慢性骨髓炎的诊治.docx

慢性骨髓炎是化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈， 严重影响患者身体健康和肢体功能，有时会因并发症而致终身残疾慢性骨髓炎多由急性血 源性骨髓炎治疗不当或延误诊治演变而来少数为开放性骨折并发感染所致每当机体抵抗 力降低，病灶处可出现软组织红肿，甚至皮肤破溃，即急性发作1 发病机理急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期由于死骨形成，较大死骨 不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增 厚粗糙如形成窦道，常年不愈如引流不畅，可引起全身症状如细菌毒力较小，或机体 抵抗力较强，脓肿被包围在骨质里，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿(Brodie's abscess)常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时 才有局部红肿和疼痛如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥 散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomg elieisoF Garre)最常发生在股骨和胫骨, 以间歇疼痛为主2 临床表现临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。

如有窦道，伤口长 期不愈，偶有小块死骨排出有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起 急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症 状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作全身健康较差时，也易引起发作由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有 肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬X 线照片可显示死骨及大量较多致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在 布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骨后端有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密加利氏骨髓炎 骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失3 诊断慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及 X 线片表现 不难确诊，但仍需与下列病变鉴别1) 结核性骨髓炎一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等X线片 显示以骨质破坏为主而少有新骨形成2) 骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压 痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据3) 骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现 及 X 线片特征可资鉴别。

4 鉴别诊断①有急性炎症的反复发作史；②皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道流脓；③时有小死骨 排出；④患骨较健侧粗、硬；⑤X线检查见骨增粗，轮廓不规则，密度不均匀，有死腔，多 存在死骨，骨髓腔消失5 治疗5.1 手术方式及其适应证 （1）死骨摘除及窦道搔括术：适用于死腔不大，骨瘘口较大而内有死骨者手术时不需作 切口，或仅将皮肤窦口、骨窦口略为扩大，取出死骨后彻底搔括2）病灶清除术：适用于死腔较大，内有较多、较大死骨，或死腔虽不大，但骨瘘口较小 而内有死骨者，亦适用于局限性骨脓肿（Brodie氏骨脓肿）手术应做到死骨摘干净，死腔 刮干净，痿管疤痕切干净，并将骨凿成底小口大的碟形（Orr氏手术），使软组织得以向内 塌陷，消灭死腔经彻底冲洗，置入青、链霉素粉后创口可一期缝合，或用邻近带肌瓣填塞 再缝皮；若不能缝合时，亦可用凡士林纱布填创口，必要时外包石膏管型，通过换药或每隔 2〜6周更换一次石膏管形，让其二期愈合3） 病段骨切除：适用于切除后不影响功能的锁骨，肋骨，腓骨上中段等慢性骨髓炎5.2 注意事项（ 1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，仅予切开引流 2）包壳未充分形成前，如属骨干大块或整段坏死，不宜手术摘除死骨，否则造成骨折。

3）死骨尚未充分分离前，因不可能彻底清除，且有可能再出现死骨，须暂缓手术4） 开放性骨折感染而有大块死骨者，在骨折未愈合前亦不宜摘除死骨6感染控制6.1 局部载药缓释系统 慢性骨髓炎病灶局部给药，病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百 倍血清浓度低，可避免全身毒副作用缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题， 已成为目前研究的热点从最初的PMMA抗生素链株，明胶海绵，乳酸聚合物，载药基质明 胶，到多孔玻璃陶瓷，羟基磷灰石，最后到磷酸钙人工骨，历经了不断完善和创新过程自 固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200〜300ym的微孔，吸水性好，对加入的抗生素不敏感，可 任意加入抗生素并可使用较高浓度，可降解，组织相容性好，其细小颗粒可填至病灶盲端而 使杀菌作用更为有效，是一种良好的抗生素局部缓释载体6.2 介入治疗 在 CT 引导下，将抗生素用微量注射泵持续给药引流，提高局部病灶给药浓度 对反复发作又未见明显死骨形成的骨与软组织感染，提供了一种新的治疗途径6.3 关节镜治疗 对合并化脓性膝关节炎的股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流 脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗。

比传统开 放手术具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势6.4 磺伏持续湿敷法将骨髓炎病灶清创后开放，行碘伏持续湿敷，再行植骨的方法，可提高 慢性胫骨髓炎的治愈率。