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腹腔镜淋巴结清扫能否达到宫颈癌根治术的要求作者：姚书忠 作者单位：中山大学附属第一医院，广东广州，510080【关键词】 腹腔镜淋巴结宫颈癌根治术腹腔镜手术作为一种微创手术，具有住院时间短、创伤少、恢复快等特点，对肿瘤患者, 更有助于术后其他辅助治疗的进行腹腔镜手术H 1990年开始用于妇科恶性肿瘤的治疗， 此后无论是手术技巧还是仪器设备均有了很大的改进，目前许多复杂的妇科恶性肿瘤手术均 可在腹腔镜下完成，并且并发症和中转开腹率均明显下降，而恶性肿瘤的复发率并未增加 许多妇科恶性肿瘤的手术分期均包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术均可行腹腔镜手术，腹 腔镜可以发现淋巴转移、对患者的治疗及预后均有重要作用对于早期子宫颈癌和局部晚期 了宫颈癌患者，淋巴结清扫术既可达到治疗目的，又可为制定进一步治疗方案提供依据因 此，腹腔镜淋巴结清扫术在治疗早期了宫颈癌患者中起非常重要的作用1腹腔镜淋巴结清扫的发展随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜手术己由开始的诊断性腹腔镜发展为治疗性腹腔 镜，广泛用于妇科良性疾病的诊治，更有学者开始尝试用于妇科恶性肿瘤的治疗1991年, Querleu等［1］报道了 39例腹腔镜淋巴结清扫手术。

1992年，Nezhat等［2］于腹腔镜下行广泛 了宫切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗I A2期了宫颈癌患者目前已证实腹腔镜 下盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术与标准的开腹手术一样，是一种安全有效的术式至1996 年，Spirtos等［3］系统描述了III型腹腔镜下广泛全子宫切除及淋巴结清扫术，首先完成腹主 动脉及盆腔淋巴结清扫，然后分离膀胱侧间隙和右•肠侧间隙，充分切除宫旁组织及了宫紙骨 韧带，最示切除阴道上部分此术式的开展使妇科恶性肿瘤患者也可接受腹腔镜这一微创手 术进行治疗此后，腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤逐渐开展起来2腹腔镜淋巴结清扫的手术技巧处理完附件后，剪开腰大肌表面腹膜，达圆韧带进入腹壁处，在此处剪断圆韧带，暴嘉 需要清扫的淋巴结范围先沿骼内动脉表面分离骼内动脉鞘，在其内侧分离输尿管，解剖出 岚肠侧间隙在其外侧解剖，进入膀胱侧间隙，此间隙的内侧为膀胱壁，外侧为盆壁的闭孔 肌及提肛肌，两者Z间为闭孔窝，其内有闭孔血管和神经将腰大肌表面结缔纟R织分离，注 意保留生殖股神经在腰大肌与篦外血管Z间分离，进入闭孔贞，将淋巴脂肪纽•织白盆壁分 离将懺外血管推向内侧，即可在其下方分离出闭孔神经。

淋巴结清扫由像总血管开始，先 切开骼总及鸽外血管鞘，分离位于其表面的淋巴结缔组织篦外淋巴结清扫的下界要达腹壁 下血管及腹股沟韧带此处可分离出腹股沟深淋巴结，并暴露出跨过骼外动脉的旋骼深静脉 将骼外动静脉完全分开，将动、静脉鞘剥离，清除其上的淋巴组织最后自骼外血管下方开 始，向内侧分离并切除位于闭孔内的淋巴结脂肪组织，下至盆壁，上至篦内外血管分叉处 暴嘉位于闭孔禹的闭孔动脉、静脉和神经尽量避免损伤闭孔神经位于闭孔窝内的淋巴结 清除后，遇血管出血，可用双极电凝凝固止血在行盆腔淋巴结清扫时，右侧僭总静脉暴嘉 比较明显，容易受损伤，因此在清扫此处淋巴结时要特别注意避免血管损伤在分离血管鞘 时，用力牵拉纟H.织使其与血管Z间形成一间隙，便于分离若术中发现酩总淋巴结转移，应 进一步淸扫腹主动脉旁淋巴结3腹腔镜淋巴结淸扫的效果对于腹腔镜淋巴结清扫治疗子宫颈癌的效果，应结合腹腔镜广泛全子宫切除或阴式广泛 全了宫切除同步分析oSpirtos等［4］于2002年报道腹腔镜手术治疗78例早期子宫颈癌患者, 94%经腹腔镜完成手术，平均手术时间205min,平均出血225ml,仅1例输血，3例膀胱损 伤，1例输尿管阴道痿形成;平均切除淋巴结34枚，其中11.5%阳性;随访3年，复发率5.1%。

现在越来越多的学者认为腹腔镜淋巴结清扫术治疗妇科恶性肿瘤、特别是子宫颈癌安全有 效Dottino等［5］报道94例腹腔镜盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，平均切除盆腔淋巴结 11・9枚，平均切除腹主动脉旁淋巴结3.7枚随着手术技巧的熟练，切除的淋巴结数会继续 升高，Kohler等［6］则报道平均切除16.9〜21.9枚盆腔淋巴结，而且，腹主动脉旁淋巴结切 除数在9年中由平均5.5枚增加到1&5枚，手术技巧有了进一步提高与剖腹手术相比，腹 腔镜手术也可切除相同数量的淋巴结，腹腔镜淋巴结清扫术是一种安全、合适的手术方式 Abu Rustum等⑺比较腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术与剖腹手术的效果，发现 腹腔镜手术具有安全、可行及术示病率低的特点两组患者年龄、体重指数、疾病分期、切 除的淋巴结数目并异无统计学意义腹腔镜手术较费时，但住院天数及术中出血量明显少于 开腹手术Pomel等凶报道了 50例I A2及I B1的子宫颈癌患者行腹腔镜广泛全了宫切除 及淋巴结清扫术，术后5年生存率达96%o Chen等［9］报道295例子宫颈癌患者经腹腔镜广 泛全子宫切除术后平均切除淋巴结22枚(17〜41枚)，阳性27.1%,随访8〜76个月，平均 36.45个刀，48例(16.3%)复发或转移，43例死亡，5例(1.7%)带瘤生存。

Berta等［10］比较 了剖腹手术与腹腔镜手术切除前哨淋巴结、总淋巴结数及患者的治疗效果，发现开腹手术切 除的前哨淋巴结及总淋巴结均数分别为2.5枚和21.6枚，而腹腔镜组分别为2.55枚和18.9 枚，两者旁异无统计学意义手术出血量及住院时间腹腔镜组明显少于剖腹组术后分别随 访35个月及22.5个月，两组总生存率和无瘤生存率差异均无统计学意义孟元光等［11］选 择早期子宫恶性肿瘤患者43例，其中15例行腹腔镜了宫广泛切除、盆腔淋巴结切除术，28 例行传统开腹术，术中出血量、并发症、手术时间、术后住院时间两组差异无统计学意义 而淋巴结切除数及术后功能恢复情况，腹腔镜手术明显优于开腹手术作者认为，腹腔镜下 广泛全子宫切除术、盆腔淋巴结切除术可获得满意效果4腹腔镜淋巴结清扫的并发症腹腔镜淋巴结清扫术的并发症主要是血管损伤及闭孔神经损伤，其次是输尿管、膀胱及 肠管损伤，其中以血管损伤最为常见腹腔镜手术并发症的发生率与开腹手术基木相同，并 发症的发生与术者的经验密切相关，多数并发症可在腹腔镜下及时处理，但有时仍需中转开 腹Chi等［12］冋顾分析了 10年中1 400例妇科恶性肿瘤手术，总并发症发生率为9%,作者 认为腹腔镜下可完成复杂的妇科恶性肿瘤手术，并具有较低的并发症及小转开腹率，而且更 加微创。

颜笑健等［13］报道190例腹腔镜子宫恶性肿瘤手术，发生大静脉损伤6例,发生率 3.33%,其中骼总、骼外、骼内静脉各损伤2例6例大静脉损伤中,除1例修补撕破的骼总 静脉壁营养支失败而中转开腹外，余5例均在镜下修补成功Chen等［9］用腹腔镜手术治疗295 例子宫颈癌患者，在行淋巴结清扫术时7例发生血管损伤，发生率2.37%, 5例镜下修补成 功，避免中转开腹腹腔镜淋巴结清扫术血管损伤与手术操作的娴熟稈度有关木人到目前 为止已完成近百例腹腔镜淋巴结清扫术，未发生血管损伤5腹腔镜行盆腔淋巴结清扫术的优势腹腔镜手术开阔了术者的视野，根据镜了进入的方向和深度，手术部位的暴露比开腹手 术清晰、容易，且避免了腹壁巨大切I」对患者的创伤，术中使用超声刀及PK刀等先进器械 遇小血管出血可迅速凝固止血，腹腔镜的放大作用使术者对解剖结构的辨认更加清晰，可清 楚辨认血管避免出血腹腔镜手术可以清扫开腹手术所不能触及的盆腔淋巴结，其中包括闭 孔神经下方的淋巴结随看腹腔镜技术的提高及仪器设备的改进，腹腔镜行盆腔淋巴结清扫及广泛了宫切除术 越来越被广大术者所接受，切除的淋巴结数量己达到或超过开腹手术，而出血量则明显少于 开腹手术，己达到英至超过开腹手术的效果。

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