难逆性抗胆碱酯酶药课件.ppt

第二节第二节 拟胆碱药拟胆碱药直接作用直接作用（受体）（受体）间接作用间接作用（抑制（抑制AchE ）） M、、N激动药激动药 Ach M 激动药激动药 毛果芸香碱毛果芸香碱 N 激动药激动药 烟碱烟碱 易逆性易逆性 新斯的明新斯的明 难逆性难逆性 有机磷类有机磷类第一节 胆碱受体激动药•M、、N胆碱受体激动药胆碱受体激动药 乙酰胆碱乙酰胆碱 氨甲酰胆碱氨甲酰胆碱•M胆碱受体激动药胆碱受体激动药 毛果云香碱毛果云香碱•N胆碱受体激动药胆碱受体激动药 烟碱烟碱 一、一、 M、、N胆碱受体激动药胆碱受体激动药乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine, Ach) 胆碱能神经递质，化学性质不稳定，遇胆碱能神经递质，化学性质不稳定，遇水易分解，在体内可被水易分解，在体内可被AchE迅速水解。

迅速水解56其他M、N胆碱受体激动剂•氨甲酰胆碱(卡巴胆碱)－青光眼7二、二、 M M胆碱受体激动药胆碱受体激动药————毛果芸香碱毛果芸香碱 [ 药理作用药理作用] 选择性激动选择性激动M受体，对眼、腺受体，对眼、腺体作用最明显体作用最明显 1) 缩瞳：缩瞳： 瞳孔括约肌收缩瞳孔括约肌收缩 2) 降低眼内压：降低眼内压：前房角间隙扩大前房角间隙扩大 3)调节痉挛：调节痉挛： 悬韧带松弛，晶状体变悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增加，只适合看近物，凸，屈光度增加，只适合看近物，看近物清看近物清楚，看远物模糊楚，看远物模糊眼眼 房水产生及回流房水产生及回流2.2.腺体腺体：分泌增加，以汗腺、唾液腺作用最：分泌增加，以汗腺、唾液腺作用最明显明显〔临床应用〕阿托品中毒的抢救〔临床应用〕阿托品中毒的抢救1.1.青光眼青光眼 闭角型效果好，开角型也可用闭角型效果好，开角型也可用 2.2.虹膜炎虹膜炎 与扩瞳药交替应用与扩瞳药交替应用 三、三、N受体激动药受体激动药——烟碱烟碱 兴奋神经节和神经肌肉接头的兴奋神经节和神经肌肉接头的N受体，产生广泛、复杂的效应。

无临受体，产生广泛、复杂的效应无临床价值第二节第二节 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药胆碱酯酶胆碱酯酶（（cholinesterase）） 部部 位位 特特 点点乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 神经末梢、终板神经末梢、终板 特异性高、作特异性高、作用强用强 假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶 胶质细胞、肝肾胶质细胞、肝肾 特异性低特异性低 血浆等血浆等 Ach Ach 胆碱胆碱 + + 乙酸乙酸整个过程整个过程8080微秒微秒1 1分子分子AchE AchE 每分钟水解每分钟水解3 3××10105 5个个AchAchAchE一、易逆性抗胆碱酯酶药一、易逆性抗胆碱酯酶药 与与AchE 结合，且较牢固，水解较慢，抑制结合，且较牢固，水解较慢，抑制AchE ，，使胆碱神经末梢释放的使胆碱神经末梢释放的Ach堆积，表现堆积，表现拟胆碱作用拟胆碱作用§ 根据对胆碱酯酶抑制的程度可分：根据对胆碱酯酶抑制的程度可分： 易逆性易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明抗胆碱酯酶药：新斯的明 难逆性难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类新斯的明（新斯的明（neostigmine)1. 药理作用：药理作用： 对骨骼肌兴奋作用最强对骨骼肌兴奋作用最强 抑制抑制AchE Ach破坏破坏 促进运动神经释放促进运动神经释放Ach 直接兴奋骨骼肌运动终板上直接兴奋骨骼肌运动终板上N2-R 骨骼肌骨骼肌>胃肠道、膀胱平滑肌胃肠道、膀胱平滑肌>心血管、腺体、眼、心血管、腺体、眼、支气管平滑肌支气管平滑肌2. 临床应用临床应用（（1））重症肌无力重症肌无力 首选首选（（2）术后腹胀气、尿潴留）术后腹胀气、尿潴留（（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速（（4）对抗非除极化型肌松药）对抗非除极化型肌松药 筒箭毒碱中筒箭毒碱中毒毒3. 不良反应不良反应 较少较少 可出现恶心、呕吐、腹痛、肌震颤。

可出现恶心、呕吐、腹痛、肌震颤 胆碱能危象胆碱能危象20常用抗胆碱酯酶药作用比较常用抗胆碱酯酶药作用比较药物药物药物药物特特特特 点点点点主要用途主要用途主要用途主要用途新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明重症肌无力、阵发性室上性心动过速重症肌无力、阵发性室上性心动过速重症肌无力、阵发性室上性心动过速重症肌无力、阵发性室上性心动过速吡斯的明吡斯的明吡斯的明吡斯的明慢、长慢、长慢、长慢、长重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱易吸收、易入中枢、易吸收、易入中枢、易吸收、易入中枢、易吸收、易入中枢、强而持久（眼）强而持久（眼）强而持久（眼）强而持久（眼）青光眼青光眼青光眼青光眼（滴眼时压迫内眦）（滴眼时压迫内眦）（滴眼时压迫内眦）（滴眼时压迫内眦）依酚氯铵依酚氯铵依酚氯铵依酚氯铵快、强、短快、强、短快、强、短快、强、短诊断重症肌无力诊断重症肌无力诊断重症肌无力诊断重症肌无力加兰他敏加兰他敏加兰他敏加兰他敏与新斯的明类似与新斯的明类似与新斯的明类似与新斯的明类似脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症地美溴铵地美溴铵地美溴铵地美溴铵强、持久强、持久强、持久强、持久青光眼青光眼青光眼青光眼21• 原因：原因： •抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶 •直接激动直接激动N2受体，受体， •促进运动神经末梢促进运动神经末梢 释放释放Ach二、难二、难逆性抗胆碱酯酶药逆性抗胆碱酯酶药 --------有机有机磷酸酯类磷酸酯类•有机磷酸酯类与易逆性抗胆碱酯酶药相有机磷酸酯类与易逆性抗胆碱酯酶药相似，只是与似，只是与AchE 结合更牢固，结果使结合更牢固，结果使AchE 失去水解失去水解Ach的能力，导致的能力，导致Ach大大量堆积量堆积，引起一系列中毒症状，引起一系列中毒症状一一 中毒途径中毒途径1 1．口服．口服 误服误服 自杀自杀 非职业性非职业性 食物中毒食物中毒2 2．皮肤、黏膜．皮肤、黏膜 常见于喷洒农药者（逆风向、穿短衣裤）常见于喷洒农药者（逆风向、穿短衣裤）3 3．呼吸道．呼吸道 应注意做好宣教作用，加强防护措施。

应注意做好宣教作用，加强防护措施　　二二 毒理作用吧：持久抑制胆碱酯酶毒理作用吧：持久抑制胆碱酯酶 有机磷酸酯类分子中磷原子与胆碱酯酶丝氨酸有机磷酸酯类分子中磷原子与胆碱酯酶丝氨酸的羟基以共价键牢固结合，生成难以水解的磷的羟基以共价键牢固结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶磷酰化酰化胆碱酯酶磷酰化AchE 随时间的推移，随时间的推移，可生成更稳定的单烷氧基磷酰化可生成更稳定的单烷氧基磷酰化AchE，， 即即“老化老化”三三 急性中毒症状急性中毒症状（（- -））AchEAch(+) MR(+) NRM样症状样症状— 轻度轻度N样症状样症状 中度中度CNS症状症状 重度重度（（1 1））M样症状样症状 眼：眼：瞳孔缩小瞳孔缩小 腺体：腺体：流涎、大汗淋漓，严重口吐白沫流涎、大汗淋漓，严重口吐白沫 平滑肌平滑肌：呼吸道痉挛：呼吸道痉挛 呼吸困难呼吸困难 胃肠道（胃肠道（+ +）） 腹痛、腹泻。

腹痛、腹泻 膀胱逼尿肌（膀胱逼尿肌（+ +）） 尿失禁尿失禁 心血管心血管：（：（- -）心（）心（- -）血管）血管 BPBP下降下降（（2））N样症状样症状 N2受体兴奋表现受体兴奋表现 肌肉震颤肌肉震颤（（3）中枢症状）中枢症状 有机磷酸酯类可使脑内的有机磷酸酯类可使脑内的Ach含量增高而影响含量增高而影响中枢神经，表现中枢神经，表现先兴奋先兴奋（烦躁不安、谵语、抽（烦躁不安、谵语、抽搐）搐）后抑制后抑制（昏迷、呼吸循环衰竭）（昏迷、呼吸循环衰竭）•第三节第三节 胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药 一类能使已被有机磷酸酯类抑制的一类能使已被有机磷酸酯类抑制的AchE 恢复活性恢复活性的药物常用的碘解磷定和氯解的药物常用的碘解磷定和氯解磷定 碘解磷定碘解磷定(PAM)1.1.解毒机制解毒机制（（1））PAM +磷酰化磷酰化AchE AchE + 磷酰化磷酰化PAM（（2））PAM +有机磷酸酯类有机磷酸酯类 磷酰化磷酰化PAM 氯解磷定氯解磷定：副作用小，临床常用。

副作用小，临床常用2.2.临床应用临床应用————有机磷中毒的解救有机磷中毒的解救 对对乐果无效乐果无效，且易引起苯中毒，且易引起苯中毒 不能对抗体内堆积的不能对抗体内堆积的Ach，， 故须与阿托品合用，二者有协同效应故须与阿托品合用，二者有协同效应第四节第四节 有机磷酸酯类中毒的解有机磷酸酯类中毒的解救救•急性中毒的抢救急性中毒的抢救(1)抢救原则抢救原则•迅速清除毒物，防止继续吸收迅速清除毒物，防止继续吸收•积极使用解毒药积极使用解毒药•对症支持治疗对症支持治疗(2(2）抢救的一般措施中应注意的问题？）抢救的一般措施中应注意的问题？ 经经皮皮肤肤吸吸收收者者，，用用温温水水( (微微温温、、忌忌热热) )或或肥肥皂皂水清洗皮肤；水清洗皮肤；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　•经口中毒：洗胃，导泻经口中毒：洗胃，导泻•敌百虫中毒不宜用碳酸氢钠溶液洗胃，因敌百虫中毒不宜用碳酸氢钠溶液洗胃，因其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏•对硫磷中毒不宜用高锰酸钾溶液洗胃，因对硫磷中毒不宜用高锰酸钾溶液洗胃，因其能氧化后毒性更强。

其能氧化后毒性更强特殊解毒药特殊解毒药对症治疗对症治疗------MR阻断药阻断药 须须及早足量反复及早足量反复注射注射阿托品阿托品，，对抗对抗M症状，症状，消除呼吸道阻塞症状，消除部分中枢症状消除呼吸道阻塞症状，消除部分中枢症状对对N N样症状无效样症状无效 对因治疗对因治疗------胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药阿托品化阿托品化指征指征①①瞳孔开始散大；瞳孔开始散大；②②口干、皮干、颜面潮红、心率加快、口干、皮干、颜面潮红、心率加快、四肢转暖；四肢转暖；③③腺体分泌减少、肺部罗音减少；腺体分泌减少、肺部罗音减少；④④意识好转意识好转 意意 义义 阿托品在抢救有机磷中毒时用量较大，阿托品在抢救有机磷中毒时用量较大，不受极量限制，易导致阿托品过量中毒，不受极量限制，易导致阿托品过量中毒，达到阿托品化时表明阿托品已用到足量，达到阿托品化时表明阿托品已用到足量，此时，此时，应减少剂量，延长给药的间隔时应减少剂量，延长给药的间隔时间37观看录像。