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冠心病冠状动脉侧支循环评估方法：冠状动脉侧支循环的临床评估［关键词］ 冠状动脉；侧支循环；血流；冠状动脉造影冠心病（cad）是全球范围内人类主要的致死原因之一冠状动 脉（简称冠脉）侧支循环能够 减少和改变心肌缺血和心肌梗死面积 ［1］，大量良好的冠脉侧支循环的存在已成为 降低冠心病导致的 负面事件（包括致死率）的重要因素［2］可以认为，冠脉侧支 循 环的评估是冠心病的诊治中一个重要指标鉴此，本文对冠脉侧支 循环临床评估作一综述 1 冠脉侧支循环的组成冠脉侧支循环是指心脏血管吻合网，其关联心脏的不同部位的血 供，存在于心脏病患者和健 康人的心脏的表层及深层浅层主要 存在于动脉交界处人类表浅的侧支血管的数量和内径 相对狭窄（血管内径在20至200um之间），而深层侧支动脉数量及内径较大 （血管内径在 100 至 300um 之间，有时甚至更大）侧支血管形成有三种形式［3］：（1）扩张和重塑：原有的侧支扩 张、开放，使无功 能 侧支发展到有功能侧支血管，此形式一般需 数分钟至数小时［4］2）增粗：血管壁 细 胞分裂、增殖，血管 口径增大3）血管新生：血管壁细胞高度增生，生成新的侧支循 环， 一般需10到14天［5］。

常见径路有前降支与后降支、前间 隔支与后间隔支、对角支 与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与 前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支 之间、钝缘支之间等此外，同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支，形成“桥侧支”相当于冠脉自身搭桥，提供前向供 血解剖学还发现侧支循环经室间隔的占44%，心外膜侧支循环占 32%,动脉远端的侧支循环占18%，桥侧支循环6%影像学不可视的 侧支占14%,丝状连接（直径0.4mm）连接的占35% : 3］2 冠脉侧支循环的特点和功能扭曲为侧支循环的特点，但与心外膜侧支循环相比，间隔侧支循 环扭曲相对较少且普遍较短，也较易被发现［6］正常人或轻度 冠脉病变患者，冠脉侧支循环不易被发现，因为只有在冠状动脉高 度狭窄或闭塞时它才会开放，是心肌缺血损伤时重要的血供来源 而对 心肌损伤程度的最显著限制因素取决于冠状动脉完全阻塞时 侧支循环的形成程度［7］正常冠脉和侧支循环流量受灌注压控 制，冠状动脉绝对楔压是冠脉侧支循环血液供应的指标，可以解 释个体间局部冠脉横断面管径及流速的生物变异度［8］3 临床常用的评估冠脉侧支循环的方法3.1 超声影像学评估冠状动脉侧支循环：部分学者采用心肌造影 超声心动图测定侧枝循环供应、冠脉侧枝派生，进而评估心肌侧 支循环灌注［9］。

x线冠脉造影只能显示内径100um以上的冠状动 脉小血管，对于穿透支及分布于心内膜下心肌的微血管却无法显 示，而心肌缺血最先受累的正是心内膜下心肌对此，心肌超声 造影有明显优势，心肌超声造影的微气泡直径一般在10um以下， 可进入心肌细胞间的毛细血管，在微循环水平评价心肌灌注心肌造影超声心动图可准确显示缺血区心肌的部位和面积正常冠脉血流时，心肌灌注回声 均匀、密集急性闭塞时，由于侧支 循环尚未建立，该冠脉所灌注区域的心肌面临坏死，心 肌灌注出 现异常，表现为充盈稀疏和充盈缺损；随着冠脉闭塞时间的延长， 局部侧支循环逐 渐建立开放，长时间缺血的心肌一部分由于得到 侧支血流的灌注由充盈缺损变为稀疏的低灌 注区，始终得不到侧 支血流灌注的心肌则坏死其优势还表现在操作灵活方便，可反复 床旁 应用因此，心肌造影超声心动图动态心肌灌注显像可以反 映冠脉严重病变情况下侧支血流 开放、建立的过程另一优点是 它不仅可以直接观察心肌内血流信号的分布，还能通过分 析其血 流频谱了解冠脉血流的速度、方向、时相等血流动力学信息，有助 于初步判断侧 支的来源3.2 冠脉造影评估冠脉侧支循环：冠状动脉造影（简称冠造）可 对冠状动脉和侧支循环同时进行评价。

rentrop等第一个完成了冠 造自发可视侧支血管临床研究，并且对侧支血 流进行了简单分级 ［10］：0级：不透光的区域（即梗死远端无造影剂填充）1级： 阻 塞的 动脉旁有侧支灌注，但心外膜节段不可见2 级：心外膜下节 段部分被侧支所充盈3 级：心 外膜下节段全部被侧支循环所充盈 并证明了冠脉侧支显影决定于冠脉侧支系统压力阶差 有学者认 为：冠脉造影对于梗死区域的相关的可视侧支循环的预测有灵敏度 高，特异性低的 特点［11］虽然冠脉造影使用广泛，但它是一种创伤性的检查方法，费用也较昂贵，且冠脉造影定量分 析无法测量室间隔冠脉侧支的内径［12］，只能得到心外膜半定量的结果受现有的 影像系统的空间 分辨率、范围影响，其精度量化侧支动脉的流通能力是有限的，尚 需改进 血管分布密度数字化再处理，形成三维立体图像，计算 机读片可以提高其精度量化侧支动 脉的能力3.3核磁共振成像(mri)评估冠脉侧支循环：临床上，mri在冠状 动脉血流储备及心肌血流 储备测量方面具有对比度高，分辨率高、 无骨骼和气体伪影、可以在任意平面实施三维成像 评估心肌组织 的微循环和心肌血管生成［13］血流量的差异会导致显影差异。

侧支 循环血流量灌注差异会导致心肌血流量减少，表现为阶段性 狭窄段或显影剂延迟3.4正电子发射断层扫描术(pet)评估冠状动脉侧支循环：正电 子发射断层扫描术(pet)冠状动脉疾病核素成像诊断的技术，其有 两个适应症：(1)通过监测静息和运动压力心肌 灌注影像，进行定 性和半定量分析心肌灌注2)通过f_18脱氧葡萄糖的利用率评估 心肌基础代谢，结合灌注测量心肌收缩力降低的区域心肌活力成 像pet是最可靠的非侵入测量心肌血流的绝对量化方法［14］, 可以检测心肌储备微小病变灌注显像，进而监测心外 膜阻塞冠脉 侧支的数量与能力pet定量评估心肌灌注储备能够检测心外膜心 肌梗死侧支循 环的量及能力研究显示：窃血严重程度与静息下 冠脉侧支循环流量数目密切相关，可用来 评估冠脉侧枝循环的传 导和在休息时其功能的重要性18f_fdg对心肌存活的诊断有较高的准确性，对再血管化能提供有力的依据虽然pet在诊断冠心病方面有较明显的优点，但检查费昂贵尚无法作为常规检查3.5 计算机化断层显象（computerized tomography，ct） 评估冠 脉侧支循环：ct冠状动脉 造影特别是64层多螺旋ct出现后已成 为广泛应用的技术。

其几乎没有创伤性，非常安全，所用 时间短， 而且图像质量与dsa造影差异较少其心肌灌注半量化参数同样可 以分析冠脉侧支循环功能［15］ct冠状动脉造影检测侧支循环的 能力受限于侧支循环的评级，即能够可靠的评定rentrop 2级和3 级的侧支循环的存在ct可无侵袭地用于提高伴有侧支循环（rentrop 2级和3级）相关的无q波心梗的阳性检测率［16］, 有利于评估其病情和预后，如心衰、陈旧性心肌梗死、心室运动 障碍和10年的致死率［17］因为侧支循环化的总数是与侧支循 环存在的数量和规模相关，多层螺旋ct对患者心底部冠脉侧支循 环监测的敏感度高［18］，但侧支循环往往潜在性显影延迟也可能 导致冠脉侧支循环被低估3.6血流储备分数（ffr）与冠脉楔压（pw）评估冠脉侧支循环: pijls等发现既往无心肌梗死的稳定性冠心病患者评定其损伤心 肌的侧支循环储备可以直接提供再生侧支循环血流量化的结果， 并首次提出ffr的概念［1］ffr是指冠状动脉存在狭窄病变的情 况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域在 正常情况下理论上所能获得的最大血流之比正常冠状动脉血流从近端向远端流动时，应该没有能量的丢失，因此在整个血流传导系统中，压力保持恒定；但当心外膜血管存在狭窄病变时，血流 通过病变处，大量能量转化为动能及热能，压力的降低反应了能 量的丢失。

心肌阻力储备的降低和跨狭窄的压力阶差成比例，因 此压力测定能代表冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的生理影 响由此可得出：心肌 ffr (ffrmyo) = (pd-pv)/(pa-pv)； 冠状动脉 ffr (ffrcor) = (pd-pv)/ (p a-pw)；侧支循环 ffr(ffrcoll)二ffrmyo-ffrcor=(pw-pv)/(pa-pv) (pd:冠状动脉狭 窄远端 冠脉平均压；pa:最大扩张时主动脉平均压；pv:中心静脉 压；pw为冠状动脉楔压)计算冠 脉与侧支循环ffr关键在测量冠 脉楔压(pw)pw指冠脉完全阻断所测量的冠脉远端的压力，反应 了侧支循环对心肌灌注的作用因为pd 一般远大于pv,在计算 ffrmyo时静脉压力通常可忽略不计但当测量侧支循环时静脉的 压力不能不计，因为pw并不很高这些测量只能在冠脉中进行而 且必须进行冠脉阻断，各数值均需在冠状动脉达到最大扩张时，置 入0.014压 力导丝在狭窄两侧行压力测定pw直接反映侧支血流 的压力，是反映侧支血流量最好的定量指标，但目前对pw的影响 因素和临床意义尚不清楚最近研究发现冠脉形态学上的狭窄，如果没有侧支循环，随着狭 窄的病变的加重，微血管阻力增加将导致ffr的假性增高，如果 侧支循环良好就不会出现以上情况。

因此，侧支循环是否存在可 以有不同血流动力学特征当存在良好的侧支循环时，血管严重狭窄的程度与ffr值呈正性关系ffr不仅能反映冠脉本身的狭窄,还可以反映侧支循环的分布[19] 3.7 c反应蛋白(c_reactive protein, crp)评估侧支循环：c 反应蛋白作为一种炎性标记物,已经被认为是一个冠状动脉疾病 患者严重程度及其预后的独立的危险指标在冠心病患者中，crp/ 超敏crp (hscrp)值与冠脉侧支循环关系密切，呈负相关，即其值 越低，则冠脉侧支循环的形成数量及其rentrop分级增加[20] crp的监测简单方便并且已在临床中广泛应用，但其量化监测侧支 循环尚处于研究阶段，有待于进一步研究综上所述，冠脉侧支循环临床评估方法已有诸多研究，但由于科 技及操作人员技术的限制，如器械设备的精确性和准确度，操作 人员技术熟练度和诊断水平等均有待提高，侧支循环临床定量评 估方法还有待进一步发展参考文献[1] c. richardconti， md,macc，editor_in_chief.coronary artery colla terals [j].clininc cardiology j,2010,33(4)： 188-189.[2] seiler c. the human coronary collateral circulation [j].heart，2003，89:13 52-1357.[3] 韩雅玲，吕树铮，土金悦夫，主编攻克cto_慢性完全闭塞 冠状动脉病变介入治疗[m ].北京：人民卫生出版社，2010，4.[4] meier b, luethy p, finci l, et al. coronary wedgepressure in relation to s pontaneously visible and recruitable collaterals[j].circulation j，1987，75:90 6-913.[5] schwartz h, leiboff rh, bren gb, et al. temporal evolution of the human cor onary collateral circulation after myocardial infarction[j].j amer coll cardio ,1984，4(6)： 1088-1093.[6] daniel e. monopoli， luigi politi， fabio sgura， et al. acut。