子宫动静脉畸形张娜ppt培训课件.ppt

CASE REPORT,张娜 贺玉芳,C284484, Female, 29y, presented with recurrent menometrorrhagia for 3months, and bleeding severely 3days ago,,2009年9月药流，2010年5月17日查血HCG1.87,,,栓塞术后,,UAVM 病因及发病机制,子宫动静脉畸形（UAVM）是子宫动脉与静脉间的直接交通,是导致阴道大出血少见却严重的原因之一, 首例UAVMs由Dubreuil和Loubat于1926年报道，形成原因有先天性和后天性两种病因及发病机制,先天性动静脉畸形常由于胚胎期正常的血管停止发育所致，可发生在多个器官，易复发，有多条血管相通，且易累及其他相邻器官，或伴发全身多部位血管畸形病因及发病机制,后天性动静脉畸形主要与创伤(包括流产、刮宫、分娩)、感染、肿瘤,尤其是滋养细胞肿瘤等有关常为单根动静脉相通,并不累及周围组织滋养细胞肿瘤具有亲血管性的生物学特性,极易侵蚀血管壁,化疗使肿瘤细胞坏死、血管壁缺损,导致动脉和静脉形成交通临床表现,UAVM最常见的症状为无痛性阴道出血，其特点是间歇性大出血，鲜红色，量大, 常呈汹涌状。

出血无先兆，突然发生，突然停止，称为 “开关式”，可反复发作, 严重时出现休克甚至危及生命常发生在侵袭操作如人工流产，而且刮宫会加剧出血，这一点值得我们注意诊 断,彩超：彩超发现病变部位充满血流信号，在同一扫描平面上可见并行的不同起源、不同流向的血流，呈“五彩镶嵌”样显示有低阻抗的动脉血流，以及与动脉血流方式一致的、具有收缩期高峰的高流速静脉血流，其局限性为难以精确显示盆腔侵犯范围诊 断,MRI：MRI检查安全、无辐射，具有良好的软组织对比度，由于血管流空效应，MRI平扫显示子宫旁组织、子宫肌层、子宫腔内膜区域局限性或弥漫性的蚯蚓状空腔，与周围结构有明确界限，可与其他疾病鉴别诊 断,动脉造影：可见患侧髂内动脉迂曲增粗，造影剂积聚在病变部位呈血管团，且不经过毛细血管期直接进入静脉期，静脉期提前出现，可见向四面分散的增粗引流静脉，静脉期后病灶部位造影剂滞留先天性和后天性动静脉畸形的动脉造影表现相似，但对于先天性动静脉畸形应注意有无多条供血动脉及其他部位有无血管畸形动脉造影可确定病变大小、供血动脉、引流静脉以及与盆腔正常血管的关系，是子宫旁及子宫动静脉畸形诊断的“金标准”鉴别诊断,①与妊娠相关的疾病：动静脉畸形可与其他引发子宫出血的疾病共存。

因为在正常妊娠中，随着滋养层细胞的生长，胎盘内绒毛小血管处可形成动静脉畸形，因此可在胎盘形成部位的肌层内出现丰富的血流，且呈低阻改变，在不全流产、异位妊娠时，尤其是滋养细胞疾病时这种改变更明显此时应结合患者的临床表现及血HCG的动态改变加以诊断，在排除了其他疾病的情况下才能诊断动静脉畸形鉴别诊断,②子宫肌瘤液化变性、宫颈血肿彩超检查均无血流信号显示，鉴别诊断不困难鉴别诊断,③异位妊娠：有停经史，阴道不规则出血史，尿HCG阳性破裂者有突然下腹部疼痛及休克的症状该患者有阴道不规则出血史，无下腹疼痛，且血HCG正常治 疗,①保守治疗： a、将 Foley球囊放入宫腔内压迫正在出血的位置；b、静脉应用雌激素, 使子宫内膜生长覆盖于表面；c、应用 15-甲基前列腺素 F2a 控制急性出血；d、应用麦角新碱麦角新碱等宫缩剂治疗大多数无症状的盆腔动静脉畸形可采用保守治疗，且无严重出血的危险治 疗,②盆腔动脉造影与选择性子宫动脉栓塞术：盆腔动脉造影能明确是否有动静脉畸形及出血部位，选择性动脉栓塞术可以准确阻断出血部位的血供，及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定、不良反应少等优点，即使在休克、弥散性血管内凝血情况下，也可以在抗休克、纠正凝血功能障碍的同时进行治疗，可作为年轻并要求保留生育功能的子宫动静脉瘘患者的首选治疗方法。

选择性动脉造影的同时进行栓塞治疗，近期效果肯定，但当血管过于迂曲时，栓塞效果可能不理想，由于邻近的动脉分支的再通,有再次出血的危险，大多数动静脉畸形都需要再次栓塞治 疗,③手术治疗：对无生育要求、随访条件差、药物治疗或栓塞失败的病人，子宫切除是有效的治疗方法，但其创伤性大，术后恢复慢对于已明确诊断的UAVMs 伴发阴道出血的患者，不主张诊刮, 否则不但无治疗作用，相反会加重出血对于 UAVMs 引起的反复发作的子宫出血，也可采用子宫切除或髂内动脉结扎的手术方法Uterine arteriovenous malformation: fertility-sparing surgery using unilateral ligation of uterine artery and ovarian ligament,This case illustrates that ligation of pelvic vasculature is an alternative treatment option to hysterectomy for extensive uterine AVM when conservative methods like uterine artery embolization have failed and fertility preservation is desired. The results from this case and our previous studies indicate that uterine O2 saturation and PI may be a useful noninvasive way of assessing uterine perfusion and could be used to evaluate uterine viability intraoperatively, before and after permanent ligation of pelvic vessels. Ligation of the uterine artery and ovarian ligament only minimally compromises uterine oxygenation, and it can be considered as an alternative to hysterectomy in certain gynecological procedures when treating uterine hemorrhage.,,,谢 谢！,。