KDIGO CKD指南(中文版)[行业特制].ppt

KDIGO:慢性慢性肾脏病病评估和估和管理管理指南指南江苏省人民医院江苏省人民医院 老年肾科老年肾科裴小华裴小华1沐风书屋eKDIGO CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.2沐风书屋e主要内容主要内容第一章第一章 慢性慢性肾脏病的定病的定义及分期及分期第二章第二章 CKD进展的定展的定义、判定和、判定和预测第三章第三章 CKD进展及并展及并发症的管理症的管理第四章第四章 CKD其他情况其他情况的管理的管理第五章第五章 专科医生和照科医生和照护模式模式3沐风书屋e第一章第一章 慢性肾脏病的定义及分期慢性肾脏病的定义及分期4沐风书屋e1.1 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义）的定义1.1.1: 肾脏结构构或功能异常，持或功能异常，持续超超过3个月个月(未分未分级)CKD诊断断标准（以下情况持准（以下情况持续存在，超存在，超过3个月）个月）肾损伤的的标志志•白蛋白尿白蛋白尿 > 30 mg/24小小时•尿沉渣异常尿沉渣异常 (如血尿如血尿, 红细胞管型等胞管型等) •电解解质异常、其他由于异常、其他由于肾小管病小管病变导致的异常致的异常•肾脏病病史病病史•影像学提示影像学提示结构异常构异常•肾移植病史移植病史GFR下降下降 GFR <60 ml/min/1.73 m25沐风书屋e1.2 CKD分期分期1.2.1: 建议建议CKD分期应根据病因（分期应根据病因（cause）、）、GFR分期分期（（GFR category）及白蛋白尿水平进行分期）及白蛋白尿水平进行分期（（albuminuria category））(CGA)(1B) 1.2.2: 病因：根据系统性病因：根据系统性/全身性疾病，及组织解剖学全身性疾病，及组织解剖学 上的证据上的证据(未分未分级) 6沐风书屋e1.2.3 GFR 分期分期 (未分未分级)7沐风书屋e1.2.4 蛋白尿水平蛋白尿水平(未分级未分级) 8沐风书屋e1.3 CKD预后判断预后判断1.3.1: CKD预后与以下因素明确相关预后与以下因素明确相关 (未分级未分级) 1) CKD的病因的病因 2) GFR分期分期 3) 白蛋白尿水平白蛋白尿水平 4) 其他危险因素及共患病其他危险因素及共患病9沐风书屋e1.3.2-1.3.3 CKD患者患者风险评估表估表10沐风书屋e1.4 CKD 评估评估1.4.1 慢性的判定慢性的判定1.4.1.1: 如果患者如果患者GFR <60 mL/min/1.73 m2 或者存在肾损伤或者存在肾损伤的指标的指标, 应回顾既往病史和相关检查来判断应回顾既往病史和相关检查来判断CKD持续时间持续时间(未分级未分级) •如果（异常）持续如果（异常）持续 ≥3 个月个月, CKD可以明确可以明确•如果（异常）持续如果（异常）持续 <3 个月，或不确定，则不能立即诊断个月，或不确定，则不能立即诊断CKD。

患者可能是患者可能是CKD，也可能是急性肾脏病，包括急，也可能是急性肾脏病，包括急性肾损伤，或二者同时存在需进行相关检查的复查性肾损伤，或二者同时存在需进行相关检查的复查11沐风书屋e1.4.2 病因的判断病因的判断1.4.2.1: 根据根据临床床资料：病史、体格料：病史、体格检查、、实验室室检查、影像学、病理学来、影像学、病理学来判定判定肾脏病的病因病的病因 (未分未分级) 1.4.3 GFR的的评估估1.4.3.1: 初步初步评估估肾功能功能时，推荐使用血清肌，推荐使用血清肌酐和和GFR估算公式估算公式 (1A) 1.4.3.2: 某些特殊情况，建某些特殊情况，建议使用其他指使用其他指标，如血清胱抑素，如血清胱抑素C或或清除率清除率进一步一步明确明确 (2B) 1.4.3.3: 推荐推荐临床工作者床工作者 (1B): • 不仅依赖血清肌酐水平，请不仅依赖血清肌酐水平，请使用基于血清肌使用基于血清肌酐的的GFR估算公式估算公式评估估GFR（（eGFRcreat））• 需清楚需清楚eGFRcreat可能不可能不够准确准确1.4.3.4: 推荐推荐临床床实验室室应 (1B): • 根据国根据国际标准准对血清肌血清肌酐的的测定定进行校正行校正• 除了血清肌除了血清肌酐水平，水平，还应报告报告eGFRcreat• 根据根据 2009 CKD-EPI肌肌酐公式公式报告告eGFR。

如果有公式比如果有公式比2009 CKD-EPI肌肌酐公式更加准确，可以使用公式更加准确，可以使用12沐风书屋e1.4.3.5: 如果如果eGFRcreat在在45-59ml/min/1.73m2, 无无肾损伤指指标，建，建议使用血清使用血清胱抑素胱抑素C来确定是否存在来确定是否存在CKD (2C) • 如果如果eGFRcys也也<60 mL/min/1.73 m2, CKD的的诊断可以明确断可以明确• 如果如果eGFRcys>60 mL/min/1.73 m2, 尚不能确尚不能确诊CKD1.4.3.6: 如果可以如果可以测定血清胱抑素定血清胱抑素C，建，建议医医疗专业人士人士(2C): • 使用基于血清胱抑素使用基于血清胱抑素C的的GFR估算公式估算公式评估估GFR（（eGFRcys），而不），而不仅是是依依赖血清胱抑素血清胱抑素C水平水平• 需清楚需清楚eGFRcys可能不可能不够准确准确1.4.3.7: 推荐推荐临床床实验室室应 (1B): • 根据国根据国际标准准对血清胱抑素血清胱抑素C的的测定定进行校正行校正• 除了血清胱抑素除了血清胱抑素C水平，水平，报告报告eGFRcys• 根据特定公式估算根据特定公式估算eGFRcys• 根据根据 2012 CKD-EPI胱抑素胱抑素C公式公式报告告eGFR。

如果有公式比如果有公式比2012 CKD-EPI胱抑素胱抑素C公式更加准确，可以使用公式更加准确，可以使用1.4.3.8: 如果需要如果需要获得更加准确的得更加准确的GFR值，建，建议根据外源性根据外源性标志物的清除率志物的清除率来估算来估算GFR比如捐肾者，者，肾毒性毒性药物的物的剂量量调整整 (2B) 13沐风书屋e1.4.4 白蛋白尿的白蛋白尿的评估估1.4.4.1: 在蛋白尿的在蛋白尿的检测中，建中，建议采取以下方法采取以下方法 (2B): 1) 尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐比比值(ACR)2) 尿蛋白尿蛋白/肌肌酐比比值 (PCR)3) 自自动化的化的试纸条法条法检测总蛋白蛋白4) 人工法人工法检测总蛋白蛋白1.4.4.2: 建建议临床床实验室室报告告ACR和和PCR，而不，而不仅是是报告尿白蛋白告尿白蛋白浓度和蛋白度和蛋白尿尿浓度随机尿即可度随机尿即可 (1B) 1.4.4.2.1: 不建不建议实验室再使用微量白蛋白尿室再使用微量白蛋白尿这个个词(未分未分级) 1.4.4.3: 临床工作者床工作者应清楚可能影响白蛋白尿清楚可能影响白蛋白尿测定定结果的情况果的情况(未分未分级) : • 如果如果试纸条法蛋白尿阳性，可使用尿蛋白条法蛋白尿阳性，可使用尿蛋白/肌肌酐比比值进一步确一步确认• 使用次日清晨的随机尿使用次日清晨的随机尿检，如，如ACR>30 mg/g (ACR>3mg/mmol) 可明确存在可明确存在白蛋白尿白蛋白尿• 如果要求更加准确的白蛋白尿或如果要求更加准确的白蛋白尿或总蛋白尿，可定蛋白尿，可定时留尿，留尿，测定尿白蛋白的定尿白蛋白的排泄率或尿排泄率或尿总蛋白的排泄率蛋白的排泄率1.4.4.4: 如果可能存在明如果可能存在明显的非白蛋白尿，的非白蛋白尿，应测定特殊的尿蛋白，如定特殊的尿蛋白，如α-1微球微球蛋白，蛋白，单克隆的重克隆的重链或或轻链蛋白，本周氏蛋白等蛋白，本周氏蛋白等(未分未分级) 14沐风书屋e第二章第二章 CKD进展的定义、判定和预测进展的定义、判定和预测15沐风书屋e2.1 CKD 进展的定义及判定进展的定义及判定2.1.1: CKD患者至少每年评估患者至少每年评估1次次GFR和尿白蛋白。

如果存在危险因和尿白蛋白如果存在危险因 素或在重要治疗决定之前，应更加频繁素或在重要治疗决定之前，应更加频繁(未分级未分级) 2.1.2: 应明确应明确GFR较小的波动是常见的，不必认为是进展的信号较小的波动是常见的，不必认为是进展的信号(未未 分级分级) 2.1.3: 定义定义CKD进展进展需基于以下情况需基于以下情况(未分级未分级) : • GFR水平下降到下一个分期水平下降到下一个分期 (≥90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, <15)，或者较基线水平下降超过，或者较基线水平下降超过25% • 快速进展：快速进展：eGFR以每年以每年5 ml/min/1.73 m2的速度下降的速度下降2.1.4: 如果存在如果存在CKD进展情况，应回顾目前管理情况，检查有无可逆的进展情况，应回顾目前管理情况，检查有无可逆的因素，并向专科医生咨询因素，并向专科医生咨询 (未分级未分级) 16沐风书屋e17沐风书屋e2.2 CKD进展的预测因素进展的预测因素 2.2.1: 明确影响明确影响CKD进展及预后的影响因素，包进展及预后的影响因素，包括病因、括病因、GFR水平、白蛋白尿水平、年龄、性别、水平、白蛋白尿水平、年龄、性别、种族、血压的升高、高血糖、血脂异常、吸烟、种族、血压的升高、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管病史、肾毒性药物的暴露及其他肥胖、心血管病史、肾毒性药物的暴露及其他 (未分级未分级) 18沐风书屋e第三章第三章 CKD进展及并展及并发症的管理症的管理19沐风书屋e3.1 延缓延缓CKD进展进展3.1.1: 降降压目目标值及及药物使用物使用应遵循遵循个体化个体化：根据年：根据年龄、并存的心血管疾病、其他共患病、、并存的心血管疾病、其他共患病、CKD进展的展的风险分分层、是否存在、是否存在视网膜病网膜病变（（CKD患者合并糖患者合并糖尿病者），以及尿病者），以及对治治疗方案的耐受方案的耐受/接受程度接受程度 （未（未分分级））3.1.2: 在在给CKD患者患者处方降方降压药物期物期间，，应常常规询问（在使用（在使用药物后）有无体位性物后）有无体位性头昏昏/眩眩晕，，检查有无有无体位性低血体位性低血压 （未分（未分级））20沐风书屋e3.1 延缓延缓CKD进展进展 3.1.3: 为老年老年CKD患者降患者降压时，在，在严格控制血格控制血压的同的同时，，应尽量做到个体化。

此尽量做到个体化此时，需，需结合患者合患者年年龄、共患病及其他、共患病及其他现有治有治疗方案，逐方案，逐渐加加强强治治疗强强度治疗过程中，需密切程中，需密切观察降察降压治治疗可能可能引起的引起的不良反不良反应，包括，包括电解解质紊乱、紊乱、肾功能的急功能的急剧恶化、直立性低血化、直立性低血压和和药物自身副作用物自身副作用 （未分（未分级））21沐风书屋e3.1.4-3.1.5 不同白蛋白尿水平，不同白蛋白尿水平，血血压控制目控制目标22沐风书屋e3.1.6: 对于糖尿病合并于糖尿病合并CKD患者，如患者，如ACR在在30–300 mg/24小小时水平，建水平，建议使用使用ARB或或ACE-I (2D)3.1.7: 对于糖尿病或非糖尿病合并于糖尿病或非糖尿病合并CKD患者，患者，如如ACR>300 mg/24小小时水平，推荐使用水平，推荐使用ARB或或ACE-I (1B)3.1.8: 目前目前还没有充分的没有充分的证据，推荐据，推荐联合使用合使用ACE-I和和ARB延延缓CKD的的进展展 （未分（未分级））3.1.9-3.1.11: 儿童儿童CKD方面，仍建方面，仍建议使用使用ARB或或ACE-I，无，无须参考蛋白尿水平参考蛋白尿水平 (2D)23沐风书屋eCKD和和AKI风险 3.1.12: 推荐推荐应将所有将所有CKD患者患者视为AKI的危的危险人群人群 (1A) 3.1.12.1: 对于于CKD患者，可患者，可详细参考参考 KDIGO AKI 指南，尤其在使用可能指南，尤其在使用可能增加增加AKI风险的措施的措施时(未分级未分级) 蛋白蛋白质的的摄入入3.1.13: 建建议低蛋白低蛋白饮食。

如食如GFR <30 mL/min/ 1.73 m2，建，建议蛋白蛋白摄入量低入量低至至0.8g/kg/day，同，同时进行健康教育，避免行健康教育，避免营养不良养不良3.1.14: 对于于CKD患者，我患者，我们建建议避免高蛋白避免高蛋白饮食食 (>1.3g/kg/day) (2C) 血糖的控制血糖的控制3.1.15: 推荐推荐HbA1c 控制在控制在7.0% (53 mmol/mol) 以下，以延以下，以延缓糖尿病微血管糖尿病微血管病病变的的进展，包括糖尿病展，包括糖尿病肾病病(1A) 3.1.16: 推荐推荐对于于HbA1c已已经小于小于7.0%的患者不要的患者不要进一步一步强强化，以避免低血化，以避免低血糖的糖的风险 (1B) 3.1.17: 如果存在合并症、寿命有限、低血糖如果存在合并症、寿命有限、低血糖风险，建，建议HbA1c的靶目的靶目标值可以高于可以高于7.0% (53 mmol/mol)(2C) 24沐风书屋e盐的的摄入入 3.1.19: 推荐推荐钠的的摄入入<2 g/d（相当于食（相当于食盐5g），除非禁忌），除非禁忌(1C) 高尿酸高尿酸3.1.20: 目前目前还没有充分的没有充分的证据支持使用据支持使用药物降低物降低CKD患者的尿患者的尿酸酸浓度可以延度可以延缓CKD的的进展，不管展，不管这些患者有没有高尿酸血症些患者有没有高尿酸血症的症状的症状(未分级未分级) 生活方式生活方式3.1.21: 推荐推荐CKD患者运患者运动（目（目标：每周：每周5次，每次至少次，每次至少30分分钟）），以取得健康的体重，以取得健康的体重(BMI 20-25, 各国不同各国不同), 戒烟戒烟 (1B) 其他膳食建其他膳食建议3.1.22: 推荐推荐CKD患者患者进行行专业的的饮食指食指导，包括食，包括食盐、磷、、磷、钾和蛋白等和蛋白等 (1B) 25沐风书屋e3.2 肾功能不全的并发症肾功能不全的并发症CKD贫血的定血的定义和判定和判定 3.2.1: 诊断断标准：准：>15岁的儿童和成人的儿童和成人CKD患者，男性患者，男性 Hb <13.0 g/dL (<130 g/L) ，女性，女性<12.0 g/dL (<120 g/L) (未分级未分级) 3.2.2: 儿童：儿童： <11.0 g/dL (<110 g/L) in children 0.5-5 years, <11.5 g/dL (115 g/L) in children 5-12 years, and <12.0 g/dL (120 g/L) in children 12-15 years. (Not Graded) CKD患者患者贫血的血的评估估3.2.3: 使用使用Hb评估估CKD患者患者贫血情况血情况(未分级未分级): • 只要患者只要患者GFR >60 mL/min/1.73 m2（（G1-2期）即期）即应开始开始检测• GFR 30-59 mL/min/1.73 m2（（G3期）至少每年期）至少每年1次次• GFR <30 mL/min/1.73 m2（（G4-5期）至少每年期）至少每年2次次详细情况情况见KDIGO 贫血指南血指南26沐风书屋e3.3 CKD 代谢骨病代谢骨病 3.3.1: 当当GFR <45 mL/min/1.73 m2（（G3b期），推荐检测血清钙、磷、期），推荐检测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸盐活性，至少和碱性磷酸盐活性，至少1次次 (1C) 3.3.2: 建议：对于建议：对于 eGFR <60 mL/min/1.73 m2患者，不必常规进行骨密度患者，不必常规进行骨密度检查，因为信息可能误导或者没有帮助检查，因为信息可能误导或者没有帮助 (2B) CKD-MBD的治疗的治疗 3.3.3:对于对于GFR <60 mL/min/1.73 m2患者患者,建议血磷水平控制在当地实验室建议血磷水平控制在当地实验室正常范围正常范围(2C) 3.3.4: 对于对于GFR <60 mL/min/1.73 m2，还未导入透析的患者，还未导入透析的患者,最佳的最佳的PTH水平还不清楚。

如果水平还不清楚如果iPTH超过正常范围上限，需检测血磷、血钙和维超过正常范围上限，需检测血磷、血钙和维生素生素D，以明确是否存在高磷、低钙和维生素，以明确是否存在高磷、低钙和维生素D缺乏缺乏(2C) 维生素维生素D的补充和双磷酸盐的使用的补充和双磷酸盐的使用3.3.5: 建议：不必常规补充维生素建议：不必常规补充维生素D，除非存在缺乏的证据否则，将抑，除非存在缺乏的证据否则，将抑制未导入透析患者的制未导入透析患者的PTH水平水平(2B) 3.3.6: 建议：对建议：对GFR <30 mL/min/1.73 m2患者，不要处方双磷酸盐患者，不要处方双磷酸盐 (2B) 27沐风书屋e3.4 酸中毒酸中毒 3.4.1:如如CKD患者的碳酸氢根患者的碳酸氢根<22 mmol/L，建，建议口服碳酸氢钠片，以维持碳酸氢根浓度议口服碳酸氢钠片，以维持碳酸氢根浓度>22 (<32) mmol/L, 除非有禁忌症除非有禁忌症(2B) 28沐风书屋e4.1 CKD 和和CVD 4.1.1: 推荐：将所有推荐：将所有CKD患者视为患者视为CVD的危险人群的危险人群(1A) 4.1.2: 如果如果CKD患者存在动脉粥样硬化的危险，推荐使用降脂患者存在动脉粥样硬化的危险，推荐使用降脂治疗，需包括他汀治疗，需包括他汀 (1A) 4.1.3: 对于患有对于患有CKD的缺血性心脏病的患者而言，应与没有的缺血性心脏病的患者而言，应与没有CKD的缺血性心脏病患者接受一样的治疗的缺血性心脏病患者接受一样的治疗 (1A) 4.1.4: 对于对于CKD患者，同时存在动脉粥样风险事件可能时，建患者，同时存在动脉粥样风险事件可能时，建议使用抗血小板药物，除非有增加出血的风险。

此时应权衡议使用抗血小板药物，除非有增加出血的风险此时应权衡出血风险与抗血小板治疗给心血管带来益处出血风险与抗血小板治疗给心血管带来益处2B) 4.1.5: 对于对于CKD合并合并CVD患者，应跟当地具有心血管高危人群患者，应跟当地具有心血管高危人群一样，去调整可控因素，且目标值一样一样，去调整可控因素，且目标值一样 (2A) 4.1.6: 对于对于CKD合并心衰患者，应跟没有合并心衰患者，应跟没有CKD的心衰患者接受的心衰患者接受相同的治疗相同的治疗并且CKD合并心衰患者应该经常评估合并心衰患者应该经常评估eGFR和和血钾浓度，尤其是心功能恶化者血钾浓度，尤其是心功能恶化者 (2A) 29沐风书屋e第四章第四章 CKD的其他情况的其他情况CVD、处方量、患者安全、感染、住、处方量、患者安全、感染、住院、介入检查院、介入检查30沐风书屋e4.2 CKD患者的心血管方面检查患者的心血管方面检查 (BNP/NT-proBNP) 4.2.1: 推荐：对于推荐：对于GFR <60 mL/min/1.73 m2患者，检测患者，检测BNP/NT-proBNP，以备心衰程度及容量负荷的评估，以备心衰程度及容量负荷的评估 (1B) Troponins（肌钙蛋白）（肌钙蛋白） 4.2.2: 推荐：对于推荐：对于GFR <60 mL/min/1.73 m2患者，检测患者，检测troponins 以备以备ACS的诊断的诊断 (1B)非侵入性检查非侵入性检查4.2.3: 如存在胸痛时，应行相关检查明确有无心脏或其他疾如存在胸痛时，应行相关检查明确有无心脏或其他疾病病 (1B) 4.2.4: 建议临床工作者应了解非侵入性心脏检查的局限性，建议临床工作者应了解非侵入性心脏检查的局限性，如运动平板心电图、核素显像、心超如运动平板心电图、核素显像、心超 (2B) 31沐风书屋e4.3 CKD 和外周动脉疾病和外周动脉疾病4.3.1: 推荐推荐CKD患者常规检查外周动脉，并考虑再患者常规检查外周动脉，并考虑再血管化血管化(1A) 4.3.2: 建议建议CKD合并糖尿病患者，常规得到足科医合并糖尿病患者，常规得到足科医师的评估师的评估 (2A) 32沐风书屋e4.4 CKD患者的用药管理和安全患者的用药管理和安全4.4.1: 应根据应根据GFR水平给水平给CKD患者用药。

如果需要精确药量，估算患者用药如果需要精确药量，估算GFR尚缺尚缺乏精度乏精度(unreliable)，应直接测定，应直接测定GFR(1A) 4.4.2: 对于对于GFR < 60 ml/min/1.73 m2 的患者，如果存在急性发病和的患者，如果存在急性发病和/或低血容或低血容量，使用经肾排泄、潜在肾毒性的药物时，如量，使用经肾排泄、潜在肾毒性的药物时，如RAAS阻断剂（包括阻断剂（包括ACEI、、ARB、醛固酮抑制剂、肾素抑制剂）、利尿剂、、醛固酮抑制剂、肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDS、二甲双胍、锂、二甲双胍、锂制剂和地高辛，应间断、临时使用制剂和地高辛，应间断、临时使用 (1C) 4.4.3: 避免给避免给CKD病人使用病人使用OTC药物和草药药物和草药(1C) 4.4.4: GFR ≥45 ml/min/1.73 m2患者可以继续使用二甲双胍患者可以继续使用二甲双胍 GFR 30–44 ml/min/1.73 m2患者使用二甲双胍时需加强观察（慎用）患者使用二甲双胍时需加强观察（慎用） GFR <30 ml/min/1.73 m2患者应停止使用患者应停止使用(1C) 4.4.5: 所有使用潜在肾毒性药物，如锂制剂和钙调磷酸酶抑制剂时，均应常规所有使用潜在肾毒性药物，如锂制剂和钙调磷酸酶抑制剂时，均应常规测定测定GFR，并监测药物浓度，并监测药物浓度 (1A) 4.4.6: CKD患者可以接受其他治疗，如针对肿瘤的治疗。

需要提醒的是，应患者可以接受其他治疗，如针对肿瘤的治疗需要提醒的是，应根据根据GFR水平，调整细胞毒药物的剂量水平，调整细胞毒药物的剂量 (未分级未分级) 33沐风书屋e4.5 影像学检查影像学检查 4.5.1: 对比剂可能引起肾功能的急性损伤的风险和其带来的诊断价对比剂可能引起肾功能的急性损伤的风险和其带来的诊断价值和治疗效果，应仔细权衡值和治疗效果，应仔细权衡 (未分级未分级) 放射性对比剂的推荐放射性对比剂的推荐4.5.2: 对于对于GFR <60 mL/min/1.73 m2 的所有患者，需择期行血管的所有患者，需择期行血管内含碘放射性对比剂者，推荐遵循以下内含碘放射性对比剂者，推荐遵循以下 KDIGO AKI指南：指南：•避免高渗造影剂避免高渗造影剂 (1B)•使用最少的剂量使用最少的剂量 (未分级未分级)•在造影前后停用潜在肾毒性药物在造影前后停用潜在肾毒性药物 (1C)•在造影前、中、后充分水化在造影前、中、后充分水化(1A)•造影造影48–96 小时后，再次测定小时后，再次测定GFR(1C)肠道准备肠道准备 • GFR <60 mL/min/1.73 m2患者或磷酸盐肾病高危人群，不应口患者或磷酸盐肾病高危人群，不应口服磷酸盐，包括肠道准备中含磷成分服磷酸盐，包括肠道准备中含磷成分(1A) 34沐风书屋e4.6 CKD 和感染、和感染、AKI、住院、死亡的、住院、死亡的风险CKD 和感染和感染风险4.6.1: 推荐所有推荐所有CKD患者每年接种流感疫苗，除非有禁忌症患者每年接种流感疫苗，除非有禁忌症(1B) 4.6.2: 推荐所有推荐所有eGFR <30 mL/min/1.73 m2患者及肺炎高危人群患者及肺炎高危人群(肾病病综合征、糖合征、糖尿病、接受免疫抑制尿病、接受免疫抑制剂) 应接种肺炎疫苗，除非有禁忌症接种肺炎疫苗，除非有禁忌症 (1B) 4.6.3: 推荐所有已推荐所有已经接种接种过肺炎疫苗的肺炎疫苗的CKD患者患者5年内年内应再次接种再次接种(1B) 4.6.4: 推荐所有推荐所有CKD进展高危人群及展高危人群及 GFR <30 mL/min/1.73 m2患者接种乙肝疫患者接种乙肝疫苗，并苗，并进行相行相应的血清学的血清学检查确确认接种成功接种成功 (1B) CKD 和和AKI风险4.6.6: 应视所有所有CKD患者患者为AKI高高风险人群人群 (1A) 4.6.7:详细参考参考KDIGO AKI指南指南 (未分级未分级) CKD和住院、死亡的和住院、死亡的风险4.6.8:CKD疾病的管理中疾病的管理中应强强化社区的管理，从而减少住院率化社区的管理，从而减少住院率(未分级未分级) 4.6.9: 为了减少了减少CKD患者的再住院率及死亡率，患者的再住院率及死亡率，应加加强强共患病，尤其是心血管病共患病，尤其是心血管病的管理的管理 (未分级未分级) 35沐风书屋e第五章第五章 专科医生和照护模式专科医生和照护模式36沐风书屋e5.1 专科医生专科医生 5.1.1: 以下情况需咨询专科医生以下情况需咨询专科医生(1B): •急性肾损伤或急性肾损伤或GFR的快速下降的快速下降•GFR <30 mL/min/1.73 m2•持续持续明显明显的白蛋白尿的白蛋白尿(ACR ≥30 mg/g, 24小时蛋白定量小时蛋白定量≥500 mg)•CKD病情进展病情进展(2.1.3部分部分) •尿红细胞管型，红细胞持续尿红细胞管型，红细胞持续>20个个/高倍视野，且无法解释高倍视野，且无法解释•CKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗 (≥4种降压药种降压药) •血钾持续性异常血钾持续性异常•反复发作或多发性肾结石反复发作或多发性肾结石•遗传性肾脏病遗传性肾脏病5.1.2: 每年每年GFR下降下降10-20%以上的以上的CKD进展患者应定期咨询专科医生，进展患者应定期咨询专科医生，为为RRT做准备做准备 (1A) 37沐风书屋e5.2 CKD进展患者的照护进展患者的照护5.2.1: 建议建议CKD进展患者接受多学科的照护进展患者接受多学科的照护 (2B) 5.2.2: 多学科团队应包括膳食指导、健康教育、多学科团队应包括膳食指导、健康教育、RRT、移植、血管通路、伦理、心理和社、移植、血管通路、伦理、心理和社会的会的照照护 (未分级未分级) 38沐风书屋e5.4 综合保守治疗的架构和程序综合保守治疗的架构和程序5.4.1: 不接受不接受RRT的患者可以选择保守疗法，但需接受全面的的患者可以选择保守疗法，但需接受全面的管理管理 (未分级未分级) 5.4.2: 所有所有CKD患者的管理者应能提供全面的计划，包括临终患者的管理者应能提供全面的计划，包括临终关怀关怀 (未分级未分级) 5.4.3: 从周围人和家庭得到临终关怀从周围人和家庭得到临终关怀 (未分级未分级) 5.4.4: 综合保守治疗的管理应包括症状、疼痛、心理、精神和综合保守治疗的管理应包括症状、疼痛、心理、精神和人文方面的照顾。

这些项目不仅针对即将逝世的患者，也人文方面的照顾这些项目不仅针对即将逝世的患者，也针对患者家属针对患者家属(未分级未分级) 39沐风书屋e5.3 RRT的时机的时机5.3.1: GFR 5-10 ml/min/1.73 m2或者存在以下情况中或者存在以下情况中的一种：的一种：•出现肾衰的症状或体征出现肾衰的症状或体征 (浆膜炎浆膜炎, 酸或电解质异常酸或电解质异常)•无法控制的容量负荷、血压无法控制的容量负荷、血压•膳食干预后营养状态仍持续恶化的膳食干预后营养状态仍持续恶化的 •认知障碍认知障碍 (2B) 5.3.2: 如活体供者出现如活体供者出现GFR<20 ml/min/1.73 m2，有，有证据提示证据提示CKD进展，进展，6-12个月内无法逆转个月内无法逆转(未分级未分级) 40沐风书屋e小结小结•CKDCKD定义：肾脏结构或功能异常，持续超过定义：肾脏结构或功能异常，持续超过3 3月月•CKDCKD的的CGACGA分期及危险评估分期及危险评估•CKDCKD的的GFRGFR估算估算•CKDCKD进展的定义：进展的定义：GFRGFR下降一个层次，或超过基线下降一个层次，或超过基线25%25%，或，或5ml/min/5ml/min/年年•CKDCKD的血压、血糖、膳食、运动及并发症等的管理的血压、血糖、膳食、运动及并发症等的管理41沐风书屋e42沐风书屋e。