眼科学：葡萄膜病.ppt

葡萄膜炎葡萄膜炎定定 义义 狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、 玻璃体的炎症 解剖部位分类 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎葡萄膜炎的分类葡萄膜炎的分类病因分类 感染性：细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫、梅毒、结核 非感染性：特发性、自身免疫性、风湿性疾病、创伤性 伪装综合征临床病理分类 肉芽肿性 非肉芽肿性临床特点分类 急性/慢性/亚急性 化脓/非化脓葡萄膜炎的分类葡萄膜炎的分类前葡萄膜炎前葡萄膜炎虹膜、睫状体的炎症最常见多合并风湿性疾病（强直性脊柱炎、幼年型类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、结核病、尿道炎及性传播性疾病等）HLA-B27的出现率可高达60%（一般人群中通常不超过6%）症状症状 疼痛 畏光、流泪 视力减退体征1、睫状充血或混合充血 位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血体征2、角膜后沉着物 Keratic precipitates KP定义：房水中的炎性细胞和色素等粘附于角膜内皮，一般分为尘状、细点状、羊脂状三种，多在角膜下方，呈三角形分布，尖端朝向瞳孔区 体征3、房水闪光Tyndall征 由于虹膜血管壁的血房水屏障破坏产生渗出使房水蛋白含量增加，用裂隙灯的点状光或短光带照射时在房水的光学空间见到灰白色房水闪光光带，是眼前段活动性炎症的特有表现 房水细胞 裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。

炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标 有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，称为前房积脓 体征4、虹膜改变（1）虹膜水肿纹理不清（2）虹膜后粘连（3）虹膜膨隆（4）虹膜前粘连（5）房角粘连（6）虹膜结节体征5、瞳孔改变瞳孔缩小梅花状、梨状和不规则状瞳孔瞳孔膜闭体征6、晶状体改变： 色素可沉积于晶状体前表面体征7、眼后段改变 前玻璃体内可出现炎症细胞，偶可见反应性囊样黄斑水肿和视盘水肿中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎定义：一类累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病，多发于青壮年，多累及双眼，通常是慢性炎症症状：视力下降体征： 眼前段改变轻 特征性改变玻璃体雪球样混浊、睫状体雪堤样渗出 视网膜脉络膜损害视网膜脉络膜炎症病灶、视网膜血管炎及血管周围炎、视盘水肿、黄斑囊样水肿 后葡萄膜炎后葡萄膜炎定义：累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病病变：脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎症状症状 无疼痛、畏光、流泪等刺激症状 视力减退、视物模糊体征体征 玻璃体炎症性混浊 视网膜脉络膜浸润灶 弥漫性脉络膜炎或视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎：出血、闭塞 黄斑水肿、渗出 其他：渗出性视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、玻璃体积血、视网膜新生血管、视网膜下新生血管鉴别诊断鉴别诊断急性闭角型青光眼急性结膜炎急性前葡萄膜炎治疗治疗 扩瞳、抗炎扩瞳、抗炎 散瞳针对前段炎症 糖皮质激素前段炎症局部使用，中间和后部炎症全身使用 免疫抑制剂难治性和反复发作的中间和后部炎症 抗生素 其他 睫状肌麻痹剂：重要而关键的措施 作用：解除睫状肌和虹膜括约肌痉挛，防止虹膜后粘连 常用药物： 短效：托吡卡胺 中效：后马托品 长效：阿托品 散瞳合剂：阿托品、肾上腺素散瞳散瞳前段炎症以局部用药为主 、全身用药为辅 以滴眼液为主， 根据炎症程度不同选用不同浓度药物和用药频次常用药物：1%泼尼松龙、0.5%泼尼松龙 0.5%氯替泼诺、0.1%氟甲松龙 0.1%地塞米松 中间和后部炎症全身使用 糖皮质激素糖皮质激素治疗治疗- -中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎1. 视力0.5密切观察 出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗2. 视力0.5需治疗 (1)糖皮质激素：量大、时间长 (2)其它免疫抑制剂 (3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除 治疗治疗- -后部葡萄膜炎后部葡萄膜炎 病因治疗 全身应用糖皮质激素 免疫抑制剂 激光 玻璃体切割术并发症及治疗并发症及治疗 并发性白内障：炎症控制后手术 继发性青光眼：降眼压药物、激光、手术 低眼压及眼球萎缩 黄斑水肿及黄斑退行性改变：抗炎、抗VEGF药物 增生性玻璃体视网膜病变：玻璃体切割术玻璃体炎症、化脓性葡萄膜炎、眼内炎玻璃体炎症、化脓性葡萄膜炎、眼内炎 内源性：转移性眼内炎外源性：外伤性眼内炎 术后眼内炎: 内眼手术后 急性、亚急性、慢性或迟发性感染途径感染途径 内源性：常见于全身感染病灶，细菌经血循环转移至眼内，易发生在免疫力低下或滥用药物的患者 外源性：外伤或手术破坏了眼组织的解剖屏障和正常防御系统，在病原微生物的作用下致使眼内感染发生病史病史外源性者有外伤或内眼手术史 有潜伏期 细菌性：术后1-7天，真菌性：术后3周 内源性：全身疾病史内源性感染性眼内炎表现内源性感染性眼内炎表现视力下降，体征从眼后段开始视网膜水肿渗出视网膜表面有灰白色菌落病灶脉络膜、视网膜血管扩张或出血致密的灰白色玻璃体混浊全眼球炎（累积巩膜、眼眶组织）全身菌血或毒血症，可有寒战、高热可见全身原发性感染病灶外源性感染性眼内炎表现外源性感染性眼内炎表现疼痛畏光流泪、视力下降球结膜充血水肿、结膜囊可有黄色分泌物角膜混浊浸润房水混浊、积脓瞳孔缩小、瞳孔区可有黄白色渗出物虹膜肿胀，纹理消失呈土黄色晶体混浊人工晶体表面或囊袋内可有纤维蛋白渗出膜甚至积脓玻璃体混浊呈灰白色颗粒状或团块状瞳孔区见灰白色反光，眼底看不清辅助检查辅助检查 B超：玻璃体弥漫的颗粒状细小亮点，脉络膜视网膜弥漫性增厚，渗出性或牵拉性视网膜脱离等 眼内微生物检查：房水、玻璃体、分泌物、眼内异物等涂片和培养诊断诊断 临床诊断：病史、体征 治疗性诊断 病原学诊断 细菌培养结果 G+ 56-78%、G- 12-15%、真菌 10-13% G+致病菌: 金黄色葡萄球菌、溶血链球菌、绿脓杆菌 G+条件致病菌: 表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌 G-致病菌：变性杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿单胞杆菌 真菌: 曲霉菌、白色念珠菌玻璃体内注射抗生素局部滴用眼药结膜下或球旁注射全身用药糖皮质激素使用？药物治疗药物治疗玻璃体切割玻璃体切割 切除玻璃体，恢复透明 去除病原及毒素 获取标本，明确病原及敏 直接给药 防治视网膜脱离手术后眼内炎危险因素手术后眼内炎危险因素 手术切口被致病菌污染 手术操作时间长，眼组织损伤程度重 手术器械或材料、手术野、手术室空气被污染 患有结膜炎、睑缘炎、泪囊炎等 术中出现并发症或用抗代谢药物 切口处理不当或愈合不良 糖尿病、血液透析、免疫功能低下等患者手术后眼内炎预防手术后眼内炎预防清除眼附属器病灶: 泪囊炎,睑缘炎及麦粒肿等抗生素 术前滴用抗生素：3 - 4日 术毕结膜下注射抗生素清洗手术野 冲洗结膜囊确保手术器械、材料无菌安全急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 特征：重度全葡萄膜炎，表现为局灶性视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、高度玻璃体混浊、后期视网膜裂孔及视网膜脱离 病因 病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫应答？ 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征症状：视力下降，眼红、眼痛体征前段：细小或羊脂状KP，前房闪辉、前房炎症细胞，多有眼压升高后段：玻璃体炎性混浊，机化条索 视网膜病灶，多发、黄白色、边界清、周边开始向后极部发展 小动脉为主的血管炎变细、闭塞 后期形成视网膜裂孔、网脱诊断：临床体征为主，血清和玻璃体房水的病毒学检测 治疗治疗1.抗病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦2.糖皮质激素：与抗病毒药联合应用3.抗凝药：阿斯匹林4.激光5.玻璃体视网膜手术:提早介入Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征以黑色素细胞为靶细胞的自身免疫性疾病以双眼慢性肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病常伴脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落 临床表现临床表现1.前驱症状: 感冒，头痛，耳鸣，听力下降，头皮过敏2.双眼视力突然下降，程度不同，无眼红眼痛3.早期眼前段无明显炎症，后期出现复发性肉芽肿性前葡萄膜炎4.玻璃体混浊不明显，炎症反应一般较轻 5.早期眼底弥漫性脉络膜炎、视盘炎、视网膜水肿、浆液性视网膜脱离6.晚期晚霞状眼底、Dalen-Fuchs结节7.复发病人以前葡萄膜炎为主，视力下降，无眼红眼痛8.并发症：并发性白内障、继发性青光眼、视网膜下新生血 管膜和增殖性病变典型的典型的FFAFFA表现表现眼外表现眼外表现神经系统：头痛、颈强直、感冒样症状听 觉：耳鸣、听力下降皮 肤：白发、脱发、白癫风治疗治疗 以全身糖皮质激素治疗为主，疗程要足够长 有前部炎症时加用局部糖皮质激素治疗 反复复发以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗Behcet Behcet 病病 以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病，是一原因不明的细小血管炎为病理基础的慢性、进行性复发性、多器官损害的疾病，主要病理改变是闭塞性血管炎 又称白塞氏综合征(Behcetsyndrome)，或眼口生殖器(oculo-oral- genital syndrome)。

1937年由土耳其皮科医生Behcet报告白塞氏病与复发性口腔溃疡关系密切，90%100%的人均可发生复发性口疮但其不仅侵犯眼、口及生殖器，而是可使全身多个系统受累的血管炎性疾病，只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同有些病人先出现12种器官的病损，以后才有其他器官的病损 眼科患者的临床表现眼科患者的临床表现症状：视力下降、眼红眼痛体征：l反复发作的严重的非肉芽肿性全葡萄膜炎：尘状Kp、严重房水闪辉和房水细胞、虹膜后粘连l前房积脓（25）l视力严重下降l玻璃体混浊l视网膜血管炎和视网膜炎l并发症：并发性白内障、继发性青光眼、视神经萎缩全身病变全身病变l口腔溃疡：多发性、反复发作、疼痛明显皮肤损害：结节性红斑、痤疮性皮疹、溃疡性皮炎、脓肿生殖器溃疡：疼痛性，遗留瘢痕其它：关节炎、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道损害、肺部损害等诊断标准诊断标准复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）以下四项中出现两项即可确诊 1.复发性生殖器溃疡或瘢痕 2.葡萄膜炎 3.多形性皮肤损害 4.皮肤过敏反应试验阳性治疗治疗 局部治疗同前葡萄膜炎 全身治疗 1.不宜长期大剂量使用糖皮质激素 2.免疫抑制剂联合小剂量激素 3.足够长的疗程 4.注意副作用强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎急性非肉芽肿性前葡萄膜炎双眼交替反复发作起病急，炎症反应重，前房细胞极多，常见纤维蛋白渗出，虹膜容易后粘连对眼后段影响小，偶见黄斑水肿和视盘水肿治疗：散瞳、局部激素，必要时短期口服激素及时治疗预后好，不能防止复发FuchsFuchs综合征综合征 慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎 轻度炎症 特征性kp：弥漫性分布，细点状 虹膜脱色素 并发性白内障、眼压升高伪装综合征伪装综合征1.葡萄膜炎表现和类似体征而非葡萄膜炎2.眼内肿瘤是最常见的病因3.对激素治疗不敏感眼内淋巴瘤眼内淋巴瘤脉络膜肿瘤脉络膜肿瘤 脉络膜黑色素瘤-成年人最常见眼内恶性肿瘤 脉络膜血管瘤-良性肿瘤，引起网脱，预后差 脉络膜转移癌-乳腺癌、肺癌 脉络膜骨瘤脉络膜黑色素瘤脉络膜黑色素瘤脉络膜黑色素瘤T1W1T2W1脉络膜血管瘤脉络膜转移癌脉络膜骨瘤治疗治疗 脉络膜黑色素瘤-综合治疗 脉络膜血管瘤-PDT、TTT、激光光凝、抗VEGF治疗 脉络膜转移癌-放疗、全身化疗 脉络膜骨瘤观察脉络膜缺损脉络膜缺损脉络膜新生血管膜脉络膜新生血管膜CNVCNV常见引起黄斑部常见引起黄斑部CNVCNV的疾病的疾病 年龄相关性黄斑变性（AMD） 病理性高度近视（PM） 中心性渗出性视网膜脉络膜炎（特发性CNV） 眼组织胞浆菌病，OHS， 其它: PCV、血管样条纹、外伤、肿瘤、医源性等临床症状临床症状123高度近视高度近视CNVCNV 特发性特发性CNVCNV 老年性黄斑变性老年性黄斑变性1. 正常视网膜-RPE将脉络膜和光感受器分隔开2. Bruch氏膜增厚和玻璃疣(drusen)形成，在RPE和脉络膜之间形成一个屏障 3. 脉络膜新生血管（CNV）增生，穿。