急诊上消化道出血的治疗课件.pptx

急诊上消化道出血的治疗审批编号：CN-16074有效期至：2020-7-20仅供医疗专业人士参考主要内容l急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类l急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估主要内容l急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类l急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估上消化道出血发病率高，严重影响患者预后销售额,90销售额,1080-90%成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1属于急性NVUGIB*一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2系列系列 1, 再出血再出血率率, 13.9系列系列 1, 死亡率死亡率, 8.6患者比例 (%)1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血急诊上消化道出血呈现年龄和性别特异性并在分布上显示出季节和昼夜差异LenzenH,etal.EurJGastroenterolHepatol2017;29(1):78-83.变量OR95% CIP值年龄1.0121.008-1.017P0.0001性别女性vs男性0.7390.624-0.876P=0.0005季节秋季vs冬季0.8740.703-1.087P=0.2257春季vs冬季0.6850.544-0.863P=0.0013夏季vs冬季0.7100.564-0.894P=0.0036昼夜白天vs深夜0.6480.515-0.815P=0.0002傍晚vs深夜0.7410.584-0.942P=0.0142季节：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜老年男性秋冬季深夜急诊消化道出血发病率增加我国上消化道出血15年来流行病学变化趋势系列1,1997-1998,10系列1,2012-2013,4.5上消化道出血检出率下降P=0.000系列1,1997-1998,15.7系列1,2012-2013,28.2P=0.000高危*消化性溃疡再出血检出率增加*高危：ForrestIa、Ib、IIa、IIb总体病死率无明显下降系列1,1997-1998,1.1系列1,2012-2013,1.7%P=0.212王锦萍等.中华胃肠外科杂志2017;20(4):425-431.我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势上消化道出血的病因诊断：非静脉曲张性占多数HreinssonJ,etal.ScandJGastroenterol2013;48(4):439-47.GIST:胃肠道间质瘤*其他原因包括：先天性血小板减少性紫癜、门脉高压性胃病、肿瘤侵犯引起的胆道出血、活检后的出血、乳头肌切开术后的出血、疱疹性食管炎、胃十二指肠吻合术后出血、Dieulafoy病变、吻合口溃疡等导致上消化道出血的各种原因所占的比例百分比百分比, 十二指十二指肠溃疡肠溃疡, 20.5百分比百分比, 胃胃溃疡溃疡, 14.7百分比百分比, 贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂, 12.2百分比百分比, 食管炎食管炎, 9.6百分比百分比, 其他原因其他原因*, 7.7百分比百分比, 不明原因不明原因, 6.4百分比百分比, 血管血管扩张扩张, 5.1百分比百分比, 胃及十二指胃及十二指肠溃疡肠溃疡, 4.5百分比百分比, 黏膜糜黏膜糜烂烂, 4.5百分比百分比, 吻合口吻合口溃疡溃疡, 3.2百分比百分比, 胃癌胃癌, 2.6百分比百分比, 食管食管溃疡溃疡, 2.6百分比百分比, GIST, 2.6百分比百分比, 食管静脉曲食管静脉曲张张, 3.8各原因所占比例(%)静脉曲张性非静脉曲张性中国数据显示，消化性溃疡出血居UGIB病因首位王锦萍等.中华胃肠外科杂志2017;20(4):425-431.系列1,十二指肠溃疡,31.9系列1,胃溃疡,9.4系列1,吻合口溃疡,2.7系列1,复合性溃疡,8.6系列1,食管胃底静脉曲张,15.1系列1,恶性肿瘤,9.2系列1,Mallory-Weiss综合征,2.3系列1,糜烂性胃炎,3.7系列1,十二指肠球炎,2.1系列1,食管炎,1.8系列1,血管畸形,0.6系列1,门脉高压性胃病,0.3系列1,医源性,2.3系列1,其他少见病变,1系列1,多种病变并存,0.9系列1,不明原因,8患者比例(%)消化性溃疡：52.7%我国最新的流行病学研究，收集1997-1998年与2012-2013年中山大学附属第一医院就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究，旨在观察上消化道出血15年流行病学变化趋势UGIB：上消化道出血危险性上消化道出血的辨识1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LuYetal.BritishJournalofSurgery,2014,101(1):e34-e50.l危险性上消化道出血：上消化道(屈氏韧带以上)在短时间内(24h)大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍1l高危征象1,2：难以纠正的低血压鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物心动过速血红蛋白进行性下降或80g/L根据出血速度及病情轻重，临床上急性上消化道出血分为以下两种：一般性 (80-85%)、危险性(15-20%)1危险性上消化道出血的常见病因中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.严重的消化性严重的消化性溃疡出血溃疡出血食管胃底静脉曲张破裂出血侵蚀大血管的恶性肿瘤出血凝血功能障碍的患者对低血红蛋白耐受差的患者危险性上消化道出血的临床表现中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.大量呕血与黑便呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色失血性周围循环衰竭症状出血量400ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；700ml时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量1000ml时可产生休克氮质血症肠源性氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收；肾前性氮质血症：出血致使循环衰竭，肾血流下降；肾性氮质血症：持久和严重的休克造成急性肾衰竭发热体温多在38.5以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低主要内容l急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类l急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估急诊上消化道出血的诊治流程中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.主要内容l急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类l急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估急诊上消化道出血的紧急评估中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.意识判断气道评估呼吸评估血流动力学状态评估首先判断患者意识状态GCS评分8分表示昏迷，应对呼吸道采取保护措施评估患者气道是否通畅，如存在气道阻塞，应采取必要措施，保持其开放若患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，应及时实施人工通气对疑有上消化道出血患者应及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间国外紧急评估内容与中国大致相似WardropeJ,MackenzieR.EmergMedJ2004;21(2):216-225.紧急评估：ABCDEA：AirwayB：BreathingC：CirculationD：DisabilityE：Exposure上消化道出血的紧急处置中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.一般处理容量复苏输血血管活性药物应用心电监护、建立静脉通路、吸氧、卧床、避免误吸等常用液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品通常主张先输入晶体液输血指征：收缩压30mmHg血红蛋白70g/L，血细胞比容120次/分积极补液血压不能升至正常，可适当选用血管活性药物改善重要脏器的血液灌注限制性液体复苏策略主要内容l急诊上消化道出血的流行病学、病因分析及分类l急诊上消化道出血的处理策略紧急评估与处置二次评估急诊临床治疗三次评估二次评估：全面评估大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估全面评估中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.病史-此次发病时的消化道症状-出血的特点-并发症-既往药物史，如NSAID、阿司匹林、氯吡格雷等-既往消化道疾病及消化道出血史实验室检查全面查体血流动力学状态：-心动过速、丝状脉-低血压或直立性低血压-低氧、意识状态改变腹部查体：-肠鸣音是否活跃-腹部是否有压痛-移动性浊音等直肠指诊：-是否有血便或黑便慢性肝病或门脉高压：-肝大、脾大-水母状脐周静脉突起-外周性水肿-血细胞分析-肝功能-肾功能和电解质-凝血功能-血型-心电图-胸片-腹部超声通过此次评估，对患者可能的疾病诊断、失血量、病情严重程度、有无活动性出血作出判断 判断是否为消化道出血消化道出血的主要临床表现：呕血和黑便呕血黑便消化道出血 (尤其是上消化道出血)通常提示但在某些特定情况下应注意鉴别：1应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别2也需与肺结咳、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别3口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955. 判断是否为消化道出血少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，如以头晕、乏力、昏厥，甚至休克等症状就诊失血量临床症状400mL头昏、心悸、出汗、乏力、口干700mL上述症状显著，并出现昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等1000mL可产生休克失血性周围循环衰竭的临床表现急性周围循环衰竭还需考虑消化道大出血的可能排除以下疾病：中毒性休克过敏性休克心源性休克急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性肝/脾破裂动脉瘤破裂胸腔出血实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955. 确定出血部位消化道出血的临床表现与出血部位的关系上消化道出血因为位置较高，若出血后立即出现呕血，则血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，且排柏油样黑便，出血量极大时排便可呈暗红色而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗；出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955. 评估失血量实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.成人上消化道出血量的评估及相关表现1因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液潴留在胃肠道内未排出，因此难以根据呕血或黑便量准确判断真实出血量2对于上消化道出血量的评估，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现进行评估2 病情严重程度的评估中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32。