二级民族医医院评审标准.ppt

二级民族医医院二级民族医医院 评审标准实施细则评审标准实施细则民族医药服务功能民族医药服务功能民族药药事管理民族药药事管理(80(80分分) )综合服务功能综合服务功能 药事管理（药事管理（3535分）分）法律法规、规章、规范性文件v药品管理法 主席令第45号v医疗机构药品监督管理办法 国食药监安【2011】442号v处方管理办法 卫生部令第53号v医疗机构药事管理规定 卫医政发〔2011〕11v中医医院中药房基本标准 中医药发【2009】4号 v医院中药饮片管理规范 国中医药发〔2007〕11号法律法规、规章、规范性文件v抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号v医院处方点评管理规范 卫医管发〔2010〕28号v医疗机构制剂配制质量管理规范》 国家药品监督管理局令 第27号v麻醉药品和精神药品管理条例 中华人民共和国国务院令442号v医疗机构麻醉药品、精神药品管理规定 卫医发【2005】438号法律法规、规章、规范性文件v关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》 国中医药医政发[2010]39号v中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定 国中医药发【2009】7号v药品不良反应报告和检测管理办法 卫生部令第81号v抗菌药物临床应用指导原则 卫医发【2004】285号v医疗机构中药煎药室管理规范 国中医药发【2009】3号民族药药事管理：民族药药事管理：医院民族药药事管理工作符合要求序号评价指标评价指标评价方评价方法法评分细则评分细则1.1建立与完善民族药药事相关制度 。

2分）注注：部门设置及药品的购进、验收、储存、养护、调配及使用等过程的相关制度；查阅相关材料 无民族药药事相关制度，不得分；药事管理制度不健全，扣1分 1.2医院药事管理组织定期对临床使用民族药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族药3分） 依据：依据：医疗机构药事管理规定查阅评审前3年相关资料 未对临床使用民族药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分结构合理、职责履行、记录有无等 民族药药事管理：民族药房设置达到民族药药事管理：民族药房设置达到《《中医医院中药房基本标准中医医院中药房基本标准》》序号评价指标评价指标评价评价方法方法评分细则评分细则2.1设有民族药饮片（原料药、卡擦药，下同）库房、民族药饮片调剂室、民族成药库房、民族成药调剂室、周转库等3分）实地考查 每少1个部门（组），扣0.5分 注：医院未设民族药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议书2.2民族药房应当远离各种污染源，配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施4分）实地考查民族药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣1分。

民族药药事管理：民族药房设置达到民族药药事管理：民族药房设置达到《《中医医院中药房基本标准中医医院中药房基本标准》》2.3民族药房（成药调剂室、饮片调剂室），民族药制剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应4分）备注：备注：中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米实地考察民族药房(成药调剂室、饮片调剂室)、民族药制剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分2.4民族药药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应3分）设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分 民族药药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应v中药储存设备（器具）：药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库v中药饮片调剂设备（器具）：药斗（架）、调剂台、称量用具（药戥、电子秤等）、粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）、冷藏柜、新风除尘设备（可根据实际情况选配）、贵重药品柜、毒麻药品柜v中成药调剂设备（器具）：药架（药品柜）、调剂台、贵重药品柜、冷藏柜 民族药药事管理：民族药房设置达到民族药药事管理：民族药房设置达到《《中医医院中药房基本标准中医医院中药房基本标准》》2.5民族药药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

2分） 注：可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查 民族药药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分 2.6民族药药房主任或副主任中，应当有主管民族药药师以上专业技术职务任职资格的人员 （2分） 查阅本年度人事档案及相关证明材料 不符合要求，不得分 民族药药事管理：民族药房设置达到民族药药事管理：民族药房设置达到《《中医医院中药房基本标准中医医院中药房基本标准》》2.7民族药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和民族药饮片鉴别经验的人员或具有丰富民族药饮片鉴别经验的老药工民族药饮片调剂复核人员应具有主管民族药药师以上专业技术职务任职资格煎药室负责人应为具有民族药药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员应为民族药药学专业人员或经培训取得相应资格的人员 （5分）查阅本年度人事档案及相关证明材料 不符合要求，每人扣1分中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到60%二级医院具有大专以上学历的中药人员不低于40% 2.8制定以民族药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

2分）有无培训计划及其内容和记录？ 查阅审查前2年相关资料 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分 民族药药事管理：民族药药事管理：规范管理民族药 《医院中药饮片管理规范》 序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则3.1h建立民族药饮片（包建立民族药饮片（包括原料药、卡擦药等括原料药、卡擦药等, ,下同）招标采购制下同）招标采购制度，采购程序符合相度，采购程序符合相关规定，供应商资质关规定，供应商资质齐全并对其定期评估齐全并对其定期评估4分） 查阅相关资料（如采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等） 无民族药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣2分评估记录不完整，扣2分 3.2民族药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整4分） 查阅民族药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣2分 民族药药事管理：民族药药事管理：规范管理民族药3.3民族药储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

4分）查阅相关资料，并实地考查民族药有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分养护记录不完整，扣2分 3.4按毒性民族药、麻醉药品管理的民族药管理符合国家的相关法律法规4分） 查阅相关资料，实地考察，并抽查10张毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药处方 未按规定实行双人双锁管理，扣2分；账物不符，扣2分；含毒性民族药、按麻醉药品管理的民族药处方调剂不符合规定，每张扣0.5分 民族药药事管理：民族药药事管理：规范管理民族药3.5建立民族药处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内6分） 查阅相关资料，实地考察，并抽查1日民族药处方和调剂后的民族药处方20张 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）民族药药事管理：参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定民族药药事管理：参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定 序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则4参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定。

5分）饮片名称、处方开具、调剂要统一，对饮片炮制有特殊要求，应当在药品名称前写明现场抽查10种民族药饮片的调剂、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）民族药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣0.5分如没有统一规定的，应当制定本单位中药饮片处方用名与调剂给付规定应符合结合国家标准和民族医药理论民族药药事管理：民族药药事管理：加强医疗机构民族药制剂管理《医疗机构制剂配制质量管理规范》序号评价指标评价指标评价方评价方法法评分细则评分细则5.1有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求5分） 查阅相关资料并实地考察 无院属民族药制剂室，不得分；制剂室不符合相关要求，扣2分 5.2民族药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行5分） 布无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣2分 民族药药事管理：民族药药事管理：加强医疗机构民族药制剂管理 《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》5.3民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定3分）注：如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.3的分数调至5.2，5.2评分细则中“配制记录不完善，扣2分”改为“扣4分”。

查阅相关资料 民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分 民族药药事管理：民族药药事管理：临床药师参与民族药药物治疗，促进安全与合理用药《医疗机构药事管理规定》序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则6.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供民族药咨询服务，促进民族药合理使用2分） 查阅相关资料并实地考查 无临床药师，扣1分；无民族药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分 6.2建立民族药安全性监测管理制度和民族药药品不良反应事件报告制度，按规定报告民族药不良反应3分） 查阅相关资料并抽查3份病历 无制度或无民族药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分 民族药药事管理：民族药药事管理：临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药6.3定期开展民族药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为3分）注：处方合理性及用药动态查看评审前3年相关资料 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣2分 6.4对患者开展民族药及民族药合理用药知识宣传与教育2分）注：药讯或相关的宣传材料查看评审前3年相关资料。

未开展宣传与教育，不得分药事管理药事管理 ：：加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全 医疗机构药品监督管理办法序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备2分） 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分 药事管理药事管理 ：：加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示4分） 查阅相关资料，并实地考查无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分 药事管理药事管理 ：：加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

（2分）查阅相关资料，并实地考查无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分 药事管理药事管理 ：：加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实3分） 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室） 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分 药事管理药事管理 ：：加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录1分） 查阅上年度相关资料无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分 药事管理药事管理 ：：《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致2分） 查阅相关资料，并抽查上年度处方10张 未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。

药事管理药事管理 ：：《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定4分） 抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分 药事管理药事管理 ：：《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预2分） 查阅上年度相关资料 无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分 药事管理药事管理 ：按照：按照《《抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则》》等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制并有监督机制序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则3.1• •h h药事管理组织下设抗菌药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构药物管理小组，人员结构合理、职责明确。

对医务合理、职责明确对医务人员进行抗菌药物合理应人员进行抗菌药物合理应用培训及考核用培训及考核4 4分）分） 查阅相关资料 组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分 药事管理药事管理 ：按照：按照《《抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则》》等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制并有监督机制3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 （1分）查阅相关资料 未纳入考核指标，不得分 药事管理药事管理 ：按照：按照《《抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则》》等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制并有监督机制3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况2分） 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方 无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分 药事管理药事管理 ：按照：按照《《抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则》》等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制并有监督机制3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

2分） 查阅上年度相关资料 每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分 药事管理药事管理 ：按照：按照《《抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则》》等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制并有监督机制3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序 （2分）查阅相关资料 无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分 药事管理药事管理 ：有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应：有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应序号评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件3分）查阅相关资料，并抽查3份病历无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分4.2建立有效的药害事件调查、处理程序 （1分）无药害事件调查、处理程序，扣1分。

谢谢 谢！谢！艾尼瓦尔艾尼瓦尔 13699965292E-mail：：anwar717。