华润武钢总医院门(急)诊病历质量考核评分标准.doc

华润武钢总医院门（急）诊病历质量考核评分标准患者姓名： 科室： 医师姓名： 总分:书 写 项 1项 目 分 值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一般项目（5分） 得分：般 项目5一般项目齐全封面姓名、性别栏尽量要患者 本人或者其近亲属填写急诊就诊时间填写具体到分缺项或填写不规范要求0. 5/项有过敏史写清致敏原（含药物），无药物过敏 史则填写“无”未填写过敏史5诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时 间并签名治疗过程中发现新过敏药物时，未填写过 敏史5未注明时间，未签名1/项二、首诊记录、复诊记录（30分） 得分：首 诊 记 录30主诉1. 简明扼要，不超过20个字，能导 出第一诊断2. 主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史1.简述本次疾病发展诊疗过程，有重 要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚 诊治经过涉及其它医疗机构的，应记 录医疗机构名称及诊疗简要经过无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5无重要鉴别治疗5诊治经过涉及其他医疗机构的，未记录医 疗机构名称及诊疗经过3/项既往史1.既往健康情况，有无特殊疾病或家族史无既往史5记录不规范1/处复 诊 记 录30复诊记 录1. 书写要求在初诊时适当简化：突出 病情变化与疗效；转录重要检查结 果；记录新出现的症状与体征及诊疗 反应2. 门（急）诊实施特殊检查（治疗） 前应履行知情同意谈话手续，并登 记；实施后应及时在门（急）诊病历 中完成相应记录无记录20记录不规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10特殊检查（治疗）后无记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请 上级医师或专科医师会诊无上级医师或专科医师会诊10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成三、体格检查（25分） 得分：体 格 检 查251. 简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊 断意义的阴性体征2. 复诊体检重点检查体征变化及新出现体征无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现体征未记录5/处四、辅助检查（5分） 得分：辅 助 检 查51.记录就诊前在其他或本医疗机构己行的检 查。

包括：医院名称、检查时间、项目、检查 编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等未记录就诊前在其他或者本医疗机构己 行的检查情况5重要检查项目填写不规范1/处五、初步诊断 得分：初 步 诊 断101.诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范无诊断10诊断不确切，依据不充分5主次排列颠倒2诊断用语不规范3六、诊疗意见 得分：诊 疗 意 见201. 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗2. 处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、 剂量和用法3. 特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈 话签字手续4. 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要 时可要求患者签名5. 应注明是否需要复诊及复诊要求处理不合理、不正确20不规范2/处未履行知情同意谈话签字手续20患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者 签名10未注明复诊及复诊要求3七、医师签名医 师 签 名51.医师签名应清晰、可辨，签全名医师未签名5签名无法辨认22.试用期医务人员书写后须有上级医师签名无上级医师冠签字5说明：1.本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价2.评价总分100分，病历等级评价：＞75分为合格；W75分不合格病历。