血液透析中心静脉导管.pptx

血液净化中心静脉导管建立与维护历 史1960年，华盛顿大学的Belding Scribner 和他的同事用聚四氟乙烯 （Teflon）涂层的塑料管子发展了 一种允许血液进出装置，应用于尿 毒症病人生命支持治疗的重复血液 透析 1961年Shaldon, Chiandussi, 和 Higgs 引进静脉临时透析导管，之 后一直作为紧急透析的主要手段 Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960;6:104-113 Shaldon, S, Chiandussi, L, Higgs, B: Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization. Lancet 1961 2:857 简介v中心静脉v中心静脉导管v血液透析导管临时 透析 导管长期 透析 导管临时临时 透析导导管1适应症2禁忌症3穿刺部位选择4注意事项保留时间5不推荐使用三腔管临时透析导管适应症1急症血液净化治疗患者2治疗持续时间有限的住院患者3长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的患者等临时透析导管禁忌症1穿刺部位感染的患者2不能配合的患者3穿刺血管存在血栓的患者4有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等临时透析导管穿刺部位选择1右颈内静脉2左颈内静脉3股静脉4锁骨下静脉不同穿刺部位并发症 vCentral Venous Catheterization Alan S. Graham, M.D., Caroline Ozment, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,andv Dana A.V. Braner, M.D.N Engl J Med 2007; 356:e21May 24, 2007中心静脉狭窄（ central venous stenosis，CVS） 发生率高达 22%~29% 临时透析导管 置管标准化流程临时透析导管穿刺注意事项1不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管2超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况3穿刺中注意无菌操作及防护5穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教4股静脉穿刺常规备皮临时透析导管留置时间1股静脉导管一般不超过5天2无隧道透析导管不超过3周Montagnac R, Bernard C, Guillaumie J, et al Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:772–775 Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:90–98. 3及早拔除临时透析导管护理要点补充1股静脉置管须严格卧床2换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用 贴膜每周更换2次 ，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 4不要常规使用抗感染药物封管预防CRBSI 长期透析导管1结构2设计3进展长期透析导管结构长期透析导管设计（以颈内静脉为例）颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧下段：位于颈总动脉前外侧后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉口径 男:12.8±0.4mm女:12.3 ±0.4mm左侧无名静脉较右侧无名静脉长约 4cm，所以左侧长期透析导管选用 长度最少40cm。

颈内静脉应用解剖颈内静脉手术解剖图甲状腺 手术中 为充分 暴露手 术视野颈内静脉解剖变异图左右中线设计的目的1提高成功率2规避风险3改善预后不好好设计的后果以负责负责 任的态态度开始设计设计Tips1、完善术前血管彩超等检查Tips2、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、Cuff在锁骨上 方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等Tips3、左侧选择长度大于40cm导管，连带撕脱鞘的扩皮器不 可完全进入血管，边扩皮变活动导丝，遇到阻力不可强入，可 边退扩皮器变进撕脱鞘（需要经验）Tips4、置管结束用20ml注射器反复测试血流：嘱患者做咳 嗽、扭头等动作，观察血流情况Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等 长期透析导管 置管标准化流程长期透析导管置管操作过程导管尖端位置不佳长期透析导管日常维护1严格无菌操作，定期宣教，避免CRBSI2避免血液长时间存留管内3局部保护54避免消毒剂进入管腔每次处理后确定导管夹闭防治长期透析导管功能不良v诊断标准v原因分析v处理方法v预防措施诊断标准v连续三次透析血流不足300ml/minv连续三次透析血流不足200ml/minv通常发生在置管2周以上v需要采取调整体位、动静脉端接头反接、尿激酶溶栓等措施原因分析v导管内血栓形成 25.9%v纤维蛋白鞘形成v位置变化vHb、Hct过高v高脂血症vAPTTvCVPv心力衰竭、慢性咳嗽等98%处理措施v尿激酶应用v调整位置v拔管、换管v自体动静脉内瘘v人造血管预防措施v下机正确封管v定期尿激酶封管v定期抗生素封管长期透析导管感染问题v出口感染v皮下隧道感染v透析导管相关血流感染涤纶套与管体脱离长期透析导管进展1材料进展，3代、4代……2穿刺技术3展望血管通路首选 自体动静脉内瘘谢 谢。