昏迷课件2009.ppt

广州医学院急诊医学教研室（附一）黄伟青副主任医师昏 迷 的 急 诊 处 理1昏 迷2要 求o了解昏迷的病 因和发病机理o熟悉昏迷的概 念及临床表现o掌握昏迷病人 的识别、急救、转诊和 注意事项3【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态4特 征严重的意识障碍随意运动丧失对外界刺激失去正常反应运动、感觉和反射功能障碍5【发病机理】o意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力包括：意识内容、觉醒状态6【发病机理】意识意 识 内 容觉 醒 状 态• 大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动• 脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保 持觉醒状态7o反 射 弧 ：【发病机理】•实现反射活动的神经 结构•由感受器、传入神经 、神经中枢、传出神 经、效应器组成8临床特点与识别9临 床 特 点10意 识 障 碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态11觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷• 病理性睡眠过多过深 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡• 处于熟睡状态，不易唤醒 • 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答 • 很快又再入睡12昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷• 意识大部分丧失，无自主运动； • 对声、光刺激无反应； • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应； • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在• 对周围事物及各种刺激均无反应 • 对于剧烈刺激或可出现防御反射 • 角膜反射减弱 • 瞳孔对光反射迟钝 • 眼球无运动• 全身肌肉松弛 • 对各种刺激全无反应 • 深、浅反射均消失 13【 识 别 】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断14一、病史详细了解病史• 起病形式 • 首发症状 • 伴随症状 • 现场环境调查 • 工作生活情况 • 过去史15起 病 形 式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者ACVD、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重颅内占位性病变、代谢性脑病等16首发症状以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：17• 有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等现场环境调查18了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况工作生活情况19高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病过去史：20伴 随 症 状o脑 膜刺激征：o抽 搐：o偏 瘫：o呕 吐：o早 期伴随精神症 状：21o按临床表现分级o格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义22格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 法23颅内 颅外（全身性）三、病 因 诊 断 24颅内疾病• 局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等 • 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞 和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性 病等•脑膜刺激征： •常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等25o 原发病变在颅外的脏器o 继发性脑弥散性损害o 脑损害为非特异性o 无局限性神经体征，无脑膜刺激征全 身 性 疾 病26o主要见于：n内分泌与代谢 障碍n严重的感染性 中毒n外源性中毒n心血管疾病n物理及缺氧性 损害n水、电解质平 衡紊乱27病因诊断o病 史o体 检o辅 助检查28体格检查o血压o呼吸o循环（心脏、末梢）o头部情况o瞳孔o眼球位置o皮肤、粘膜o躯体运动功能o有否病理神经反射、脑膜 刺激症等29辅助检查o实验室检查：三大常规、 血糖等o影像学检查：心电图、X 线、CT、MR等30四、鉴别诊断31• 精神抑制状态：癔病• 精神病性木僵 ：精神分裂症• 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变32对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断33急救与处理34急 诊 原 则o及时生命支持措施 o及时病因治疗o恢复脑功能 o防治并发症35维持基础生命功能保持呼吸道通畅o打开气道：如呼吸停止按CPR 处理n 充分吸痰36供氧 维持呼吸功能o监测血氧饱和度o鼻导管给氧37面罩—气囊供氧38气管内插管 人工呼吸机39维持基础循环功能尽快建立静脉通道 判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压40处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷----- 50% GS 40-80ml, iv 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷------输液及胰岛素治疗41高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴处理各种危象42如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等43o院前抢救: 分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。

o院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症急救侧重急救侧重44患者基础生命功能相对稳定及时运回医院抢救院 前 抢 救45院内抢救一般处理： 抢救室或监护室 监测生命体征护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等46加强支持治疗o在监测生命体征的基 础上做必要的脏器功能支持o维持营养和热量o注意水、电解质平衡47脑水肿和脑疝的处理n 高渗脱水剂n 利尿剂n 胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素48病因治疗o低血糖o颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术o大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂o脑膜炎:足量有效的抗生素o癫痫持续状态o全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理49o降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧: 可采用头部降温法o促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等o中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复50转诊及注意事项o病人生命体征相对 稳定，但需进一步治疗o病情复杂社区医院 无法诊疗者51注意事项o转运设施：120救护车o保持呼吸道通畅，维持呼 吸循环功能o避免长途搬运和颠簸o密切监测生命体征o防止各种管道脱落o加强通讯联系o途中抢救52谢 谢！53。