系护士长或护理部主任）签字护士长点评科护士长/护理部总结。