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妊娠合并心力衰竭24例诊治研究摘要 目的：探讨妊娠合并心力衰竭（简称心衰）的临床 诊治要点和妊娠结局方法：收治妊娠合并心衰患者24例, 回顾分析临床资料结果：妊娠合并心衰病例中子痫前期并 发心衰37. 5%；先天性心脏病（先心）25%；甲状腺毒症性心 脏病12. 5%；误诊5例（20.83%）输液量过快或过多、低蛋 白血症、呼吸道感染为心衰的常见诱因未发生孕、产妇和 围生儿死亡结论：做好孕前、产前检查；及时发现并处理 引起心衰的病因和诱因，分别制定相应的治疗方案，并适时 终止妊娠可有效改善心功能，剖宫产为宜关键词妊娠合并心力衰竭子痫前期先天性心脏病 甲状腺毒症性心脏病诱因心力衰竭（简称心衰）是妊娠合并心脏病时威胁母婴安 全最重要的并发症，在妊娠期合理防治心衰，一直为产科和 心内科医生所重视2003年3月〜2011年11月收治妊娠合 并心衰患者24例，对临床资料作回顾性分析，以期提高对 妊娠合并心衰的诊治水平资料与方法本组患者24例，年龄19〜39岁，初产妇16例，经产 妇9例，入院时孕周7〜41+3周；单胎22例，双胎2例； 定期产前检查7例，不定期产前检查10例，从未产前检查6 例心功能不全病程7小时〜4周，心功能II级8例，III级 11例，IV级5例。

产前心衰19例，产后心衰5例心脏病和心衰诊断：结合病史、体征并给予辅助检查如 血尿常规、肝肾功能、血电解质、心肌酶学、肌钙蛋白、甲 状腺功能、12导联心电图、24小时动态心电图、心脏彩色 多谱勒超声等，必要时拍胸片（产后），经内科会诊后作出 诊断心衰标准则依据内科学第7版教材[1],心功能分级 采用通用的NYHA的IV级分级法结果心衰的病因：子痫前期并发心衰9例（37. 5%）；先天性 心脏病6例（25%）,其中房间隔缺损2例，房间隔缺损封堵 术后1例，主动脉狭窄1例，室间隔缺损1例，二尖瓣关闭 不全换瓣术后1例；甲状腺毒症性心脏病3例（12. 5%）；围 产期心肌病2例（8.33%）；风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关 闭不全）、非梗阻性肥厚型心肌病、阵发性室上性心动过速、 贫血性心脏病各1例（各4. 17%）0心衰发生时间：产前心衰20例，产后心衰4例7周1 例；25+5〜37周7例；$37周16例妊娠结局：24例心衰患者，1例房间隔缺损封堵术后5 个月，轻度活动即感气喘，孕7周时胸闷、窦性心动过缓， 行人工流产2例甲状腺毒症性心脏病，1例于孕25+5周发 生晚期流产，另1例于孕34+1周病情严重转院治疗。

13例 于心衰控制24小时内终止妊娠；4例在心衰控制后延长妊娠 2〜9天；4例于产后24小时内发生心衰；21例均选择剖宫 产，其中早产5例（1例双胎），新生儿轻度窒息2例，所有 母婴均存活讨论妊娠合并心衰多发生在妊娠晚期，而妊娠期心血管和血 液动力学变化显著，具有发生心衰的高危环境，尤其患心脏 病的孕妇易发生心功能失代偿关键在及时查找病因和诱因 并及早治疗，其治疗原则与未孕者基本相同子痫前期并发心衰：主要原因是全身小动脉痉挛、血压 升高、外周阻力增加使心脏后负荷短期内急剧增加，导致心 肌收缩力降低而心功能失代偿因此，治疗的关键是迅速降 低血压以减轻心脏后负荷，用药原则是平稳降压和不影响心 排出量和子宫-胎盘血流灌注[2, 3]o近几年多选酚妥拉明、拉贝洛尔，效果不佳时合用硝酸甘油，而硝普钠仅用于产后 血压过高同时予西地兰、速尿强心利尿以减轻心脏前负荷、 改善心功能本文9例患者心功能多为III〜IV级，经治疗病 情稳定后，8例于24小时内终止妊娠，1例延长妊娠9天后 终止妊娠产后血压正常，未遗留器质性心脏病变故早期 发现并积极治疗妊娠期高血压是预防心衰最根本的措施妊娠合并先天性心脏病：本文6例，心功能多在II级，除1例早期人工流产，余均较顺利地渡过分娩期，考虑病变 程度较轻，且大多重视孕前及产前检查，尚能耐受妊娠并在 严密监控下结束分娩。

误诊病例：本文3例甲状腺毒症性心脏病，均未作产前 检查，1例诊断“妊娠期髙血压”，2例诊断“重度子痫前 期”，入院予相应治疗2例因输液过多突发急性左心衰；1 例检查发现快速心房纤颤，双侧胸腔积液，左房左室大经 内科会诊考虑“甲状腺功能亢进症（甲亢），甲状腺毒症性 心脏病”，予抗心衰并控制甲亢及其他处理1例剖宫产1 周后复查，病情明显改善出院；1例胎儿流产，病情稳定后 出院；另1例因病情严重转往综合性医院治疗妊娠合并重 度甲亢，妊娠可加重心脏的负担，进而加重了甲亢患者原有 的心脏病变，且流产率、早产率和产前子痫发生率增高[4]o 2例诊断为“重度子痫前期”者，1例心功能IV级，治疗后 在24小时内终止妊娠但术后3天因心功能改善不满意请 外院心内科会诊，考虑“风心二尖瓣狭窄伴关闭不全”，予 硝酸甘油静滴3天，配合其他治疗，病情好转出院另1例 入院前1周已有早期心衰表现，未重视，产后血压仍高，于 35天时发生胸闷、咳嗽、不能平卧来院就诊，内科考虑‘围 产期心肌病”，告知病情后选择转往综合性医院住院治疗 3个月后随访，其病情稳定心衰的常见诱因：本文病例以输液过多过快、低蛋白血 症、呼吸道感染为常见。

尤其是输液问题，4例产后心衰者,3例产前有早期心衰表现未重视，于术前、术中、术后输液过 多过快，加之产褥早期大量组织间液回流体循环导致产后急 性左心衰；另有2例患者入院后为治疗而输入较多液体诱发 急性肺水肿有1/3病例在产后未严格控制输液量，最多日 输液量达3500mlo 一般心衰患者要求每天输液量1000ml以 内，某些药物可用输液泵精确调控此外，子痫前期、甲状 腺毒症性心脏病患者易并发较严重低蛋白血症，常伴有胸腔 和心包积液，而产后回心血量增加使胶体渗透压更进一步下 降，此时最易发生心衰、肺水肿故分娩前后，在心衰控制 后均可给予人体白蛋白或血浆，以提高胶体渗透压；为防循 环血量增加再次诱发心衰，可先给予速尿并严密监测病情 ：3]o本文有3例因产后心衰控制仍不满意而注意到严重低 蛋白血症是问题之一还有5例并发呼吸道感染，其中2例 以咳嗽为主诉就诊，经详细检查发现合并心衰熟知这些诱 发因素，是预防和及时快速诊治妊娠合并心衰的关键之所 在综上所述，必须重视孕前检查，以及时发现心脏病的类 型及心功能状况，决定是否胜任妊娠妊娠者应定期产前检 查，及早发现心衰的早期征象本地区地处经济、医疗较发 达的长三角地区，各级医院有较完善的产前检查体系，故妊 娠合并心衰的病例并不多见。

但部分外来务工者、流动人口 和经济基础较差者，常在不清楚患有心脏病或其他疾病如甲 亢的情况下妊娠，且未定期产前检查，在出现心功能异常时 匆匆就诊，错过早期治疗时期对于妊娠合并心衰者，如常 规治疗效果不满意，要拓宽思路，及时查找原因，切勿固定 思维模式于子痫前期并发心衰中，以免延误了治疗抢救时 机适时终止妊娠可有效改善心功能，目前一致认为以连续 硬膜阻滞麻醉下行剖宫产为宜近年主张对心脏病孕妇放宽 剖宫产指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血液动力学改 变，减轻心脏负担参考文献1陆再英，钟南山，主编.内科学[M].北京：人民卫 生出版社，2008： 165-181.2滕银成，林其德，林建华.子痫前期并发心衰38例 临床分析[J] •中国实用妇科与产科杂志，2005, 21 (10)： 605-607.3杨孜•妊娠期高血压性心脏病的诊治[J].中国实用 妇科与产科杂志，2005, 21 (10)： 584-586.4杨洁，余琳，侯棚钟，等.4种不同病因导致的54例 妊娠期心力衰竭与妊娠结局的分析[J] •中国妇幼保健， 2010, 25 (30)： 4357-4359.。