冠状动脉解剖与介入.ppt

冠脉解剖与冠脉介入冠脉解剖与冠脉介入冠状动脉冠状动脉•冠状冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液壁内、外并将血液转运到毛运到毛细血管床血管床部分的血管部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外心外膜下和心肌壁外——粗大粗大 2.心肌壁内的部分心肌壁内的部分——细小小冠脉造影只能冠脉造影只能显示直径大于示直径大于0.5mm血管血管冠状动脉主要分支冠状动脉主要分支•左冠状动脉左冠状动脉（（LCA, Left Coronary ArteryLCA, Left Coronary Artery）） 左主干左主干左主干左主干（（LM, Left Main Coronary Artery LM, Left Main Coronary Artery ）） 左前降支左前降支左前降支左前降支（（LAD, Left Anterior Decending BranchLAD, Left Anterior Decending Branch）） 左回旋支左回旋支左回旋支左回旋支（（LCX, Left Circumflex Branch LCX, Left Circumflex Branch ））•右冠状动脉右冠状动脉（（RCA, Right Coronary Artery RCA, Right Coronary Artery ））左主干左主干•左冠状左冠状动脉开口于左冠脉开口于左冠窦内（内（98%）或）或窦外（外（2%）。

•左冠状左冠状动脉供脉供应左室、左房、右室前壁和左室、左房、右室前壁和室室间隔前隔前2/3～～3/4的心肌的心肌•LM长度度0～～4cm，多数，多数0.6~1.0cm•LM分支分支: LAD, LCX, 中中间支（支（Ramus medianus ））•理想体位：理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial左前降支左前降支•行程：左主干延行程：左主干延续，沿前室，沿前室间沟走行，沟走行，绕过心尖（心尖（78%），止于心），止于心脏的膈面的膈面•供供应：部分（：部分（45~55%）左室，室）左室，室间隔前隔前2/3, 心尖，右室前壁心尖，右室前壁•分支：分支：对角支角支（Diagonal Branches,D），，前前间隔支隔支（Anterior Septal Artery,S），）， 左左圆锥支支（Left Conus Artery ） 中中间支（支（37%），行程），行程类似第一似第一对角支角支左回旋支左回旋支•行程：沿左房室沟走行，止于心行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面膈面•供供应：左心房壁、左心室（：左心房壁、左心室（15~25%）如）如为左左优势型，型，则供供应40%左心室左心室•分支：分支：钝缘支（支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，左房支，左室前支，左室后支，窦房房结支（支（38%））右冠状动脉右冠状动脉•开口：开口：94%于右冠于右冠窦内，内，6%窦外外•走行：右房室沟内，通走行：右房室沟内，通过心心脏右右缘止于膈面止于膈面•供供应：右房，右室前壁，：右房，右室前壁，25~35%左室左室•分支：右分支：右圆锥支支（ Conus ） 锐缘支支（Marginal Branch） 后降支后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，右室支，窦房房结支，房室支，房室结支支心脏示意图心脏示意图心脏示意图心脏示意图常用投照体位常用投照体位•体位体位缩写：写： 左前斜位左前斜位 （（LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique)后前位即正位后前位即正位 （（AP, Anterior Posterior） 头位位 cranial 足位足位 caudal 侧位位 Lateral冠脉造影体位示意图冠脉造影体位示意图冠状动脉常用体位冠状动脉常用体位•左冠状左冠状动脉：脉： LAO cranial and caudalLAO cranial and caudal RAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial AP cranial LateralLateral•右冠状右冠状动脉：脉： RAO, LAO, AP cranial and caudalRAO, LAO, AP cranial and caudal 左冠状动脉左冠状动脉 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉左冠状动脉 AP Cranial 30间隔支间隔支对角支对角支左冠状动脉左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LADLCX左冠状动脉左冠状动脉 RAO Cranial支架置入处支架置入处3.0*24mm左冠状动脉左冠状动脉 RAO CaudalLCXOM1右冠状动脉右冠状动脉 LAO 45圆锥支圆锥支圆锥支圆锥支PLVPLVPDAPDA右室支右室支右室支右室支锐缘支锐缘支锐缘支锐缘支房室结支房室结支房室结支房室结支80%80%狭窄狭窄狭窄狭窄部位部位部位部位右冠状动脉右冠状动脉 LAO 45圆锥支圆锥支圆锥支圆锥支右室支右室支右室支右室支PDAPDAPLVPLV支架置入处支架置入处支架置入处支架置入处4.0*19mm4.0*19mm右冠状动脉右冠状动脉 RAO 30PDAPDAPLV1, 2PLV1, 2右室支右室支右室支右室支右冠状动脉右冠状动脉 AP Cranial 30优势冠脉优势冠脉Dominance•表示由哪一表示由哪一侧冠状冠状动脉供脉供应室室间隔的隔的膈面和左室的膈面部分膈面和左室的膈面部分•定定义1. 该冠脉到达后十字交叉并冠脉到达后十字交叉并发出出后降支后降支PDA•定定义2. 该冠脉冠脉发出出PDA并同并同时有大的有大的左室后左室后侧支支PLV•85%右右优势, 8%左左优势, 7%均衡型均衡型左优势冠脉左优势冠脉左优势冠脉左优势冠脉 AP Caudal旁路移植血管旁路移植血管 Bypass Graft•1. 动脉脉桥血管：血管： 内乳内乳动脉脉 IMA （（Internal Mammal Artery）） 桡动脉（脉（radial artery））•2. 静脉静脉桥血管血管 大大隐静脉静脉 SVG（（Saphenous Vein Grafts））SVG—OM AP CaudalSVG—OMSVG — RCA LAOSVGLIMA — LAD AP Cranial冠脉斑块的形态学分类冠脉斑块的形态学分类•局限性病局限性病局限性病局限性病变变：病：病：病：病变长变长度度度度< 10mm< 10mm•管状病管状病管状病管状病变变：：：： 病病病病变长变长度度度度10~20mm 10~20mm •弥漫性病弥漫性病弥漫性病弥漫性病变变：病：病：病：病变长变长度度度度>20mm>20mm•偏心性病偏心性病偏心性病偏心性病变变：病：病：病：病变变斑斑斑斑块块偏向管腔一偏向管腔一偏向管腔一偏向管腔一侧侧•同心性病同心性病同心性病同心性病变变：斑：斑：斑：斑块块以管腔中心均匀分布以管腔中心均匀分布以管腔中心均匀分布以管腔中心均匀分布•成角性病成角性病成角性病成角性病变变：病：病：病：病变处变处血管成角血管成角血管成角血管成角>45>45度度度度•狭窄性病狭窄性病狭窄性病狭窄性病变变：病：病：病：病变变血管管腔狭窄但未血管管腔狭窄但未血管管腔狭窄但未血管管腔狭窄但未闭闭塞塞塞塞•闭闭塞性病塞性病塞性病塞性病变变：病：病：病：病变变血管无造影血管无造影血管无造影血管无造影剂显剂显影影影影•不不不不规则规则性病性病性病性病变变：：：：轻轻度的管腔不光滑病度的管腔不光滑病度的管腔不光滑病度的管腔不光滑病变变<25%<25%软斑斑块病病变钙化病化病变溃疡病病变瘤瘤样病病变夹层病病变血栓病血栓病变冠脉冠脉痉挛冠脉肌冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类冠脉斑块的组织学分类AHA/ACC 狭窄病变分型狭窄病变分型•A型型: 局限性局限性 Discrete向心性向心性 Concentric导管易管易进入病入病变 Readily Accessible血管段弯曲血管段弯曲<45度度病病变外形光滑外形光滑 Smooth Contour无或无或轻度度钙化化 Little or no calcification非开口非开口 Non-ostial未累及大分支未累及大分支 No major side branch involved无血栓无血栓 Absence of thrombusAHA/ACC 狭窄病变分型狭窄病变分型•B型：型：管状病管状病管状病管状病变变 TubularTubular•偏心性偏心性偏心性偏心性 EccentricEccentric•外形不外形不外形不外形不规则规则 Irregular ContourIrregular Contour•中度弯曲病中度弯曲病中度弯曲病中度弯曲病变变Moderately tortuousityModerately tortuousity•中度成角病中度成角病中度成角病中度成角病变变Moderate angulatedModerate angulated（（（（45~9045~90））））•中重度中重度中重度中重度钙钙化化化化 Moderate-heavy calcificationModerate-heavy calcification•新近完全新近完全新近完全新近完全闭闭塞（塞（塞（塞（<3<3月）月）月）月）Total OcclusionTotal Occlusion•开口病开口病开口病开口病变变OstialOstial•累及大分支但可以保累及大分支但可以保累及大分支但可以保累及大分支但可以保护护BifurcationBifurcation•血栓血栓血栓血栓 Thrombus presentThrombus presentAHA/ACC 狭窄病变分型狭窄病变分型•C型：型：弥漫性病弥漫性病弥漫性病弥漫性病变变 DiffuseDiffuse病病病病变变血管近端极度弯曲血管近端极度弯曲血管近端极度弯曲血管近端极度弯曲 Excessive tortuosityExcessive tortuosity病病病病变变成角成角成角成角严严重重重重 Extremely angulatedExtremely angulated慢性完全慢性完全慢性完全慢性完全闭闭塞塞塞塞 Total OcclusionTotal Occlusion（（（（>3m>3m））））累及大分支且无法保累及大分支且无法保累及大分支且无法保累及大分支且无法保护护 Inability protect major Inability protect major side branchside branch变变性伴性伴性伴性伴纤维纤维化的化的化的化的桥桥血管病血管病血管病血管病变变 Degenerated SVGDegenerated SVG冠脉血流分级冠脉血流分级•TIMI分分级（（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI））•TIMI 0TIMI 0级级：：：：闭闭塞塞塞塞远远端血管无血流端血管无血流端血管无血流端血管无血流•TIMI 1TIMI 1级级：：：：病病病病变远变远端血管有前向血流端血管有前向血流端血管有前向血流端血管有前向血流, , 但不能充盈但不能充盈但不能充盈但不能充盈 远远端血管床端血管床端血管床端血管床•TIMI 2TIMI 2级级：：：：造影造影造影造影剂剂能能能能缓缓慢充盈慢充盈慢充盈慢充盈远远端血管床（端血管床（端血管床（端血管床（>3>3个个个个 心心心心动动周期）周期）周期）周期）•TIMI 3TIMI 3级级：：：：造影造影造影造影剂剂迅速充盈和清除迅速充盈和清除迅速充盈和清除迅速充盈和清除 （（（（ < 3< 3个心个心个心个心动动 周期）周期）周期）周期）左主干局限性病变左主干局限性病变治疗前治疗前治疗后治疗后开口病变开口病变成角病变成角病变溃疡及偏心病变溃疡及偏心病变迂曲病变迂曲病变严重钙化病变严重钙化病变血栓病变血栓病变夹层病变夹层病变SVG病变病变分叉病变分叉病变分叉病变分叉病变 — 铲雪效应铲雪效应对吻球囊对吻球囊 Kissing BalloonPTCA的手术过程示意图的手术过程示意图典型病例介绍典型病例介绍•患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，4848岁岁•危危危危险险因素：因素：因素：因素：HBP22HBP22年，混合性高脂血症年，混合性高脂血症年，混合性高脂血症年，混合性高脂血症1212年年年年•主主主主诉诉“ “活活活活动时动时胸痛胸痛胸痛胸痛1 1月，持月，持月，持月，持续续胸痛胸痛胸痛胸痛10h ”10h ”于于于于2003.4.152003.4.15入院入院入院入院•ECG：：II,III,avF STII,III,avF ST抬高抬高抬高抬高1mm1mm；；；；III,AVF III,AVF 为为QrQr形形形形,T,T波直立；后壁右室波直立；后壁右室波直立；后壁右室波直立；后壁右室导联导联STST平，平，平，平，T T直立直立直立直立•化化化化验验：：：：FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L CK CK峰峰峰峰值值1534U/L1534U/L，，，，CKCK－－－－MBMB峰峰峰峰值值47U/L47U/L左冠造影左冠造影LMLM，，，，LCXLCX无无无无明显狭窄，明显狭窄，明显狭窄，明显狭窄，LAD LAD 分出分出分出分出S1S1处处处处90%90%偏心狭偏心狭偏心狭偏心狭窄，窄，窄，窄，S1S1开口开口开口开口90%90%狭窄，可狭窄，可狭窄，可狭窄，可见侧支循环供见侧支循环供见侧支循环供见侧支循环供应应应应RCARCA右冠造影右冠造影RCA RCA 第一转第一转第一转第一转折前完全闭折前完全闭折前完全闭折前完全闭塞，塞，塞，塞，TIMI TIMI 血血血血流流流流0 0级级级级RCA 球囊扩张球囊扩张球囊球囊球囊球囊Stormer Stormer 3.0*20mm 3.0*20mm 6~8atm6~8atm扩扩扩扩张张张张8~30”8~30”RCA 球囊扩张后造影球囊扩张后造影扩张后扩张后扩张后扩张后RCARCA血血血血流恢复接近流恢复接近流恢复接近流恢复接近TIMI 3TIMI 3级级级级原闭塞处仍原闭塞处仍原闭塞处仍原闭塞处仍75%75%残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄，中段有一处中段有一处中段有一处中段有一处70%70%左右局限左右局限左右局限左右局限性狭窄性狭窄性狭窄性狭窄RCA 支架定位支架定位将支架定位将支架定位将支架定位将支架定位于原闭塞部于原闭塞部于原闭塞部于原闭塞部位，位，位，位，支架为支架为支架为支架为Devon Devon 4.0*19mm 4.0*19mm 支架置入支架置入支架释放压支架释放压支架释放压支架释放压15atm *20”15atm *20”最终结果最终结果术后术后术后术后 支架置入处无残余支架置入处无残余支架置入处无残余支架置入处无残余狭窄，血流狭窄，血流狭窄，血流狭窄，血流TIMI 3TIMI 3级级级级 术前造影术前造影术前造影术前造影 处理处理LAD 病变病变8 8天后天后天后天后处理处理处理处理LADLADLAD 术前、术后比较术前、术后比较LAD LAD 置入置入置入置入 Devon 3.5*19mm Devon 3.5*19mm 支架，释放压支架，释放压支架，释放压支架，释放压15atm 15atm 最终结果理想最终结果理想最终结果理想最终结果理想半年后复查半年后复查复查见复查见复查见复查见LADLAD支支支支架内轻度内膜架内轻度内膜架内轻度内膜架内轻度内膜增生增生增生增生20~30%20~30%无再狭窄无再狭窄无再狭窄无再狭窄半年后复查半年后复查RCA RCA 复查支架内复查支架内复查支架内复查支架内内膜增生内膜增生内膜增生内膜增生< 30%< 30%中段病变与前比中段病变与前比中段病变与前比中段病变与前比较未加重，建议较未加重，建议较未加重，建议较未加重，建议药物治疗随访药物治疗随访药物治疗随访药物治疗随访。