儿童社会工作服务指南附录.docx

附录A（资料性附录）接案登记表表A1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式1接案登记表编号：日期： 年 月 日姓名性别年龄1个案来源?服务对象主动求助?社工发现服务对象?转介转介来源转介原因2.家庭成员姓名关系年龄职业是否同住联系方式3儿童囿临的问题和需要(1)(2)(3)社会工作者（签字）附录B（资料性附录）儿童预估表表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式1儿童预估表编号：日期： 年 月 日姓名性别年龄1背景资料接案原因及当时出现的问题(1)(2)(3)家庭背景□ 般豕庭 LJ同风应家庭具体说明：学校表现（包括学前机构）学业表现：口好口一般口差同学关系：口好口一般口差 师生关系：口好口一般口差适应能力：口好口一般口差具体说明：朋辈关系关系好坏：口好口一般口差朋辈交往时间：朋辈交往范围：具体说明：重要成长经历其他2接案评估过程 行为观察与面谈初步评估:问题诊断/介入焦点：口属服务范围，开启个案：确定服务方式：口个别访谈口儿童游戏治疗□家庭 /婚姻治疗□亲职教育/咨询评估结果及□团体治疗口其它介入模式：服务方式备注说明：口非服务范围，建议转介：建议转介资源：口其它专业机构资源口学校资源口社区资源口其它：原因说明与建议：附录C（资料性附录）高风险家庭评估表表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。

表C.1高风险家庭评估表编号：日期： 年 月 日一、被评估者的基本资料监护人或主要照顾者姓名：联系：家庭住址：儿童姓名年龄就读幼儿园/学校二、家庭评估内容□后□无1.家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等.口有□无2.因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾口有□无3.失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾.口有□无4.父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到 适当照顾.□后□无5.家庭中父母因工作过于忙碌 ，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）□后□无6.家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾□后□无7其它，说明：三、已获得的救助资源□后□无1 .相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）说明：□后□无2.已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）说明：□后□无3.已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照顾机构、志愿服务等）说明：□后□无4.有亲属朋友支持，并获得协助，说明：口有□无5.其它，说明：四、个案情况简述五、说明1 .本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得/、到及时满足。

2 .其它部门接受转介时，应注意资料保密.评估人：联系：是否需要跟进服务：口是口否附录D（资料性附录）儿童服务计划表表D.1给出了儿童服务计划表的样式与内容.表Do 1儿童服务计划表编号：儿童姓名：日期： 年 月 日问题描述预期目标具体策略和方法执行者预计执行时间执行状况备注社会工作者（签字）附录E（资料性附录）儿童服务面谈记录表表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式表E.1儿童服务面谈记录表编号：儿童姓名：日期：年 月 日日期/时间地 点目标主要内容评估及反思跟进计划/ 下次面谈安排（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）督导者意见附录F（资料性附录）儿童社会工作者可利用的资源列表表F1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表编号：儿童姓名：日期： 年 月 日资源 回具体 人员联系 方式地址可以提供 的帮助机构资源儿童服务机构（儿童 福利院、婚姻收养登 记处、儿童收养中 心、儿童收养评估机 构、未成年人救助保 护中心、残疾儿童康 复中心等）儿童医院、妇幼保健院民办服务机构（自闭 症儿童康复机构、日间照料机构等）各类基金会社区资源社区居委会社区医院社区志愿者社区组织社区单位附近的派出所、民警学校资源学校校长学校员班主任学校心理咨询老师政策资与行政资源各类相关政策（最低 生活保障制度、临时 救助制度、教育救助 政策、儿童福利政 策、儿童权益保护政 策等）关心下一代工作委员会当地民政部门当地妇联组织当地教育专家当地儿童养育专家其它社会工作者（签字）附录G（资料性附录）儿童服务评估表表G 1给出了儿童服务评估表的样式。

表G1儿童服务评估表编号：日期：年 月 日姓名性别年龄个案描述服务目标服务起止日期提供的服务及进展情况儿童现状结案情况顺利结案转介其它（请注明）介入工作反思跟踪服务计划服务对象意见获得的帮助：口没有提供帮助口提供有用资料口生活适应□ 行为矫正口学习□人际关系支持□ 家庭关系调适口健康服务口经济援助□ 情绪□就业□转介服务口其它（请注明）是否达到预期：口比预期好得多□比预期好□和预期一样口比预期差口比预期差得多督导意见附录H（资料性附录）儿童服务结案表表H1给出了儿童服务结案表的样式表Ho 1儿童服务结案表编号：日期：年 月 日个案姓名性 另年 龄转介者/转介（申请）日期立案/重开个案日期结束个案日期个案性质及简单描述：目标：提供的服务及个案进展：服务对象现状：结案原因：目标达到不能提供所需服务社工认为不适宜继续提供服务（请注明）服务对象不愿意继续接受服务（请注明）情况有变化（如服务对象转学、迁居等）（请注明）其它（请注明）服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否社会工作者（签字）：。