医学专题—胆肠Roux-en-y吻合有关问题2428.ppt

胆肠胆肠Roux-en-y吻合有关吻合有关(yǒuguān)问题问题第一页，共二十六页n胆肠吻合是胆道疾病中常用的一种手术方式，这种手术方式对胆道梗阻性疾病的治疗(zhìliáo)上起到极其重要的作用目前胆肠吻合应用十分广泛第二页，共二十六页一、胆肠吻合的演变一、胆肠吻合的演变(yǎnbiàn)历史和过程历史和过程Ø1、1882年，Ven Winiwarter首次报告采用胆囊空肠吻合治疗胆总管梗阻Ø2、1905年，Mayo报告第一例用十二指肠胆管吻合术治疗胆囊切除术中发生胆管损伤的胆管狭窄Ø3、1893年，瑞士Roux发表Roux-en-y胃空肠吻合术，y意指胃空肠吻合术后两肠袢所成形态Ø4、1907年，Roux用Roux-en-y肠袢做远离食管间置术以治疗食道梗阻Ø5、40年代的美国Allen首先采用Roux术式重建胆道功能，恢复胆肠连续性，成为今日经典(jīngdiǎn)的Roux-en-y胆肠吻合Roux-en-y吻合术应用十分广泛第三页，共二十六页Ø6、1942年，Whipple将Roux-en-y吻合术用于胰十二指肠(shí èrzhǐcháng)切除术后消化道重建。

Ø7、1958年，Jones等将Roux-en-y吻合术用于先天性胆总管囊肿切除术后胆道重建Ø8、1972年，Debas等将Roux-en-y吻合术用于十二指肠损伤的修复Ø9、1987年在我国将肝胆管盆式Roux-en-y吻合术用于医源性胆管损伤的胆道重建Ø10、1988年，将肝胆管盆式Roux-en-y吻合术用于肝门部胆管癌的胆道重建及外伤性肝门部胆管损伤的胆道重建第四页，共二十六页二、胆肠吻合二、胆肠吻合(wěnhé)的适应证及禁忌证的适应证及禁忌证 凡肝外胆道梗阻、狭窄，胆汁不能顺利进入肠道都可行胆肠吻合有以下情况可行胆肠吻合：n胆管损伤性狭窄或闭锁（医源性或外伤性）n胆管炎症引起胆管狭窄或闭锁n肝胆管结石(jiéshí)，取净结石(jiéshí)行大口胆肠吻合n胆管远端肿瘤或胰头、壶腹部肿瘤不能切除行胆肠吻合nWhipple手术，行胃肠、胆肠重建n胆总管囊肿切除术行胆肠吻合n肝门部胆管癌切除行胆肠吻合第五页，共二十六页以上为胆肠吻合的适应证，几乎没有胆肠吻合的禁忌证，但有一下情况(qíngkuàng)为相对禁忌证：Ø年大体弱，不能耐受手术Ø心肺肾功能不佳，不能耐受手术Ø胰头部及壶腹部肿瘤已晚期(wǎnqī)不能切除，为减黄有一定风险，不如放支架减黄Ø胆道梗阻，黄疸严重Ø有严重出血倾向 以上有些情况经过积极准备治疗，达到手术要求还是可以进行手术的。

第六页，共二十六页三、胆肠吻合三、胆肠吻合(wěnhé)的类型的类型Ø1、胆管空肠Roux-en-y吻合Ø2、胆总管十二指肠吻合（胆总管壁内段与十二指肠吻合）Ø3、胆囊空肠吻合Ø4、胆囊胃吻合Ø5、间置空肠行胆肠吻合Ø6、肝内胆管空肠吻合(肝方叶切除显露出肝内胆管与空肠吻合) Ø7、Longmire手术(shǒushù)（切除左或右叶显露出肝内胆管与空肠吻合）Ø8、其他材料修补胆道：如胃、肠浆膜、胆囊、肝圆韧带等第七页，共二十六页 四、手术四、手术(shǒushù)方法方法 （一）、胆肠吻合的方法（一）、胆肠吻合的方法 先分出胆管，后制备y形肠管，再行胆管空肠吻合，其吻合方法有四种方式n常规胆肠吻合：先缝合胆道后壁，用3-0丝线或5-0可吸收线，从胆管外进里出，再从肠管开口里进外出，或上述相反方向缝合，即肠管开口外进里出，胆管开口里进外出，每一缝线分别钳夹，针距2-3mm，边距1-1.5mm缝合完后壁，缝线一一打结，两端留一牵引线，然后再缝合前壁在缝合前壁前先置Y管于左右肝管腔内，并将Y管缝合固定在胆管粘膜上，以防Y管脱出。

在缝合粘膜时针不能过深，仅缝合少许粘膜，Y管长臂经肠管潜行(qiánxíng)一段穿出，并将肠管造口处固定于相应腹膜上，最后经腹壁戳创引出体外第八页，共二十六页Ø胆管前后壁缝线牵引：后壁缝合如上述方法，后壁缝合完毕后，再将胆管前壁也缝数根线，也分别有序钳夹，套在环钳上，置于腹壁切口旁，尔后结扎后排缝合线，以后排两端牵引线作标志，再将胆管前壁缝线（即胆管里的尾线）穿小针，从肠管开口里进外出，暂不打结，予以钳夹，待缝合完毕逐一打结因胆管较细，位置又深，后壁线结扎完，肠管与胆管对合，则胆管前壁很难缝合确切，故采取先缝合胆管线牵引，待后排结扎完成后，再缝合肠管前壁，其优点是缝合较容易，吻合(wěnhé)也确切完成后壁吻合(wěnhé)后，在缝合前壁前应按上述方法置入Y管或T形管作支撑引流第九页，共二十六页Ø胆肠直接吻合：病人比较瘦，胆管位置浅，显露较好，可直接行胆肠吻合先在胆管后壁中央缝合两针（针距2-3mm，也是胆管外进里出，肠管开口里进外出，或相反方向(fāngxiàng)缝合），两线两侧打结作牵引，然后再向两侧继续缝合，缝合到胆管两端时，胆管内置Y管支撑引流，也要缝合固定到胆管粘膜上，从肠管潜行引出。

再继续缝合吻合口前壁第十页，共二十六页Ø胆管Y形肠管“四针缝合法”吻合：适应于高位损伤，切除胆总管、肝总管及左右肝管均被部分切除，远端已回缩，左右肝管相距较大，不能整形成一个开口，可分别于空肠Roux-en-y吻合左右肝管稍加修整鉴于左右肝管直径较小，应根据胆管断端口径大小，分别在肠管对系膜缘作相应切开，行胆肠吻合Ø其吻合方法是：在左右肝管里进外出缝4针（5-0可吸收线），用血管钳分别钳夹牵引，再分别以小针穿上述线的尾线（即胆管内的线），从肠管开口里进外出，暂勿结扎，每根线仍以血管钳分别有序钳夹牵引，尔后逐一结扎，线结在腔外先结扎后面的一根线，再结扎两边的线，最后结扎前面的一根线，在结扎此线前，应放管径适当的引流管于胆道内作支撑引流，经肠管内潜行引出，继而引出腹壁外在吻合口周围应放置(fàngzhì)腹腔引流管第十一页，共二十六页（二）、胆肠吻合（二）、胆肠吻合(wěnhé)口的要点（原则）口的要点（原则）Ø1、吻合口要大Ø2、胆管、空肠血运要好Ø3、吻合口无张力(zhānglì)Ø4、粘膜对粘膜一层吻合•只要达到上述要求，胆肠吻合效果满意第十二页，共二十六页（三）、胆肠吻合（三）、胆肠吻合(wěnhé)的优缺点的优缺点Ø1、优点：胆肠吻合后，吻合口比较宽大，可把胆汁能顺利引流到肠道，在临床应用较普遍，手术方法比较定型，一般医生可掌握。

特别(tèbié)对胆道闭锁、高位胆管肿瘤切除等手术，是一种不可比拟的方法Ø2、缺点：胆肠吻合改变了胆肠的正常解剖生理，碱性的胆汁不能进入十二指肠，可发生十二指肠溃疡，引起溃疡出血、穿孔等并发症因而，有人反对行胆肠吻合术，应尽量修补胆管，能让胆汁仍进入十二指肠，保持正常生理状态第十三页，共二十六页（四）、胆肠吻合（四）、胆肠吻合(wěnhé)的防反流方法的防反流方法Ø去功能肠管应为50cm-60cm，肠管逆蠕动应达不到吻合口以上ØKassi法：1974年，Kassi提出，采用胆肠Roux-en-y后进行空肠(kōngcháng)端侧吻合时，两肠袢吻合口不应成直角，而应成真正的y形Ø曾宪九法：1977年，曾宪九根据Kassi方法，更具体化地提出：应将近侧空肠与上行肠袢行半周吻合肠袢间浆肌层间断并行缝合8-10针，形成锐角，符合y形态，称曾宪九法Ø将y形肠管作套叠式吻合防反流Ø间置空肠：取空肠15cm一段（带系膜），一端与肠管吻合，一端与十二指肠吻合，既可防反流又可使碱性的胆汁进入十二指肠内我们常采用将肠管斜行切口，与近端空肠吻合，然后将近端肠管与上行肠管并行缝合3-4针，也成锐角，反流的机会少第十四页，共二十六页。

（五）、置引流（五）、置引流(yǐnliú)管管n胆肠吻合后，胆道是否(shì fǒu)放引流管有争议：n放y管或T管的好处：应放引流管n引流胆汁，免漏胆汁影响吻合口愈合，膈下感染n支撑作用n观察吻合后的情况，术后经引流管造影n治疗第十五页，共二十六页n放y管或T管的坏处：不放引流管n顺引流管感染n延长住院日n给病人带来不便：丢失胆汁、保护(bǎohù)T管不能脱落、换药n黄疸、胆道出血、有异物感染可能n笔者行胆肠吻合均放引流管，认为比较安全n3、固定引流管：用可吸收线缝合固定在胆管粘膜上防脱出，如从空肠引出者，引出口荷包缝合固定，并引出体外空肠引出口固定在腹膜上，在引流口的皮肤再固定好第十六页，共二十六页（六）、需商讨的几个（六）、需商讨的几个(jǐ ɡè)问题问题n1、胆管是否需切断：n（1）、需切断胆管：n肝胆管结石、肝内胆管狭窄n胆管外伤性狭窄（外伤性及医源性损伤）n十二指肠(shí èrzhǐcháng)液反流n胆总管囊肿第十七页，共二十六页n（2）、不切断胆管：n壶腹部(fù bù)肿瘤不能切除n胆道远端肿瘤不能切除n胰头肿瘤不能切除第十八页，共二十六页n2、肝胆管结石行胆肠吻合要做到：空、松、通n肝内结石清除干净——上要空n胆管(dǎnguǎn)狭窄处整形——中要松n通畅引流（大口吻合）——下要通 但如果肝内结石行肝叶切除，已把结石切除彻底就不需胆肠吻合，可行胆总管T管引流。

第十九页，共二十六页n胆肠端侧吻合，不做端对端吻合n胆管端与Y形肠管吻合，因为口径不同，肠管有环形肌，收缩发生吻合口狭窄应作端侧吻合远端肿瘤不能切除应作侧侧吻合n引流管部位n从胆管引出，在吻合口以上的胆管置引流管，必须胆管有一定长度nY形肠管残端引出n通过(tōngguò)肝脏引出，相当U形管引流n从Y形肠管潜行一段引出：这种引流方法最好，常用的引流方法第二十页，共二十六页Ø5、胆管远端肿瘤梗阻，病变不能切除，应作扩张的胆管与空肠吻合(wěnhé)，这种引流方法引流的效果好，即便肿瘤发展，不会在短时间内阻塞吻合(wěnhé)口，但在一些病人较肥胖，胆管位置较深，吻合(wěnhé)的操作较困难Ø扩大的胆囊与空肠吻合，手术操作较简单，但引流效果不如胆管空肠吻合，如胆囊管汇入胆总管的位置低，很快被肿瘤侵犯，又发生梗阻，同时胆囊管较细，引流不够通畅Ø6、胆管空肠吻合，同时胃空肠吻合：胰头肿瘤不能切除，作胆管空肠吻合的同时，应作胃空肠吻合，否则虽然黄疸解决了，肿瘤发展压迫十二指肠发生梗阻，作预防性胃空肠吻合是必要的第二十一页，共二十六页n7、需注意的问题n寻找胆管：胆管损伤、多次手术使肝门部解剖不清，寻找胆管困难，要根据术前检查的情况，在胆管的解剖位置寻找，必要时用细针穿刺胆管。

n胆管断端缝线牵引：分出胆管断端不可用血管钳钳夹，应用(yìngyòng)小针细线缝合牵引，钳夹使胆管坏死，发生吻合口狭窄n胆管不用电刀：切断胆管或靠近胆管分离不用电刀，免烧灼伤使胆管烧灼坏死，以后瘢痕形成，使吻合口狭窄n分离胆管时应细心，防止门静脉损伤第二十二页，共二十六页五、术后处理五、术后处理(chǔlǐ)n1、预防瘢痕形成可用激素(jī sù)：经过多次手术，胆管瘢痕增生为预防瘢痕形成使吻合口狭窄，可用激素，其方法：术后第一天氢化可的松100mg，静脉给药；第二天50mg；第三天25mg胃肠功能恢复，强的松5mg，口服，每日三次；一周后5mg，每日两次；再一周后5mg，每日一次；再一周后2.5mg，每日一次，3-4天后停用第二十三页，共二十六页n2、拔引流管：要根据病变和吻合的情况拔管n引流作用，吻合口通畅，3-4周可拔管；n支撑作用，3-6月考虑拔管；n肿瘤阻塞要根据情况拔管n3、拔管前行(qián xínɡ)引流管造影，观察吻合口情况及胆管内情况，决定拔管造影方法略第二十四页，共二十六页 谢谢 谢！谢！ 谢 谢！第二十五页，共二十六页。

内容(nèiróng)总结胆肠Roux-en-y吻合有关问题胰头部及壶腹部肿瘤已晚期不能切除(qiēchú)，为减黄有一定风险，不如放支架减黄鉴于左右肝管直径较小，应根据胆管断端口径大小，分别在肠管对系膜缘作相应切开，行胆肠吻合为预防瘢痕形成使吻合口狭窄，可用激素，其方法：术后第一天氢化可的松100mg，静脉给药再一周后2.5mg，每日一次，3-4天后停用引流作用，吻合口通畅，3-4周可拔管造影方法略第二十六页，共二十六页。