二级医院评审工作汇报（四）.doc

欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!二级医院评审工作汇报 岳普湖县人民医院 关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查 的汇报 尊敬的各位领导、各位专家： 我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢 一、医院基本概况： 我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2021年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用 医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务 医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占84%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、icu、血透室等10个二级科室 医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 1必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备 医院经过近几年的发展，先后投资2021余万元购置了ge双排螺旋ct机及后处理工作站、数字化摄影dr机、c臂x光机；dbs-420大型全自动生化分析仪、bc-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备 2021年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标 今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2021年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。

预计今年门诊量达到4万人次，住院1.5万人次，手术2021台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下，重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告： 二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进 2021年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 2甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标 三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 3者安全目标管理等10余项考核标准。

强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高 四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全 1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全医务科、护理部分别制定相关质量考核标准成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度 为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次通过培训学习 4使卫生技术人员医疗技术不断提高 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等 规范医疗文书重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况 医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 5倒事件未发生一例手术部位识别错误 4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录每级医师只能作相应级别的手术开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展 5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化内科于2021年10月份分成了内 一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行 2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 6高病人的生活质量 3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评 1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。

科室人员能按照标准操作规程来规范工作 2.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议 3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评 4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等 针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目 2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管 3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限） 4.科室2021年未开展poct（血糖）室间质评 5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准已申请在协调中） 76.未建立实验室信息管理系统，科室未安装lis系统，所以检验报告时限（tat）及检验报告单格式无法统一。

无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统 4.）外二科成立于2021年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病 泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者。