结核病的诊断和治疗.ppt

肺 结 核感染科呼吸病区 陈章主任结核病是史前即已存在的疾病结核病是史前即已存在的疾病• 公元前3700-1000年, 埃及时代的木乃伊 (TB spine, Cold abscess )--- 痨病•1837年, 更名为肺结核病因不明，一直不能得到有效治疗, 其发病率和死亡率非常高•1865年, 传染病Robert Koch and his discover of TB in 1882Robert Koch and his discover of TB in 1882Robert Koch (1843–1910), who discovered TB in 1882. Nobel Laureate Physiology or Medicine, 1905. The title page of Robert Koch's original article published in Berliner Klinische Wochenschrift on April 10, 1882. This journal is no longer in existence 肺结核的病因,一种分支杆菌，开放性（有传染性的，涂片阳性）非开放性（无传染性，涂片阴性）患病率 病例数 •肺结核 367/10万 500万 •菌阳肺TB 160/10万 200万 •涂阳肺TB 122/10万 150万 •死亡率 8.8/10万 13万/年 •耐药率 初始耐药率 18.6 %继发耐药率 46.5 %•地区患病率差异大中国是结核病高负担国家之一中国是结核病高负担国家之一( (2000年全国结核病流行病学抽样调查)近一半人口(5.5亿, 44.5%)感染了结核菌, 高出全球1/3人口感 染的水平。

特点: 高感染率、高患病率率、高死亡高、递降率低，中青年患病多、地区患病率差异大 全全 球球 MMD D R R- -T T B B和和X X D D R R- -T T B B高高 负负 担担 国国 家家WHO：1/7 结核病人在中国!1/4 耐多药结核病人在中国！结核病感染的结核病感染的“ “冰山现象冰山现象” ”概 述结核病是结核杆菌引起的 慢性传染病，可累及全身多个 脏器，但以肺结核最为常见， 排菌病人为社会传染源，人体 感染结核菌后不一定发病，只 有在抵抗力比较低时才会发病 ，是全国十大死亡病因之一一）结核杆菌＊主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型 和牛型为主要病原菌 ＊属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养 基上培养需４－６周才能繁殖为菌落 ＊涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜 检为细长、稍弯的杆菌 ＊对外界抵抗力较强，阴湿处可生存５月以 上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭 菌方法二）结核菌的成分与致病作用（三）病灶中不同生长速度的菌群Ａ群：代谢旺盛不断繁殖， 致病力强，传染性大，也容 易被抗结核药杀灭 Ｂ群：在吞噬细胞内的酸性 环境中受抑制的结核菌，只 对少数药物敏感，是复发的 根源。

Ｃ群：为偶然繁殖菌，同Ｂ 群 Ｄ群：为休眠菌，一般耐药 ，但逐渐被吞噬细胞消灭四）传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺 结核病人，尤其是痰涂 片阳性而有没有经过治 疗的患者痰液传播途径：主要通过呼吸 道传播，吸入后引起肺 部感染，次要途径是经 消化道进入人体五）人体的反应性• 免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力（ 先天免疫力）是非特异性的 • 接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力（ 后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核菌 杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合 • 结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞 的致敏和细胞吞噬作用的增强 • 结核菌侵入人体后４－８周，身体组织对结核菌 及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属 于第Ⅳ型（迟发型变态反应），使局部出现渗出 炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减 退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性• 免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破 坏，但对细菌也不利 • 严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱 免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌 素试验无反应 • 入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应 的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归 。

• 肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞 携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传播 （隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核 • 成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗） 机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起 局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在 再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性， 甚至干酪变质、液化而成空洞六）发病机制• 吸入肺泡的结核杆菌被吞噬细胞吞噬后可被杀灭 但结核杆菌数量多或毒力强时，可因其大量繁 殖导致肺泡吞噬细胞溶解、破裂，释放出的结核 杆菌可再感染其他吞噬细胞，经吞噬细胞处理的 结核杆菌特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏， 机体可产生两种形式的免疫反应 • （1）细胞介导的免疫反应（CMI）：是机体获得 性抗结核免疫力最主要的免疫反应 • （2）迟发型超敏反应（DTH)：是机体再次感染结 核杆菌后对细菌及其产物产生的一种超常免疫反 应七）结核病灶的播散二.病理（一）结核菌引起的基本病变＊结核菌侵入人体后引起炎症反 应，细菌与人体抵抗力之间的 较量互有消长，可使病变过程 十分复杂，但其基本病变主要 有渗出、增生和变质三个方面.１.渗出为主的病变 ＊充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有 中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细 胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌， 往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有 时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完 全吸收消散。

2增生为主的病变• 开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞 噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细 胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞”，从而形 成结核病的特征性病变－结核结节，“结核”由此 得名 • 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生 性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成３.变质为主的病变• 常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶 化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗 出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏 死，这是一种彻底的凝固性坏死 • 大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆， 状似干酪，故名干酪样坏死４.三种病变可同时存在于一个肺部病灶 但往往有一种病变为主，干酪样坏死病 灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部 分被吸收，部分被支气管排出后形成空 洞也可在肺内造成支气管内播散三.结核病的临床分型１.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸 入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶 ，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺 通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎 ，原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死， 肺部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎 统称为原发综合征，多发生于儿童。

临床表现• 症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽 、食欲不振和体重减轻，数周好转 • Ｘ线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大 • 绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化 • 可在人体过敏状态下引起胸膜炎 • 肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见 • 结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因 抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑 、泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其 中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能 ２.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发 展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺 外结核病灶破溃到血管引起 • 急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型 结核病的一部分，起病急，有全身毒血症 状，常可伴发结核性脑膜炎 Ｘ线显示肺内病灶细小 如粟粒、等大、均匀地播 散于两肺早期病灶在透 视下不够明显易误诊为其 他发热性疾病亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当 人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血 行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、 新旧不等，较对称地分 布在两肺上中部临床可 无明显中毒症状，病情 发展也较缓慢，病人常 不自觉３.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结 核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感 染。

是肺结核中一个主要类型，可出现多种 病变形式• 以浸润病变为主• 以增殖病变为主肺结核的演变过程四.肺结核的临床症状和体征典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热 、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血但多数病 人病灶轻微，常无明显症状，经Ｘ线健康检查才被 发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可 追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高 度毒性症状和呼吸道症状，经Ｘ线检查，往往是急 性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见 到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管 炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重 症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血 症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使 用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊 一）症状• 全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重 减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热， 妇女可有月经失调或闭经 • 呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰 呈粘液性或脓性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低热 ，如持续不退，多提示结核病灶播散 • 大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒 息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀 。

• 炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重 ，一般不剧烈 • 慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚 至紫绀 • 并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难二）体征• 早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征 • 病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊 音听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸 音 • 肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨 上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时 对诊断有参考意义 • 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时， 则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊 音，而对侧可有代偿性肺气肿征象五.肺结核的实验室检查• 结核菌检查• Ｘ线检查• 结核菌素试验和其它（一）结核菌检查• 痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据 • 痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量＞10万 条／ml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源 • 厚涂片法能提高发现率 • 荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查 • 无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查 找结核菌 • 成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找 • 痰菌量较少，可用集菌法 • 培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖 能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。

二）影象学检查• 肺部Ｘ线片、荧光透视外，必要时采用点片或特 殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影 等胸部ＣＴ检查也有帮助 • 肺结核常见Ｘ线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸 润性病灶、干酪性病灶和空洞 • 病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间 较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内 播散迹象 • 病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞 形成，均属活动性病变 • 条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变， 或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶 三）结核菌素试验 1.旧结素（OT）：• 旧结素（Ｏ。